lượng nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
1.1.4.1. Troponin và hs-Troponin (high-sensitive cardiac Troponin)
Troponin là một protein có cấu trúc hình cầu được tìm thấy ở cơ xương và cơ tim với 3 tiểu đơn vị có chức năng khác nhau là Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và Troponin C (TnC). Troponin làm trung gian cho sự tương tác giữa actin và myosin điều hòa sự co giãn cơ. Trong tim, Troponin giúp cơ tim hoạt động co bóp. Việc định lượng TnT hoặc TnI đặc hiệu tim trong huyết tương có thể giúp xác định tổn thương cơ tim ở bệnh nhân.
Bình thường Troponin đặc hiệu tim (TnT và TnI) trong máu rất thấp, khi cơ tim bị hoại tử, sau một vài giờ, Troponin đặc hiệu tim được phóng
thích vào trong máu và có thể duy trì cho đến hai tuần. Do tính đặc hiệu với cơ tim và duy trì cao trong nhiều ngày nên xét nghiệm Troponin T và I được sử dụng rộng rãi, có vai trò quan trọng trong phát hiện tổn thương cơ tim. Trong đồng thuận chẩn đoán NMCT lần thứ III, Troponin được xem là tăng khi nồng độ cao hơn 99% bách phân vị so với quần thể tham chiếu với hệ số phân tán CV (Coefficient of variation) < 10% ở bách phân vị thứ 99 [22].
Hình 1.7. Biến đổi động học của các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp
*Nguồn: Vílchez J (2015) [28]
Hiện nay xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao (high-sensitivity cardiac troponin, viết tắt là hs-cTn) được sử dụng rất phổ biến trong đánh giá những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý thiếu máu cục bộ tim cấp tại các khoa cấp cứu. Xét nghiệm hsTnT nhạy cảm hơn xét nghiệm TnT thông thường, ngưỡng phát hiện là 0,003 ng/ml, điểm cắt chẩn đoán tại bách phân vị 99 là 0,014 ng/ml với sai số CV < 10%, đã trở thành xét nghiệm căn bản trong chẩn đoán NMCT cấp
[1]. Khi bị NMCT, mức độ hsTnT huyết tương có thể tăng cao trong vòng 3 hoặc 4 giờ sau tổn thương và có thể tăng dai dẳng từ 10 đến 14 ngày.
Nhờ có độ đặc hiệu, độ nhạy cao và sự gia tăng nồng độ kéo dài Troponin trở thành dấu ấn tốt để chẩn đoán và tiên lượng NMCT cấp. Tuy nhiên, Troponin và hs-Troponin vẫn còn tồn tại một số hạn chế sau:
- Các Troponin thường tăng muộn 4-8 giờ sau NMCT nên việc chẩn đoán sớm gặp khó khăn. Mặc dù có sự ra đời của hs-Troponin giúp chẩn đoán sớm hơn nhưng giá trị của hs-Troponin thay đổi lại theo giới tính và có kết quả dương tính giả cao.
- Troponin tim cũng tăng gặp ở nhiều bệnh lý: viêm màng ngoài tim, suy tim ứ huyết, nhồi máu phổi, các rối loạn nhịp thất, suy thận…
-Trong quá trình phát triển nhau thai, Troponin cùng xuất hiện với những sợi cơ tim và những sợi cơ xương. Do vậy, sự gia tăng nồng độ Troponin trong
huyết thanh cũng gặp trong bệnh lý về cơ như viêm đa cơ, thoái hóa cơ và suy thận mạn.
- Chẩn đoán NMCT dựa trên Troponin hoặc hs-Troponin cần phối hợp thêm các đặc điểm lâm sàng, biến đổi điện tim, bằng chứng về hình ảnh học và cần phải lặp lại việc định lượng Troponin nhiều lần, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn sớm [29].
1.1.4.2. Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP)
Peptide lợi niệu type-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo [30]. Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormon của tim. BNP được tiết chủ yếu từ cơ thất, một lượng nhỏ ở cơ nhĩ, não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận.
Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134. Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormone với 108 acid amin là proBNP1-108. Sau đó, proBNP1-108 được chia tách bởi các enzyme thủy phân protein gồm furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT- proBNP1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-32) có hoạt tính sinh học. Khi vào máu BNP nhanh chóng tách thành hoặc BNP3-32,
Hình 1.8. Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptide thải natri
*Nguồn: Kim Y (2019) [31]
Vai trò sinh lý chính của BNP là để bảo vệ hệ thống tim mạch và các hệ thống khác chống lại hiện tượng quá tải tuần hoàn. BNP giúp điều hoà huyết áp bởi hệ thống cân bằng ngược của Renin-Angiotensin, nghĩa là khi hệ thống Renin tăng lên làm tăng huyết áp, giảm cung lượng tim, giảm lượng nước tiểu và co mạch thì sự hiện diện của BNP giúp điều chỉnh huyết áp bằng cách tăng thải natri và nước qua cơ chế tăng lọc qua cầu thận. BNP có thể điều hòa phản ứng miễn dịch và quá trình viêm ảnh hưởng đến tổn thương cơ tim. BNP cũng làm cạn kiệt tế bào bạch cầu đơn nhân, tế bảo lympho B và tế bào NK trong máu ngoại vi. Bên cạnh đó, BNP điều chỉnh quá trình hóa học của bạch cầu đơn nhân và sản xuất các phân tử gây viêm của đại thực bào [32].
