Kết quả nghiên cứu bảng 3 5 cho thấy nồng độ glucose máu lúc đói trung bình là 9,66 3,69 mmol/l ở nhóm ĐTĐ týp 2 so với 5,18±0,35 ở nhóm chứng p<0,001 HbA1c ở nhóm bệnh 7,69±1,67 so với 5,50±0,48 ở nhóm chứng p<0,001
Vai trò HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐ hiện đang còn phải tiếp tục nghiên cứu về hiệu quả chẩn đoán so với xét nghiệm glucose máu lúc đói (FPG) và glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (2hPG)
2015 Ketema E B và cs cho thấy ở 5764 người không được chẩn đoán ĐTĐ trước đây dựa vào nồng độ đường máu lúc đói, HbA1c, và nồng độ glucose sau 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose, kết quả cho thấy độ nhậy khi HbA1c > 6,5% chỉ đạt 43,3%, khi so với tiêu chuẩn sau nghiệm pháp dung nạp glucose 2 giờ độ nhạy chỉ đạt 28,1%, trong khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose nhưng có HbA1c <6,5% cũng có độ nhạy tương tự
Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c >6,5% có khả năng kém chính xác hơn so với tiêu chuẩn dựa vào glucose máu lúc đói và nghiệm pháp dung nạp glucose Khi sử dụng tiêu chuẩn HbA1c >6,5% chỉ phát hiện được <50 % bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nếu dựa vào glucose máu lúc đói và <30% nếu dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose Do vậy hiện nay nếu chẩn đoán ĐTĐ tốt nhất là phối hợp cả hai tiêu chí HbA1c và nồng độ glucose máu lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose [157] Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng TCYTTG vẫn không dùng HbA1c trong tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói cũng như rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ, đây chính là sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG và ADA [128]
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 7 nồng độ glucose máu lúc đói và HbA1c cho thấy ở nhóm chứng thừa cân béo phì, và không thừa cân béo phì, sự khác biệt chưa có ý nghĩa p>0,05 Nồng độ insulin máu lúc đói ở người thừa cân béo phì 7,39 (5,53-9,54) cao hơn so với người không thừa cân béo phì 6,20 (4,51-9,23) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05 Điều này chứng tỏ người thừa cân béo phì đã có hiện tượng kháng insulin, kích thích tiểu đảo tụy tăng tiết insulin Kháng insulin có vai trò quan trọng trong nhiều bệnh lý khác nhau và là một trong các tiêu chí đánh giá nguy cơ tim mạch chuyển hóa
4 2 2 Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Kết quả bảng 3 6 cho thấy ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2, triglycerid tăng và HDL-C giảm ở nhóm bệnh so với nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thông kê p<0,01 Cholesterol toàn phần và LDL-c chưa thấy khác biệt có ý nghĩa p>0,05
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Aclan Ozder tại Thổ Nhĩ Kỳ 2014 về rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [158] Nhưng tỷ lệ rối loạn lipid máu thấp hơn nhiều so với kết quả của Nguyễn Thy Khuê với lý do chúng tôi đã trình bầy ở phần trên [148]
Các sản phẩm tận bậc cao của quá trình glycat hoá (AGEs) được cho là có sự liên quan với LDL – C, góp phần quan trọng trong sự tiến triển của các biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Thông qua cơ chế đặc thù AGEs – LDL – C được hình thành nhanh hơn hoặc có thể đi vào huyết tương từ mô ngoài mạch máu và hình thành mảng vữa xơ động mạch
Ronald M Krauss cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan giữa rối loạn lipid máu với sự bất thường của lipoprotein có liên quan với sự thay đổi của VLDL, là yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch, bệnh động mạch vành mạn tính ở hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ Kháng insulin đóng vai trò chủ yếu trong việc xuất hiện rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân này Bất kỳ rối loạn lipid nào ở bệnh nhân ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch
