Nam
1.2.3.1. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới
Mặc dù tình trạng SDD trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới đã được cải thiện khá nhiều trong những năm qua, tuy nhiên tỷ lệ SDD vẫn còn ở mức đáng báo động. Theo báo cáo mới đây của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc(UNICEF), WHO và Tổ chức Ngân hàng Thế giới cho thấy, từ năm 2000 đến năm 2019tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm đáng kể từ 32,4% xuống còn
21,3%. Trong đó, tỷ lệ này cao nhất nhất ở châu Đại Dương là 38,4% (trừ Úc và New Zealand), tiếp đến là Đông Phi với 34,5% và thấp nhất ở Bắc Mỹ với 2,6%. Có sự chênh lệch lớn về xu hướng giảm tỷ lệ SDDthể thấp còi giữa các khu vực, tỷ lệ này giảm nhanh ở Nam Á (từ 49,7% năm 2000 xuống 31,7% vào năm 2019) nhưng lại tăng nhẹ ở châu Đại Dương (từ 37,0% năm 2000 lên
38,4% năm 2019) [71].
Cũng theo báo cáo này, năm 2019 trên thế giới có tới 47 triệu trẻ em dưới
5 tuổi bị SDD thể gầy còm chiếm 6,9%, tỷ lệ này cao nhất ở Nam Á (14,3%), đây là khu vực chiếm hơn một sửa số trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thể gầy còm và thấp nhất ở Bắc Mỹ (chiếm 0,4%)(Hình 1.1)[71].
Hình 1.1: Phân bố tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm ở trẻ em dưới 5 tuổi theo khu vực, năm 2019 [71]
Tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi phân bố không đồng đều giữa các khu vực trên thế giới. Châu Phi và châu Á là khu vực có tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi cao hơn cả. Theo thống kê vào năm 2015, châu Phi chiếm một phần ba số trẻ em dưới 5 tuổi thiếu dinh dưỡng trên toàn cầu với khoảng 39% SDD thể thấp còi, 10% SDD thể gầy còm và 25% thể nhẹ cân [41]. Trong một nghiên cứu hệ thống của Abdulahi (2017) tại Ethiopia về TTDD ở trẻ em dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ SDD thể thấp còi, thể nhẹ cân và thể gầy còm lần lượt là 42,0%; 33,0% và 15,0% [39].
Ở khu vực Nam Á, Ấn Độ là một trong những quốc gia phát triển nhanh nhất về giáo dục và công nghệ. Mặc dù có sự tiến bộ về kinh tế, nhưng Ấn Độ lại thất bại trong việc phòng chống SDD. Năm 2017, Ấn Độ có tỷ lệ SDD gần gấp đôi châu Phi với 43% trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD nhẹ cân, 48% SDD thấp còi [52].
1.2.3.2. Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 5 tuổi được đánh giá là đã giảm nhanh và bền vững trong những năm qua, kiến thức thực hành dinh dưỡng của người dân ngày càng được nâng lên, tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ngày càng được cải thiện. Kết quả đó là sự đóng góp của các Chương trình phòng chống SDD, chương trình bổ sung vitamin A, phòng chống thiếu máu do thiếu sắt đã được triển khai trên toàn quốc... Theo số liệu điều tra của Viện Dinh Dưỡng quốc gia từ năm 2008 đến năm 2015, tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 19,9% xuống còn 14,1% và tỷ lệ SDD thể thấp còi giảm từ 32,6% xuống còn 24,6% [37].
Biểu đồ 1.1: Diễn biến tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi [37]
Theo số liệu thống kê của Viện Dinh Dưỡng năm 2017 ở biểu đồ 1.2 cho thấy tỷ lệ SDD thể thấp còi và gầy còm ở trẻ dưới 5 tuổi không đồng đều giữa các vùng sinh thái. Tỷ lệ SDD thể thấp còi và gầy còm còn ở mức cao tại khu
vực Tây Nguyên, trung du và miền núi phía Bắc. Trong khi đó, tỷ lệ này thấp hơn nhiều tại các vùng Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Hồng [37]. Như vậy, tỷ lệ SDD trẻ em ở miền núi luôn cao hơn đồng bằng.