Nghiên cứu tác giả Ranjith N và CS năm 2006, tăng nồng độ NT- proBNP khi nhập viện là một yếu tố quan trọng phân tầng nguy cơ đối tượng hội chứng vành cấp khi nhập viện. Nồng độ NT-proBNP tăng cao có vai trò quan trọng tiên lượng trong cả STEMI và NSTEMI. Trên các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nồng độ troponin T thấp, nồng độ NT-proBNP tăng cao làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi 6 tháng. Do đó, tác giả đã đưa đưa ra khuyến nghị, NT-proBNP nên được đưa
vào đánh giá rủi ro của các bệnh nhân hội chứng vành cấp để cung cấp hướng dẫn cho các chiến lược điều trị tiếp theo [33].
Tác giả Schellings D. A và cs năm 2016, nghiên cứu vai trò tiên lượng tử vong của NT-proBNP trên đối tượng NSTEMI so sánh với thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI và GRACE. Tổng cộng có 1324 bệnh nhân tham gia nghiên cứu và 50 bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi. Trên phân tích hồi quy logistic, NT-proBNP và thang điểm GRACE đều có giá trị độc lập trong tiên lượng tỷ lệ tử vong sau 30 ngày. Giá trị dự đoán của NT-proBNP không khác biệt đáng kể so với điểm nguy cơ GRACE (AUC lần lượt 0,85 và 0,87, p = 0,67) nhưng cao hơn so với thang điểm TIMI (AUC= 0,60; p < 0,001). Kết hợp thang điểm GRACE và NT-proBNP không cải thiện khả năng tiên lượng: AUC = 0,86, p = 0,57 [34].
1.1.5. Phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
Ngày nay, với sự phát triển của các phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân NMCT cấp, phân tầng nguy cơ đã trở thành trung tâm của việc đánh giá ban đầu nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao và cần một chiến lược điều trị tích cực.
Trước những năm 1990, nghiên cứu GUSTO-IIb khảo sát ở 12.142 bệnh nhân HCVC [35]. Tần suất tử vong ở 3 nhóm, lần lượt theo thứ tự từ NMCT cấp ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và ĐTNKỔĐ tại các thời điểm theo dõi như sau:
- Tử vong trong 30 ngày: 6,1%, 5,6% và 2,4%. - Tử vong trong 6 tháng: 8,0%, 8,8% và 5,0%. - Tử vong trong 1 năm: 9,6%, 11,1% và 7,0%.
Ngược lại, trong một nghiên cứu khảo sát trên 10.000 bệnh nhân HCVC ở 103 bệnh viện của 25 quốc gia Châu Âu, tỷ lệ tử vong bệnh viện ở nhóm NMCT cấp ST chênh lên cao hơn NMCT không ST chênh lên tương ứng 14% và 12%, tử vong trong 30 ngày là 11% và 7,4%. Nhóm ĐTN có tỷ lệ
tử vong trong 30 ngày thấp nhất (1,7%). Từ đó, các nghiên cứu lớn đã xây dựng các thang điểm để tiên lượng nguy cơ tử vong trên những bệnh nhân HCVC nhằm xây dựng những chiến lược điều trị tốt nhất.
Trên cơ sở những kết quả và phân tích các thử nghiệm và trung tâm lớn, có nhiều thang điểm nguy cơ đã được xây dựng nhằm đánh giá tiên lượng ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân NMCT [36],[37],[38].
Trong phạm vi nghiên cứu chúng tôi tập trung trên 2 thang điểm TIMI và GRACE được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trong các mẫu dân số khác nhau.
1.1.5.1. Thang điểm TIMI
Ban đầu, chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7 yếu tố đánh giá dành cho NMCT không ST chênh lên; được xây dựng từ dân số thử nghiệm lâm sàng TIMI 11B [39]. Mô hình được thiết lập từ một dân số mẫu tương đối nhỏ với 1.957 bệnh nhân, tỷ lệ biến cố là 16,7% trong 14 ngày. Dựa trên phân tích đa biến, Antman và cộng sự đã xây dựng thang điểm dự đoán cho tử vong, NMCT hoặc thiếu máu cơ tim tái phát nặng cần tái tưới máu khẩn cấp trong 14 ngày.