trong bệnh ĐTĐ Tình trạng rối loạn lipid máu được cải thiện nhờ các thuốc điều trị rối loạn lipid máu; thay đổi lối sống, giảm cân, tăng hoạt động thể lực và dùng các thuốc statin, fibrate, axit nicotinic và TZD [159] Gần đây người ta thấy các yếu tố nguy cơ ĐTĐ và bệnh tim mạch bao gồm nhiều yếu tố khác nhau trong đó rối loạn lipid máu là một trong 4 nguy cơ chủ yếu gồm kháng insulin, tăng glucose máu, rối loạn lipid máu và THA Nếu kèm với hút thuốc và ít vận động sẽ làm tăng nguy cơ tim mạch chuyển hóa toàn cầu Rối loạn lipoprotein gồm tăng triglycerid, giảm HDL, tăng LDL nhỏ đặc là những dấu hiệu thường gặp ở người có nguy cơ tim mạch chuyển hóa Tuy nhiên việc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân tim mạch không phải lúc nào cũng đạt mục tiêu Nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa có LDL trong giới hạn bình thường nhưng tăng LDL nhỏ đặc và các chỉ số sinh vữa xơ động mạch (atherogenic lipoprotein khác) Việc đánh giá các chỉ số này có lợi hơn cho việc dự báo mức LDL và non-HDL nên mục tiêu điều trị có nhiều thay đổi [160]
4 2 3 Kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Nồng độ insulin máu lúc đói
Kết quả bảng 3 5 cho thấy nồng độ insulin máu lúc đói ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao hơn so với ở nhóm chứng 9,63±7,14, trung vị 7,56 (5,1- 11,75) so với 7,46±4,01 p<0,001, trung vị 7,03 (4,90-9,43)
Kết quả bảng 3 9 cho thấy nồng độ insulin máu lúc đói ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 TCBP cao hơn so nhóm nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 KTCBP 10,63±8,08 trung vị 8,46(5,39-13,56) so với 7,83±4,56, trung vị 6,98 (4,79- 9,8) p<0,05 Ở nhóm chứng phân nhóm TCBP cũng có nồng độ insulin máu lúc đói cao hơn so với phân nhóm KTCBP 7,39 (5,53-9,54) so với 6,20 (4,51- 9,23), p<0,05 chứng tỏ TCBP có liên quan với kháng insulin và cường tiết insulin là biểu hiện sớm
So sánh nồng độ insulin máu lúc đói với một số tác giả trong nước
Tác giả Năm Insulin máu
Nguyễn Thị Phi Nga [161] 2009 10,78 7,52 (U/ml) Nguyễn Đức Ngọ [162] 2008 7,62 5,32 (U/ml)
Nguyễn Kim Lưu [163] 2011 7,71 5,56 (U/ml) Nguyên văn Hoàn [164] 2018 9,18 ± 8,07 (U/ml)
2021 9,63 ± 7,14 (U/ml)
Kết quả của chúng tôi cũng không khác biệt nhiều
Bảng 3 16 cho thấy tỷ lệ tăng nồng độ insulin máu lúc đói ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở phân nhóm chưa điều trị cao hơn so với nhóm đang điều trị 40,28% so với 37,84% sự khác biệt chưa có ý nghĩa p>0,05 Ở nhóm chưa điều trị có 19,44% giảm insulin lúc đói tỷ lệ này thấp hơn so với nhóm đang điều trị 23,24% dựa trên phân tích kết quả insulin lúc đói tăng khi > tứ phân vị trên, giảm khi <Tứ phân vị dưới Đánh giá tình trạng cường tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 với điểm cắt >12 µU/l thấy ở nhóm mới chẩn đoán chưa điều trị có 26,4% và nhóm đang điều trị là 23,2% Khi so sánh tỷ lệ cường tiết insulin giữa nhóm bệnh và nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,01
2011 Hettihewa LM đã dùng chỉ số insulin lúc đói với điểm cắt >12 µU/l và McAuley <5,8 để chẩn đoán hội chứng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy độ nhạy 37,5% và độ đặc hiệu là 70% [165]
Kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Bảng 3 18 đến 3 23 Kết quả cho thấy việc đánh giá bằng các chỉ số kháng insulin khác nhau với các điểm cắt giới hạn giữa bình thường và kháng insulin theo các tác giả Với HOMA-IR chúng tôi đánh giá theo 2 tiêu chí:
Dựa vào tứ phân vị trên của nhóm chứng là >2,13 và dựa vào điểm cắt >2,6 cho kết quả như sau:
Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm ĐTĐ týp 2 là 69,26%, trong khi cả nhóm mới chẩn đoán chưa điều trị và nhóm đang điều trị có tỷ lệ tương ứng là 72,22% và 68,11%
Kháng insulin và giảm chức năng tế bào hiện nay vẫn được coi là cơ