40 (%)
35 33.4 29.5
25 20 15 13.4 10 23.8 10.2 21.1 18.8 15.5 20.8 8.6 18.7 11.6 22.5 5 0 Toàn quốc Đồng bằng
sông Hồng miền núi phíaTrung du và Bắc
Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung
Tây Nguyên Đông Nam Bộ Đồng bằng sông Cửu Long
SDD thể nhẹ cân SDD thể thấp còi
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi theo vùng sinh thái (2017)[37]
Ngoài ra, tại các khu vực nông thôn tỷ lệ SDDcũng cao hơn ở thành thị. Nghiên cứu của Đinh Đạo (2014) trên trẻ em dưới 5 tuổi người dân tộc thiểu số tại Quảng Nam cho thấy, tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 36,5%, thể thấp còi là 62,8% và thể gầy còm là 8,4% [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung tại một số xã đặc biệt khó khăn thuộc tỉnh Sơn La năm 2015, tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm cũng còn ở mức khá cao (lần lượt là 43,0%; 57,8% và 11,5%) [21]. Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thịnh (2013) tại một số xã thuộc tỉnh Vĩnh Phúc thì tỷ lệ SDD của trẻ dưới 5 tuổi thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm thấp hơn đáng kể, lần lượt là 11,2%; 30,2% và 7,1% [30]. Điều này được lý giải bởi sự bất cập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độ dân trí và khoảng cách giàu nghèo giữa khu vực nông thôn, miền núi so với các thành phố lớn và các khu đô thị. Tỷ lệ SDD giảm, nhưng vẫn còn cao tại các vùng
núi, nông thôn trong khi tại các thành phố, khu đô thị có xu hướng tăng tỷ lệ trẻ thừa cân, béo phì.
Đã có một số nghiên cứu khảo sát tình trạng SDD của trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện. Năm 2006, Trần Kim Cúc và cộng sự đã tiến hành khảo sát TTDD của trẻ em điều trị nôi trú tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 – Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận: Ở thời điểm nhập viện có tới 26,5% trẻ SDD nhẹ cân, 50,5% SDD còi cọc và 13,9% SDD gầy còm. Tỷ lệ SDD giữa các khoa có sự khác biệt, cao nhất ở khoa sơ sinh (41%), hồi sức (63%) và tim mạch (67%) [3].
Nghiên cứu của Tô Thị Hảo ở trẻ dưới 5 tuổi tại phòng khám Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2011 cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân là 9,8%, SDD thấp còi là 5,0% và SDD thể gầy còm là 8,1%. SDD chiếm tỷ lệ cao nhất là ở nhóm tuổi 12 - 23 tháng, tỷ lệ SDD giảm dần tỷ lệ nghịch với tuổi của trẻ. SDD độ I chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 3 thể SDD [9]. Nghiên cứu của Vũ Thị Vân Anh (2019) trên 758 trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh cho tỷ lệ cao hơn với SDD thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm lần lượt là 11,0%, 11,1% và
8,4% [1].
1.2.3.3. Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bị viêm phổi
Giữa bệnh nhiễm trùng và SDD có một vòng xoắn bệnh lý: khi trẻ bị SDD thường dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, nhiễm trùng thứ phát làm SDD nặng hơn. Do đó, tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ bị viêm phổi đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước.
Nghiên cứu của Linda Amalia và cộng sự (2018) tại Indonesia ở trẻ em VP phải nằm viện thì tỷ lệ SDD chung là 13,2% [42]. Nghiên cứu của Savitha MR và cộng sự (2020) tại Ấn Độ trên 97 trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng (viêm phổi và tiêu chảy) ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng cấp tính vừa là 21,65%, suy dinh dưỡng cấp tính nặng là 18,55% [67].
Nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường và cộng sự (2012) trên 196 trường hợp viêm phổi cộng đồng nặng tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1, trẻ suy
dinh dưỡng chiếm tỷ lệ 17,3%. Trong đó, 10,2% trẻ suy dinh dưỡng nhẹ, 5,6% trẻ suy dinh dưỡng vừa, 1,5% suy dinh dưỡng nặng [34]. Một nghiên cứu tương tự tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ (2014) cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi mắc viêm phổi cộng đồng là 11,7%. Trong đó, suy dinh dưỡng vừa chiếm 8,2%, suy dinh dưỡng nặng chiếm 1,5% và suy dinh dưỡng rất nặng là 2% [26]. Nghiên cứu của Chung Hữu Nghị (2018) tại Cần Thơ ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi bị viêm phổi cao hơn (chiếm
19,9%) [16]. Có thể thấy rằng, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ viêm phổi còn khá cao.
