Bảng 3.18. Phân bố đột biến gen ở bệnh nhi thal theo dân tộc
Đột biến gen Globulin
Kinh Tày Dao Khác
SL % SL % SL % SL % CD41/42 2 10,5 6 54,5 1 33,3 6 40 CD17 2 10,5 1 9,1 0 0 2 13,3 CD26 3 15,8 1 9,1 0 0 2 13,3 CD 71/72 1 5,3 0 0 0 0 1 6,7 IVS 2-654 0 0 0 0 0 0 2 13,3 IVS1-1 2 10,5 0 0 1 33,3 0 0 SEA 9 47,4 3 27,3 1 33,3 2 13,3 Cộng 19 100 11 100 3 100 15 100 * Nhận xét:
- Cả 4 loại đột biến phổ biến là CD41/42, CD17, CD26, CD71/72 đều là các đột biến phổ biến ở các dân tộc.
Bảng 3.19. Phân bố đột biến gen theo kiểu gen ở bệnh nhi β-thalassemia
Kiểu hình Kiểu gen phối hợp đột biến Số bệnh nhi
(N=48) Tỷ lệ % β0β0 Kiểu đồng hợp tử CD41/42-CD41/42 8 24,3 CD17-CD17 5 15,2 IVS 1-1-IVS1-1 3 9,1 Dị hợp tử kép 2 đột biến CD41/42-CD17 4 12,1 CD17-CD71/72 1 3,0 CD41/42-IVS1-1 2 6,1 β+β+ Kiểu đồng hợp tử CD26-CD26 1 3,0 Dị hợp tử kép 2 đột biến IVS 2-654-28 2 6,1 β0β+ Dị hợp tử kép 2 đột biến -28-CD71/72 1 3,0 -90-CD41/42 1 3,0 β0βE Dị hợp tử phối hợp HbE CD17-CD26 4 12,1 CD71/72-CD26 1 3,0 Tổng 33 100
* Nhận xét:
Đã phát hiện 12 kiểu gen phối hợp đột biến ở 33 bệnh nhi β-thal trong nghiên cứu. Kiểu gen β0β0 có 24 bệnh nhi, tỷ lệ 72,8 % trong đó có 16 bệnh nhi đồng hợp tử với 2 kiểu phối hợp đột biến là CD41/42-CD41/42, CD17-CD17, IVS1-1-IVS1-1 và 7 bệnh nhi dị hợp tử kép 2 đột biến với 3 kiểu phối hợp đột biến là CD41/42-CD17, CD17-CD71/72, CD41/42-IVS1-1.
Kiểu gen β+β+ có 1 bệnh nhi đồng hợp tử với 2 kiểu phối hợp đột biến là CD26/CD26 chiếm 3,0% và 6,1% là dị hợp tử kép 2 đột biến với kiểu phối hợp đột biến IVS2-654-28.
Kiểu gen β0β+ có 2 bệnh nhi, tỷ lệ 6% là dị hợp tử kép 2 đột biến, với 2 kiểu phối hợp đột biến, bao gồm -28-CD71/72, -90-CD41/42.
Kiểu gen β0βe có 5 bệnh nhi, tỷ lệ 15,1% là dị hợp tử phối hợp HbE, với 2 kiểu gen, bao gồm CD17-CD26, CD71/72-CD26.
Bảng 3.20. Phân bố alen đột biến ở bệnh nhi β-thalassemia
Alen đột biến Kiểu hình SL Tỷ lệ (%)
CD41/42 (-TCTT) β0 23 34,8 CD17(AA-TAG) β0 19 28,7 CD26(GAG-AAG) β+ 7 10,6 CD 71/72 (+A) β0 3 4,5 IVS 2-654 (C-T) β+ 2 3,0 IVS1-1 (G-T) β0 8 12,1 -28 (A-G) β+ 3 4,5 -90 (C-T) β+ 1 1,8 Tổng 66 100 * Nhận xét:
- Đã phát hiện 66 alen đột biến ở gen HBB của 33 bệnh nhi nghiên cứu, mỗi bệnh nhi đều có kết hợp 2 đột biến. Tỷ lệ phát hiện đột biến là 100% bệnh nhi vào điều trị.