chế bệnh sinh chủ yếu của ĐTĐ týp 2 Khi có kháng insulin sẽ có hiện tượng tăng tiết insulin ở tiểu đảo tụy thường gặp ở giai đoạn sớm, khi chức năng tế bào bị suy giảm sẽ giảm tiết insulin Kháng insulin cũng có thể gặp ở nhiều tình trạng bệnh lý khác như: THA, béo phì Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng kháng insulin là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ, kháng insulin thường xuất hiện trước khi có ĐTĐ từ 5 – 20 năm
Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá độ nhạy insulin và kháng insulin trong nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các chỉ số HOMA-IR, QUICKI, McAuley, và TyG cho kết quả được trình bày trong các bảng
Theo Yin J (2013) điểm cắt của HOMA-IR là 3,0 cho tất cả trẻ em tuổi thiếu niên, 2,6 cho trẻ tuổi dậy thì và 3,2 trong suốt giai đoạn dậy thì Điểm cắt lý tưởng chẩn đoán hội chứng chuyển hóa là 2,3 cho tất cả thiếu niên, 1,7 cho trẻ trước tuổi dậy thì, 2,6 cho thanh niên đã dậy thì Nếu điểm cắt 3,0 cho độ nhạy cao, độ đặc hiệu trung bình ở thiếu niên béo phì hoặc có HCCH là 43,3% và 61,6% Tác giả cho rằng điểm cắt của chỉ số HOMA-IR có lợi cho việc đánh giá kháng insulin ở thanh thiếu niên trong việc dự phòng và can thiệp các yếu tố nguy cơ [138]
Bảng 3 22 cho thấy trung bình của McAuley index ở nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng ở cả nhóm mới chẩn đoán chưa điều trị và nhóm đang điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Điểm cắt giới hạn < 5,8
cho kết quả nhóm chẩn đoán lần đầu có tỷ lệ kháng insulin là 47,22% nhóm đang điều trị là 42,20% trong khi nhóm chứng cũng có 24,24% kháng insulin
McAuley index được tính toán dựa váo nồng độ insulin lúc đói và chỉ số triglyceride có giá trị tiên lượng tình trạng kháng insulin
Kim T J 2016 cho thấy ở nhóm có HCCH McAuley index là 3,9±2,78 so với người bình thường 7,8±2,43, p<0,01, điểm cắt giới hạn là 5,3 có độ nhậy và độ đặc hiệu cao [166]
Gutch M 2015 lấy điểm cắt giới hạn là <5,8 có tương quan thuận ≤0,63 với nghiệm pháp chuẩn kẹp insulin [39]
Ascaso Juan F 2003 lấy điểm cắt Quicki 0,33 và McAuley index <5,8 để chẩn đoán kháng insulin ở HCCH có độ nhạy 75% độ đặc hiệu 91% [167]
Bảng 3 23 khi so sánh tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh nhân mới chưa điều trị và nhóm đang điều trị bằng chỉ số TyG lấy điểm cắt giới hạn TyG> 4,65 cho thấy nhóm bệnh chưa điều trị có 73,6%, nhóm đang điều trị có 72,4%, nhóm chứng có 25,56% kháng insulin
Rodrigue M và cs 2017 thấy có mối tương quan quan thuận giữa TyG index với phương pháp kẹp insulin và HOMA-IR trong chẩn đoán kháng insulin [168]
TyG index là chỉ số có giá trị tiên lượng kháng insulin và các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa ở trẻ em và người trưởng thành béo phì, ĐTĐ týp 2 Đồng thời thấy mối liên quan với chế độ ăn, chế độ luyện tập thể lực Điểm cắt giới hạn của TyG index thấp nhất là >4,65, cao nhất là >8,66 Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy điểm cắt >4,65 thấy tỉ lệ kháng insulin cao hơn cũng như tính theo McAuley với điểm cắt <5,8
Tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân và nhóm chứng theo các phương pháp và điểm cắt giới hạn khác nhau
điểm cắt giới hạn chẩn đoán lần đầu n=72 (%) điều trị n=185 (%) ĐTĐ n=257 (%) chứng n=133 (%) HOMA-IR (>2,13) 52 (72,22) 126 (68,11) 178 (69,26) 33 (24,81) HOMA-IR (>2,6) 44 (61,10) 102 (55,10) 146 (56,80) 13 (9,77) McAuley (<5,8) 34 (47,22) 78 (42,20) 112 (43,58) 32 (24,24) TyG (≥4,65) 53 (73,60) 134 (72,40) 187 (72,76) 34 (25,56)
Nhìn vào các kết quả trên chúng tôi thấy nếu lấy HOMA-IR (>2,13) và TyG (≥4,65) thì tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gần tương đương nhau, tỷ lệ kháng insulin của nhóm chứng cao hơn khi tính theo TyG (≥4,65) so với các phương pháp còn lại Ở nhóm chứng nếu dùng chỉ số TyG (≥4,65) có tỷ lệ kháng insulin lên đến 25,56% có lẽ cần có nghiên cứu sâu thêm về vấn đề này Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm chứng là 9,77% thấp nhất khi lấy điểm cắt HOMA-IR (>2,6) so với điểm cắt HOMA-IR (>2,13), McAuley và TyG
