hiểm y tế
Cơ quan BHYT là cơ quanchuyên trách tổ chức và thực hiện chính sách BHYT của quốc gia do Chính phủ thành lập. Cơ quan này có thể trực thuộc trực tiếp Chính phủ, cũng có thể trực thuộc Bộ Y tế, nhưng vai trò chủ yếu vẫn là cung cấp dịch vụ BHYT cho người dân. Cơ quan BHYT có một số nhiệm vụ chủ yêu sau đây:
+ Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chính sách BHYT, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
+ Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT. + Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
+ Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Thanh toán chi phí KCB BHYT trong phạm vi bảo hiểm cho người tham gia BHYT
+ Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định BHYT
Người tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình. Mỗi người tham gia BHYT đều được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. Văn bản này có thể có tên gọi khác nhau như giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc thẻ bảo hiểm, v.v ở các nước khác nhaụ Trong thời kỳđầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT: bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức Nhà nước và một sốđối tượng như người về hưu có hưởng lương hưụ Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tùy theo từng quốc giạ
Cơ sở KCB BHYT là những cơ sở y tế trực tiếp cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Thông thường, cơ quan BHYT sẽ trực tiếp ký kết hợp
đồng với các cơ sở KCB BHYT để cung cấp dịch vụ KCB cho người tham giạ Các cơ
sở KCB BHYT rất đa dạng về quy mô và loại hình như: các trạm y tếở tuyến cơ sở, các phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, bệnh viện các cấp, v.v. Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm phải cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của cơ quan BHYT.
Có hai phương thức thanh toán quyền lợi BHYT chủ yếu cho người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế. Thứ nhất, cơ quan BHYT sẽ chi trả trực tiếp một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở KCB BHYT và người tham gia BHYT sẽ tự chi trả phần còn lại (nếu có). Ở phương thức thanh toán thứ hai, người tham gia BHYT tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, sau đó yêu cầu thanh toán từ cơ
quan BHYT.
2.2. Chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế
2.2.1. Chất lượng dịch vụ
2.2.1.1. Khái niệm về dịch vụ
Các học giả và nhà nghiên cứu trên thế giới đưa ra nhiều quan niệm khác nhau về dịch vụ. Zeithaml & Britner (2000) định nghĩa dịch vụ là các hành vi hoặc cách thức thực hiện một công việc nào đó để tạo ra giá trị gia tăng nhằm thỏa mãn nhu cầu của
khách hàng. Philip Kotler (1984) cho rằng dịch vụ là những hoạt động mà các doanh nghiệp cung cấp nhằm tạo ra lợi ích cho khách hàng, từđó thiết lập và củng cố mối quan hệ hợp tác với khách hàng. Theo Gronroos (1988), dịch vụ là một hoặc một chuỗi hoạt
động diễn ra trong các mối tương tác giữa nhân viên dịch vụ và khách hàng nhằm giải quyết các vấn đề của khách hàng. Mặc dù có nhiều quan niệm khác nhau về dịch vụ, song đa số các học giảđều thống nhất rằng dịch vụ có ba tính chất chung sau đây:
+ Tính vô hình (intangibility): đây là đặc điểm quan trọng nhất để phân biệt sản phẩm vật chất với dịch vụ. Theo Parasuraman và các cộng sự (1985), hầu hết các dịch vụ đều không thể nhìn thấy, không thểđo đếm hay cảm nhận trực quan được. Chính vì lẽ đó, việc thử nghiệm và đánh giá chất lượng dịch vụ là hết sức khó khăn.
+ Tính dị biệt (heterogeneity): chất lượng của một dịch vụ phụ thuộc rất nhiều vào cách thức phục vụ, người phục vụ, thời gian và địa điểm phục vụ, vv... Những dịch vụ mà công ty dựđịnh cung cấp cho khách hàng có thể hoàn toàn khác với dịch vụ mà khách hàng nhận được. Hơn nữa, mỗi một khách hàng có nhu cầu và kỳ vọng khác nhau
đối với dịch vụ, nên cảm nhận của mỗi cá nhân về chất lượng dịch vụ là khác nhaụ Điều này tạo nên tính dị biệt của dịch vụ.
+ Tính không thể tách rời (inseparability): dịch vụ luôn luôn được tạo ra và sử
dụng đồng thời, không thể tách rời quá trình sản xuất và tiêu thụ như đối với các sản phẩm vật chất. Các sản phẩm hàng hóa được sản xuất, nhập kho sau đó mới được phân phối đến người tiêu dùng. Khách hàng chỉ tiêu thụ sản phẩm hàng hóa ở giai đoạn cuối cùng, còn đối với dịch vụ, khách hàng đồng hành trong suốt hoặc một phần của quá trình tạo ra dịch vụ.