1.2.4.Hậu quả của suy dinh dưỡng ở trẻ em
Hậu quả của SDD tuỳ theo mức độ nhưng ít nhiều đều có ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tâm thần vận động, suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiều chứng cứ cho thấy SDD có ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ bệnh tật và sự sống còn của trẻ trước mắt và lâu dài. Mối liên quan giữa SDD và bệnh nhiễm trùng đã được ghi nhận ở nhiều nhóm tuổi tại nhiều quốc gia khác nhau và tại các cơ sở lâm sàng.
Một nghiên cứu lớn của Victoria (2015) thực hiện tại 8 khu đô thị của các quốc gia khác nhau cho thấy trẻ sơ sinh SDD thể gầy còm và thấp còi có nguy cơ bị nhiễm trùng sơ sinh cao gấp khoảng 2 lần những nhóm trẻ không SDD [72].
Nghiên cứu của Bechard và cộng sự tại Hoa Kỳ (2016) trên 1622 trẻ được chăm sóc tại PICU ghi nhận tỷ lệ trẻ SDD là 17,9%. Khi so sánh với trẻ có cân nặng bình thường, tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng khi ở lại PICU cao hơn đáng kể ở nhóm trẻ bị SDD (OR = 1,88; 95% CI: 1,18 – 3,01; p = 0,008) [45].
Về sinh lý bệnh, SDD có tác động lên các chức năng miễn dịch và do đó làm tăng tính nhạy cảm với nhiều bệnh nhiễm trùng, trong đó có VP.SDD thiếu protein – năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thống miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, các chức phận diệt khuẩn của NE, bổ
thể và bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA. Ở trẻ SDD, tuyến ức giảm về thể
tích và có biến đổi hình thái. Các mảng Peyer ở ruột non cũng bị teo đét cùng với giảm các nang lympho bào. Các lympho T (trưởng thành ở tuyến ức) có vai trò miễn dịch qua trung gian tế bào và các lympho T (trưởng thành ở tuỷ xương) chịu trách nhiệm về miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các kháng nguyên tấn công cơ thể. Nếu trẻ SDD thì số lượng lympho T luân chuyển giảm sút và quá trình trưởng thành của chúng bị rối loạn.
Ở trẻ SDD, chức năng của các cơ quan trong cơ thể cũng suy giảm. Cơ tim suy yếu, truyền dịch quá tải dễ nguy hiểm cho tim. Sự tưới máu tới thận giảm làm ảnh hưởng đến chức năng thận, giảm độ lọc cầu thận, khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu giảm có thể gây thiểu niệu hoặc vô niệu. Dịch vị dạ dày, các men tiêu hoá của tuỵ ruột đều giảm, teo nhung mao ruột gây kém hấp thu. Thiếu vitamin, kẽm và các axit amin làm tổn thương da, niêm mạc. Hormone tăng trưởng tăng nhưng hoạt tính somatomedin thấp, hormone tuyến giáp giảm làm ảnh hưởng đến phát triển cơ thể. Thiếu protein nặng lượng nặng kéo dài làm ngừng trệ sự phát triển của não nhất là SDD sớm ở trẻ nhỏ.
Mặt khác, VP, tiêu chảy và một số bệnh nhiễm trùng khác lại làm cho tình trạng SDD thêm nặng nề và khó khắc phục. Vì vậy, cần có một chế độ dinh dưỡng đầy đủ và cân đối để giúp trẻ phát triển thể chất bình thường và trí tuệ tốt. Thức ăn có chứa các thành phần dinh dưỡng cần thiết đó là protid, glucid, vitamin, các khoáng chất và nước. Nếu thiếu một trong các chất này có thể gây ra nhiều bệnh tật, thậm chí tử vong.
Một mặt SDD làm sức đề kháng giảm, trẻ dễ cảm nhiễm với các bệnh nhiễm trùng. Mặt khác, các bệnh nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng SDD sẵn có. Hai điều này tạo thành một vòng xoắn luẩn quẩn.Khi trẻ có tình trạng SDD sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn dễ bị mờ đi, ví dụ như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém, thậm chí còn hạ thân nhiệt. Tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng dự trữ ở trẻ này kém,
nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên. Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu, nhiều tác giả đã khẳng định: SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm tăng nặng và nguy cơ tử vong trong VP trẻ em [14], [15],[60].