Brito A D và cs 2020 sau khi phân tích tổng quan các phương pháp khác nhau để chẩn đoán kháng insulin và các yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa đã đưa ra kết luận “Sử dụng TyG index để dự báo kháng insulin và các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa là phương pháp mới, thuận tiện không xâm lấn, sử dụng các chỉ số xét nghiệm thông thường, rẻ tiền và có khả năng đánh giá tốt, vì nó có tương quan thuận với các phương pháp khác TyG index có thể coi là yếu tố quan trọng tiên lượng kháng insulin và có thể dùng để sàng lọc nguy cơ tim mạch ở trẻ em và dự phòng các bệnh tim mạch ở người lớn [40]
4 2 4 Các yếu tố nguy cơ tim mạch không truyền thống và một số chỉ sốnguy cơ tim mạch - chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nguy cơ tim mạch - chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa gồm Glucose máu lúc đói, insulin, các chỉ số kháng insulin, chỉ số lipid máu, các chỉ số sinh vữa xơ động mạch
Atherogenic Index of Plasma (AIP) = log (TG/HDL) Atherogenic Co-efficient (AC) = (TC – HDL) / HDL Castelli Risk Index I (CRI-I) = TC / HDL
Castelli Risk Index II (CRI-II) =LDL / HDL
NonHDL-C = TC – HDL, kết quả được trình bày trong các bảng khi phân tích mối liên quan của nồng độ resistin, visfatin ở phần 3 3 của kết quả nghiên cứu
Rối loạn lipid máu được xác định là yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến các biến chứng tim mạch Mặc dù vậy nhiều nghiên cứu không thấy được mối liên quan giữa bệnh tim mạch với sự rối loạn các chỉ số lipid riêng rẽ tính theo giá trị tuyệt đối Chỉ sô AIP, CRI-I, CRI-II và một số chỉ số khác được tính toán dựa trên tỷ lệ các thành phần cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL, LDL là các chỉ số lipid xét nghiệm thường quy Các chỉ số sinh vữa xơ (artherogenic) được chứng minh là các yếu tố có giá trị bổ sung để đánh giá nguy cơ tim mạch và kết quả của các biện pháp điều trị [134] Theo Fernandez M J 2019 AIP khuyến cáo AIP là một Biomarker có giá trị chẩn đoán sớm các biến cố tim mạch [169]
Mối liên quan giữa thừa cân béo phì ở người trẻ và nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở trẻ em TCBP, các chất được tiết ra từ mô mỡ và vai trò của chúng trong phản ứng viêm, stress oxy hóa được nghiên cứu nhiều Những hiểu biết mới có thể làm thay đổi chiến lược trong dự phòng và điều trị các bệnh tim mạch ngay từ khi còn trẻ Đến nay dường như chưa có đủ các bằng chứng để đưa ra các quy định về các xét nghiệm thường quy để đánh giá các nguy cơ tim mạch không truyền thống Tuy nhiên các chỉ số, các yếu tố nguy cơ có thể quy ước linh hoạt tùy từng mục tiêu [49]
4 3 Vai trò mô mỡ, các adepokin và nồng độ resistin, visfatin ở bệnhnhân ĐTĐ týp 2 nhân ĐTĐ týp 2
Hiện nay các tác giả thấy rằng mô mỡ không chỉ là nơi dự trữ năng lượng mà còn là một cơ quan được coi như một tuyến nội tiết Các adipokine có liên quan nhiều đến kháng insulin và ĐTĐ là adiponectin, leptin, resistin, adipsin, apelin, visfatin v v… và các adipokin liên quan đến quá trình viêm như IL-6, TNFα, IL-1, IL-1Ra, IL-10, hoặc các chemokine như IL-8, Mcp-1 (CCL2)
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ giới hạn trong mục tiêu khảo sát nồng độ resistin, visfatin và mối liên quan với một số yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Ngoài ra còn nhiều adipokin khác, chemokine protein mạch máu và các marker tiền viêm được tiết ra từ mô mỡ như: IL-6, TNF α, IL-1, các cytokine chống viêm như IL-Ira, IL-10, IL-8, Mcp-1(CCL2) Các adipokin liên quan đến đông máu, tăng huyết áp và các marker viêm khác như PAI-I, angiotensinogen, CRP, amyloid huyết thanh (SAA) Hiện đã xác định trên 100 phân tử có hoạt tính được tiết ra từ mô mỡ trắng gồm 50 cytokine, chemokine,