Có thể nói, dịch vụ là một quá trình hoạt động bao gồm các nhân tố không hiện hữu, giải quyết các mối quan hệ giữa người cung cấp với khách hàng hoặc tài sản của khách hàng mà không có sự thay đổi quyền sở hữụ Trên góc độ hàng hóa, dịch vụ là hàng hóa vô hình mang lại chuỗi giá trị thỏa mãn nhu cầu nào đó của thị trường, mà mỗi loại dịch vụ mang lại cho khách hàng một giá trị nào đó. Như vậy, giá trịởđây là thỏa mãn nhu cầu mong đợi của khách hàng và những giá trị của hệ thống dịch vụđược gọi là chuỗi giá trị. Philip Kotler (1984) định nghĩa về dịch vụ: Dịch vụ là một hoạt động hay lợi ích cung ứng nhằm để trao đổi, chủ yếu là vô hình và không dẫn đến việc chuyển quyền sở hữụ Việc thực hiện dịch vụ có thể gắn liền hoặc không gắn liền với sản phẩm vật chất.
Như vậy, có nhiều khái niệm về dịch vụ dưới những góc độ khác nhau nhưng tóm lại thì: Dịch vụ là hoạt động không hữu hình và có chủđích của nhà cung cấp nhằm
đáp ứng nhu cầu nào đó của con ngườị Đặc điểm của dịch vụ là không tồn tại ở dạng sản phẩm cụ thể (hữu hình) như hàng hóa nhưng nó phục vụ trực tiếp nhu cầu nhất định của xã hộị Dịch vụ xã hội cơ bản là hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ bản của con người và được xã hội thừa nhận. Dịch vụ BHYT là một loại hình dịch vụđặc biệt. Về bản chất, dịch vụ BHYT bao gồm các hoạt động được thực hiện bởi các cơ sở y tế và cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
2.2.1.2 Khái niệm về chất lượng dịch vụ
Theo Tiêu chuẩn Việt NAM TCVN ISO 9000:2007, chất lượng là mức độ của một tập hợp các đặc tính vốn có của một đối tượng khiến cho đối tượng đó có khả năng thỏa mãn nhu cầu của khách hàng. Crosby (1979) định nghĩa chất lượng là sự phù hợp với yêu cầu, là mức độ làm thỏa mãn nhu cầu và hài lòng khách hàng. Feigenbaum (1983) cho rằng chất lượng là tổng hợp những tính chất, đặc điểm của một sản phẩm hàng hóa hay dịch vụ làm thỏa mãn nhu cầu của khách hàng. Như vậy, chất lượng phụ
thuộc vào nhu cầu hay sự mong đợi của khách hàng với dịch vụđó và giá cả mà họ sẵn sàng chi trả và có khả năng chi trả cho mức độ chất lượng đó. Chất lượng của một số
sản phẩm hàng hóa, dịch vụđặc biệt được chính phủ quy định rất chặt chẽđểđảm bảo sự an toàn về sức khỏe cho người dân, đặc biệt là dịch vụ về y tế và chăm sóc sức khỏẹ Về chất lượng dịch vụ, các nhà nghiên cứu cũng đưa ra nhiều khái niệm khác nhaụ Nightingale (1979) cho rằng chất lượng của một dịch vụ là ý niệm của khách hàng về các giá trị mà dịch vụđó đem lạị Ý niệm này phát triển theo thời gian và là cơ sởđể
khách hàng đánh giá các đặc tính của dịch vụ. Feigenbaum (1983) định nghĩa chất lượng dịch vụ là đánh giá của khách hàng dựa trên trải nghiệm thực tế về dịch vụ, được đo lường bởi những yêu cầu hay mong đợi của khách hàng. Parasuraman và các cộng sự
(1985) đã đưa ra một khái niệm tổng quát về chất lượng dịch vụ, đó là sự khác nhau giữa mong đợi và nhận thức của khách hàng về dịch vụ. Ở Việt Nam, Văn Mạnh và Lan Hương (2013) cũng đưa ra định nghĩa chất lượng dịch vụ là kết quả của quá trình đánh giá dịch vụ của khách hàng dựa trên sự so sánh giữa giá trị nhận được và kỳ vọng của khách hàng.
Như vậy, chất lượng và chất lượng dịch vụ là những khái niệm phức tạp, đa diện và rất khó đưa ra định nghĩa cụ thể. Đểđánh giá chất lượng dịch vụ, vừa phải xem xét hệ thống dịch vụ của nhà cung cấp (bên cung) vừa phải xem xét cảm nhận, kỳ vọng và tâm lý của người sử dụng dịch vụ (bên cầu).
Ngày nay, chất lượng dịch vụ ngày càng được xác định là vai trò then chốt trong việc so sánh giữa các tổ chức và để tạo được những lợi thế cạnh tranh. Do đó, việc nâng
cao chất lượng dịch vụ nhằm đáp ứng được yêu cầu ngày càng cao và phong phú của người sử dụng là vấn đề không dễ và ngày càng được các nhà quản lý quan tâm hơn.