Một số nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ SDD ở bệnh nhiVP là khá cao và mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng SDD và VP ở trẻ em.Nghiên cứu của Ramachandran và cộng sự (2012) kết luận trẻ bị VP trong nhóm cân nặng theo tuổi dưới –2 SD có nguy cơ tử vong tăng 1,12 lần, p < 0,05, OR = 1,12 (1,03 – 1,21)[64].
Onyango và cộng sự (2012) cũng cho thấy có mối liên quan giữa SDD và
mức độ nặng của VP, nguy cơ cao gấp 8,59 lần với p < 0,05, OR = 8,59 (1,05 –
69,9)[60].
Nghiên cứu của Jackson và cộng sự (2013) cũng cho thấy cân nặng theo tuổi dưới – 2 SD có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp nặng gấp 4,5 lần với p <
0,05, OR = 4,5 (2,1 – 9,5) [53].
Một nghiên cứu gần đây tại Ấn Độ (2020) ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ nặng của suy dinh dưỡng và thời gian nằm viện tối đa ở những trẻ mắc các bệnh viêm phổi và tiêu chảy [67].
Tại Việt Nam, Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2005) tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy ở nhóm trẻ SDD tỷ lệ mắc VPN và rất nặng là 44,8% cao hơn đáng kể tỷ lệ VP là 13%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [31].
Nghiên cứu của Hồ Đỗ Vinh (2014) trên 325 trẻ mắc VP tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ SDD ở trẻ bị VP là 11,7%, cao nhất ở nhóm trẻ từ 2 – 6 tháng. Trẻ càng SDD nặng càng dễ bị viêm phổi nặng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [38].
Quách Ngọc Ngân và cộng sự khi nghiên cứu 196 trẻ viêm phổi cộng đồng từ 2 tháng đến 5 tuổi cũng cho thấy có mối liên quan giữa SDD và mức
độ nặng của VP. Trẻ mắc viêm phổi rất nặng có SDD chiếm 8,7% cao hơn đáng
kể trẻ mắc viêm phổi rất nặng có tình trạng dinh dưỡng bình thường (0,6%) (p=0,001) [15].
Nghiên cứu của Võ Hồng Phượng và cộng sự (2018) cũng ghi nhận trẻ suy dinh dưỡng có tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn đáng kể những trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường (p<0,001) [24].
Nghiên cứu của Võ Minh Tân (2018) về đặc điểm VP của các trẻ có SDD tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cho thấy trẻ có SDD thể phối hợp cótỷ lệ mắc VPN là 36,4%, nguy cơ VP nặng cao gấp 4,57 lần so với trẻ khôngSDD thể phối hợp (11,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01) [26].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyên Hoa tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2019) trên 247 bệnh nhi từ 2 – 60 thángphải nhập viện vì VPghi nhận tỷ lệ SDD khá cao với SDD thể nhẹ cân là 14,6%, thể gầy còm là 18,2%. Tuy nhiên, nghiên cứu không phân tích mối liên quan giữa tình trạng SDD và mức độ nặng của VP [10].
Nghiên cứu của Lưu Thị Thuỳ Dương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy trẻ SDD có tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ VP (79,2% so với 20,8%), nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có SDD cao gấp 4,46 lần so với không SDD với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Trẻ không SDD tỷ lệ viêm phổi nặng tương đương với tỷ lệ VP (46,0% so với 54,0%) [5].
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán xác định VP điều trị tại Trung
tâm Nhi khoa– Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Cha mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ
- Hồ sơ bệnh án của trẻ
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi: từ 2 tháng đến 5 tuổi
- Được chẩn đoán VP, VPN theo tiêu chuẩn WHO 2014 - Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VP, VPN theo WHO (2014) [02]:
Viêm phổi:Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu
sau: + Thở nhanh: Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút + Rút lõm lồng ngực.
+ Có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông
khí khu trú.
Viêm phổi nặng: Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất mộttrong các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
Không thể bú hoặc uống
Nôn tất cả mọi thứ Li bì hoặc khó đánh thức