- Đã phát hiện được 8 loại đột biến, trong đó có 4 dạng đột biến phổ biến nhất là CD41/42 (-TCTT), CD17 (AA-TAG), IVS1-1 (G-T), CD26 (GAG-AAG), với tỷ lệ lần lượt là 34,8%; 28,7%;12,1%; 10,6%; 4 dạng đột biến ít phổ biến hơn là -28 (A-G), CD71/72 (+A), IVS 2-654 (C-T),--90 (C-T) với tỷ lệ lần lượt là 4,5%; 4,5%; 3%; 1,8%.
- Bốn đột biến thuộc nhóm β0-thal (CD17, IVS1-1, CD41/42, CD71/72) và 4 đột biến thuộc nhóm β+-thal (CD26, IVS2 -654,-90, -28).
- Hai đột biến hiếm khác ngoài panel sàng lọc là IVS 2-654 và CD-90 được phát hiện bằng phương pháp giải trình tự gen.
Bảng 3.21. Phân bố đột biến gen ở bệnh nhi β-thalassemia theo chức năng gen
Chức năng gen Số lượng Tỷ lệ %
Đột biến phiên mã (Transcriptional mutants) - Yếu tố điều hòa khởi động
(Promotor regulatory elements) 4 6,0
- 28(A-G)
- 90(C-T)
Đột biến tiến trình hoàn thiện RNA(RNA processing)
- Vị trí đầu kết nối (Splice junction) 10 15,2
IVS1-1(G-T)
IVS2-654(C-T)
Đột biến dịch mã RNA (RNA translation)
- Codon vô nghĩa (Nonsense codon) 26 39,4
CD17 (AAG-TAG) CD26 (GAG-AAG) - Dịch khung (Frameshift) 26 39,4 CD41/42 (-TTCT) CD71/72 (+A) Cộng 66 100 * Nhận xét:
Đa số đột biến liên quan đến giai đoạn dịch mã RNA (78,8%), ít hơn ở giai đoạn tiến trình hoàn thiện RNA (15,2%) và giai đoạn phiên mã (6%).
Bảng 3.22. Tỷ lệ các kiểu gen gây bệnh α-thal
Kiểu tổ hợp Kiểu gen SL %
Tổn thương 01 gen - α3.7/αα - αCs/αα ... 0 Tổn thương 02 gen --Sea/αα 15 100 -α3.7/-α3.7 .... 0
Tổn thương 03 gen --Sea/-α3.7
.... 0
Tổng 15 100
* Nhận xét:
Trong số 15 bệnh nhi mắc α-thal thì cả 15 bệnh nhi đều là tổn thương - Sea (100%).
Bảng 3.23. Đặc điểm phân bố alen đột biến trên các bệnh nhi α-thal
Phân loại Alen đột biến Số lượng Tỷ lệ %
α0-thalassemia --SEA 15 100 --THAI 0 --FIL α+-thalassemia -α3.7 0 -α 4.2 -αCs -αQs -αPs Tổng 15 100 * Nhận xét:
Trong các alen gây đột biến ở bệnh nhi α-thal chỉ phát hiện đột biến Sea đây là một đột biến xóa đoạn thường gặp ở khu vực Đông Nam Á.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
* Đặc điểm về giới
Kết quả trình bày ở bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nam/nữ chung của cả 2 thể α- thal và β-thal là 1/1 (50/50%). Theo liên đoàn Thalassemia quốc tế cấu trúc chính xác của chuỗi globin được mã hóa bởi các gen nằm trên DNA của nhiễm sắc thể số 16 (nhóm chứa gen của chuỗi α) và số 11 (nhóm chứa gen của chuỗi β), do đó về mặt lý thuyết sẽ không có sự khác biệt về giới của các bệnh nhi. Kết quả trên cũng tương đồng các nghiên cứu khác của Nguyễn Hoàng Nam tỉ lệ nam/nữ 1,3/1 [22]. Phù hợp với nghiên cứu Mangnomek Khamkhanxay năm 2019 tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1 [19]
* Đặc điểm về tuổi
Thalassemia là bệnh lý di truyền, bệnh nhi có thể biểu hiện bệnh sớm hoặc biểu hiện muộn hơn tùy theo thể bệnh và đều đòi hỏi truyền máu suốt đời vì vậy có thể gặp bệnh nhi ở nhiều nhóm tuổi khác nhau đến điều trị.
Trong nghiên cứu, tuổi phát hiện bệnh nhi thalassemia ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%) sau đó đến lứa tuổi từ 6 - 9 tuổi (27,1%) và từ 9 - 15 tuổi (20,8%). Trong các bệnh nhi nghiên cứu, đã có nhiều bệnh nhi phát hiện ra từ sớm nên đã phải vào viện nhiều lần truyền máu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn (2005) lứa tuổi thường gặp nhất là dưới 5 tuổi (51,31%) [26]. Đỗ Thị Quỳnh Mai khi nghiên cứu 31 bệnh nhi thalassemia tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng (2010) cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhi là 5,8 ± 3,53 [20] Theo Phạm Thị Thuận 2008 cho thấy độ tuổi trung bình của các bệnh nhi là 7,54 ± 4,46. Độ tuổi thường gặp là các bệnh nhi dưới 5 tuổi (38%) và từ 5 - 10 tuổi (35,4%), nhóm từ 10 - 15 tuổi chiếm 22% và chỉ có 4,6 % số bệnh nhi trên 15 tuổi [30]. Theo Bahador A. nghiên cứu trên 143 bệnh nhi thalassemia
thể nặng, độ tuổi trung bình của các bệnh nhi trong nghiên cứu này là 5,8 (giới hạn từ 2 - 12 tuổi) [34].
Kết quả cho thấy tuổi vào viện chưa có thay đổi nhiều trong nhiều năm qua. Điều này có thể giải thích do chưa có một chương trình phòng bệnh có quy mô toàn quốc. Nghiên cứu về dịch tễ học, Hiệp hội Thalassemia quốc tế 2005, cho biết phân bố tuổi người bệnh thalassemia ở quốc gia chưa có chương trình dự phòng, tuổi phổ biến là dưới 10 tuổi, nhất là dưới 5 tuổi, còn ở quốc gia đã có chương trình dự phòng và điều trị đầy đủ cho thalassemia thì tuổi phổ biến từ 20 đến dưới 30 [44].
* Đặc điểm về dân tộc
Trong bảng 3.18 tỉ lệ đôt biến gen CD41/41 chủ yếu là dân tộc Tày chiếm 54,5%, tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Nam (2019) [22], dân tộc Dao chiếm 33,3%. Đối với đột biến gen SEA chủ yếu ở dân tộc kinh chiếm 47,4%, dân tộc Dao chiếm 33,3%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Nguyễn Công Khanh và CS là bệnh -thal phổ biến ở dân tộc ít người (đa số ở thể dị hợp tử) hơn các loại bệnh huyết sắc tố khác [16]. Phù hợp với nghiên cứu Đỗ Thị Quỳnh Mai khi nghiên cứu 31 bệnh nhi Thalassemia tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng tỉ lệ dân tộc kinh chiếm tỉ lệ cao 36%, dân tộc Tày 30% còn lại các dân tộc khác chiếm 34% [20].
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi mắc bệnh thalassemia
* Lí do vào viện
Trong thể α-thal, lí do vào viện chủ yếu là tình trạng sốt chiếm tỷ lệ 73,3% được thể hiện ở bảng 3.3, trong đó các đối tượng vào viện chủ yếu gặp tình trạng nhiễm khuẩn do sức đề kháng yếu, sau đó bệnh nhi đã được phát hiện mắc tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc. Được làm điện di huyết sắc tố và làm gen phát hiện ra α-thal. Khi phân tích kiểu gen thấy tất cả các thể alpha đều là đột biến Sea phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh
nhi. Do vậy, bệnh nhi có các dấu hiệu nhiễm khuẩn, cần hết sức chú ý đến các dấu hiệu của tình trạng thiếu máu để phát hiện ra các thể bệnh thalassemia trên các bệnh nhi.
Ngược lại trong các bệnh nhi được chẩn đoán β-thal, ta nhận thấy lí do vào viện chủ yếu là tình trạng da xanh (45,5%) và tình trạng mệt mỏi chiếm 33,3%. Da xanh, mệt mỏi là triệu chứng toàn thân, nhưng nó lại phụ thuộc vào mức cảm nhận của từng người, có thể đây là một trong những lí do bệnh nhi đến khám và điều trị muộn, phù hợp với phần lớn tuổi phát hiện của bệnh nhi β-thal trong nghiên cứu từ 6 tuổi đến 9 tuổi, tuy nhiên cũng phù hợp với đặc điểm của bệnh β-thal. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Quỳnh Mai 66,7% bệnh nhi vào viện vì lí do da xanh, 25,8% bệnh nhi đến khám vì mệt [20]. Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã làm được cả điện di huyết sắc tố và xét nghiệm gen, nên tỷ lệ phát hiện ra bệnh thalassemia tại bệnh viện cao, tuy nhiên nếu không chú ý đến các triệu chứng của bệnh và chỉ số huyết học thay đổi thì việc bỏ sót chẩn đoán còn nhiều. Khi bệnh nhi có các dấu hiệu mệt mỏi, da xanh cần khám và sàng lọc các dấu hiệu của bệnh máu, cụ thể là thalassemia.
* Đặc điểm về lách to
Lách to không chỉ là hiện tượng sinh hồng cầu ngoài tủy do không truyền đủ máu mà lí do chính do hồng cầu bị vỡ ở lách, hồng cầu của người bệnh mất tính đàn hồi, có hạt bám ở màng và tủa trong nguyên sinh chất. Mặt khác sự biến đổi ở màng hồng cầu làm bộc lộ các trình diện kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu thúc đẩy việc gắn bổ thể và tự kháng thể lên màng hồng cầu. Hai quá trình này làm cho hồng cầu bị giữ lại và thực bào ở lách nhiều hơn. Lách to có vai trò quan trọng để loại trừ các thể bám ở hồng cầu Thalassemia, nhưng lách to còn kèm theo cường lách làm tăng hiện tượng vỡ hồng cầu, thiếu máu nặng hơn, do đó trong điều trị biện pháp cắt lách có kết quả giảm nhu cầu truyền máu. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
bệnh nhi có lách to chiếm 33,3%, trong đó lách to độ IV chiếm 16,7%, chủ yếu bệnh nhi ở thể β-thal, tỉ lệ bệnh nhi cắt lách lớn chiếm 37,5%, với p <0,05 có mối liên quan giữa lách to và bệnh thalassemia. Kết quả trên thấp hơn một số nghiên cứu, theo tác giả Nguyễn Văn Sơn tỷ lệ bệnh nhi có lách to 100% [6], tác giả Nguyễn Thị Quế Hương tỷ lệ bệnh nhi có lách to chiếm 80,7% [14]. Do trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhi α-thal phần lớn bệnh nhi lách không to, nên khi xét tổng số bệnh nhi tỷ lệ không cao bằng các nghiên cứu khác.
Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Hải Toàn và cộng sự khi nghiên cứu 40 bệnh nhi thalassemia cắt lách tại viện Huyết học và truyền máu Trung ương, cho thấy lí do cắt lách chủ yếu do tăng nhu cầu truyền máu (68,2%), bệnh nhi thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ 65%. Sau cắt lách, số lượng máu truyền trung bình giảm đáng kể. Số lượng tiểu cầu tăng cao sau cắt lách làm tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch. Nồng độ protein C, protein S trước và sau cắt lách đều giảm, làm tăng nguy cơ huyết khối ở nhóm bệnh nhi này. Xét ngiệm ROTEM thể hiện rõ tình trạng tăng đông ở bệnh nhi Thalassemia sau cắt lách [27].
* Đặc điểm về gan to
Bình thường khoảng 1/3 lượng sắt dự trữ trong cơ thể được tìm thấy ở gan, khoảng 98% sắt trong gan được tìm thấy ở tế bào gan, hình thành nên 80% khối lượng gan toàn bộ. Tích lũy sắt dự trữ tăng dần có liên quan đến nhiễm độc tế bào dù cơ chế sinh lý đặc hiệu cho tổn thương tế bào gan và xơ gan chưa được hiểu trọn vẹn [17].
Trong thalassemia gan to là biểu hiện của tình trạng nhiễm sắt [17]. Ở bệnh nhi mắc thalassemia luôn có tình trạng quá tải sắt do quá trình tan máu, truyền máu và tình trạng tăng hấp thu sắt. Ngoài ra, tình trạng tăng tạo máu ngoài tủy của các bệnh nhi này cũng khiến tình trạng gan to ra [20].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gan to chiếm 45,8% chứng tỏ tình trạng ứ sắt khá cao. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Công
Khanh, có 48,6% bệnh nhi β-thal thể nặng và 58,7% bệnh nhi HbE/β-thal có biểu hiện gan to [16], tác giả Hashemizadeh tại Iran, tỷ lệ gan to là 46% bệnh nhi thalassemia thể nặng [46].
* Dấu hiệu biến dạng xương
Chủ yếu là do tăng sinh tủy tạo máu làm cho khoang tủy xương rộng, bè xương thô, vỏ xương mỏng và loãng xương. Trên hộp sọ, khoang tủy rộng, bè xương thô, có hình ảnh “bàn chải” rất đặc trưng. Khi bệnh nhi được duy trì truyền máu phù hợp, đảm bảo mức hemoglobin trước truyền máu khoảng 9- 10 g/dl, bệnh nhi sẽ hạn chế được biến dạng xương trên lâm sàng. Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến dạng xương chiếm 56,2% các trường hợp được thể hiện ở bảng 3.6, trong đó phần lớn các trường hợp biến dạng xương đều ở thể β-thal. Biến dạng xương mặt (mũi tẹt, trán dô, hàm vẩu…) tạo nên bộ mặt thalassemia điển hình. Theo Donald Resnick, tất cả các bệnh nhi β-thal thể nặng không được truyền máu đầy đủ đều có biến dạng xương [39]. Theo nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ, tỷ lệ biến dạng xương 37,8% [21]. Tỷ lệ biến dạng xương trên cũng phù hợp với đặc điểm thiếu máu trên các bệnh nhi nghiên cứu, tỷ lệ thiếu máu mức độ trung bình và nặng cao (Hemoglobin <90 g/dl), do đó cần điều trị sớm, kịp thời cho bệnh nhi khi phát hiện thalassemia, để tránh biến chứng trên. Phần lớn các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở khu vực vùng sâu vùng xa có điều kiện kinh tế thấp nên việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm còn nhiều khó khăn. Do đó cần tiến hành tuyên truyền nhiều hơn cho các đối tượng vùng sâu vùng xa về bệnh thalassemia, giúp bệnh nhi phát hiện sớm và điều trị.
* Đặc điểm về nhóm máu
Theo nghiên cứu của Pranoti và cộng sự trên 100 bệnh nhi β-thal tại Ấn Độ. Nhóm máu O Rh+ là nhóm máu hay gặp nhất. Biến chứng của bệnh thường gặp trên nhóm bệnh nhi có nhóm máu B (chiếm 39%). Bệnh β-thal khởi phát sớm thường gặp trên bệnh nhi nhóm máu A Rh+ và B (chiếm 29%).
Bệnh khởi phát muộn thường gặp ở nhóm máu O Rh+ [61]. Kết quả trên cũng tương đồng với nghiên cứu của nhóm chúng tôi, với tỷ lệ nhóm máu B là 37,5%, nhóm máu O 31,2%, trong đó β-thal có nhóm máu O là 25%, tiếp theo là nhóm máu B là 22,9%, nhóm máu A là 18,8% và nhóm máu AB là chiếm 2,1%.