Mô hình thang điểm TIMI đối với NMCT cấp ST chênh lên căn cứ vào các yếu tố nguy cơ: Tuổi trên 65; có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành; tiền sử hẹp động mạch vành, thay đổi ST và triệu chứng đau ngực trước nhập viện [38]. Đây là một mô hình đơn giản, dự báo nguy cơ dựa trên sự hiện diện kết hợp của các đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ. Mô hình này được dùng tốt khi chỉ tính biến cố tử vong đơn thuần (giá trị AUC từ 0,72 đến 0,78). Trong nghiên cứu đoàn hệ kiểm chứng khả năng phân tầng của TIMI và biến cố kết hợp là tử vong và NMCT tái phát khả năng tiên lượng của thang điểm TIMI giảm đáng kể (p = 0,065). Thang điểm nguy cơ TIMI cho đối tượng HCVC/ NMCT không ST chênh lên còn được kiểm chứng trong thử nghiệm lâm sàng TIMI 11B và ESSENCE [40].
Sau đó, dựa trên thử nghiệm In-TIMI II tiến hành ở 15.000 bệnh nhân, Morrow D. và cộng sự đưa ra chỉ số TIMI để tiên lượng tử vong 30 ngày và 1 năm cho những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, vẫn cho thấy khả năng dự báo ổn định cho đến lúc xuất viện (AUC = 0,78). Về sau, mô hình này được áp dụng trên dân số không chọn lọc bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có dùng thuốc tiêu sợi huyết trong nghiên cứu NRMI-3 cho thấy giá trị tiên lượng tử vong cao (AUC = 0,79) [41].
Bảng 1.1. Thang điểm TIMI đối với NMCT cấp ST chênh lên
Yếu tố Điểm Tuổi • 64–74 2 • ≥ 75 3 HA tâm thu< 100mgHg 3 Nhịp tim> 1001/p 2 Độ Killip II-IV 2
ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái 1
Tiền căn ĐTĐ, THA, Đau thắt ngực 1
Cân nặng < 67kg 1
Thời gian trước khi được điều trị > 4 giờ 1
Tổng điểm 0-14
*Nguồn: Morrow D (2000) [38]
Thang điểm này đã được đánh giá trong thử nghiệm TIMI-9. Chỉ số TIMI có giá trị tiên lượng ngắn hạn và cả dài hạn: càng nhiều chỉ số nguy cơ TIMI thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm càng tăng sau NMCT cấp [38].
1.1.5.2. Thang điểm nguy cơ GRACE
Thang điểm GRACE đã được xây dựng dựa trên các nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên bệnh nhân HCVC được can thiệp động mạch vành. Nghiên cứu được tiến hành trên 14 quốc gia từ Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu, Úc và New Zealand, kết quả nghiên cứu đã cho một cái nhìn toàn diện về đặc
điểm bệnh nhân HCVC, bên cạnh đó, nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu để xây dựng một mô hình tiên lượng tử vong hoặc kết hợp tử vong và NMCT tái phát trong thời gian nằm viện, sau 06 tháng theo dõi [42],[43].
Nghiên cứu phát triển mô hình tiên lượng GRACE dự báo tử vong trong bệnh viện cho thấy giá trị tiên lượng tốt cho toàn bộ bệnh nhân HCVC (AUC = 0,83), trên các phân nhóm NMCT cấp ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên (AUC lần lượt là 0,83 và 0,82). Ngoài ra, thang điểm GRACE được kiểm chứng trên dữ liệu nghiên cứu GUSTO-IIb với AUC = 0,79 [43]. Khả năng phân biệt nguy cơ tử vong hoặc kết hợp tử vong và nhồi máu cơ tim tái phát của thang điểm GRACE đã được kiểm chúng cho cả 6 tháng theo dõi và thậm chí kéo dài tới 4 năm [44].
Có 8 yếu tố chính được sử dụng trong thang điểm nguy cơ GRACE tại thời điểm nhập viện: Lớn tuổi, phân độ Killip, huyết áp tâm thu, biến đổi đoạn ST, ngưng tim lúc nằm viện, tăng creatinin huyết thanh, tăng men tim và nhịp tim, và bổ sung thêm 1 yếu tố can thiệp vành khi bệnh nhân xuất viện
[45]. Các yếu tố này có khả năng tiên lượng độc lập về tử vong bệnh nhân 30 ngày và sau 6 tháng ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên hoặc ĐTNKỔĐ.
Bảng 1.2. Các yếu tố thang điểm nguy cơ GRACE
Yếu tố OR
Lớn tuổi 1,7/ 10 năm
Phân độ Killip 2,0/ mỗi độ
Huyết áp tâm thu 1,4/ giảm 20 mmHg
Biến đổi đoạn ST 2,4
Ngưng tim lúc nằm viện 4,3
Tăng creatinin huyết thanh 1,2/ tăng 1mg/dL
Tăng men tim 1,6
Tăng nhịp tim 1,3/ 30 nhịp
Dựa trên các bằng chứng của các nghiên cứu đa trung tâm, có kiểm chứng, từ năm 2007 thang điểm GRACE đã được Hiệp hội Tim mạch Châu Âu khuyến cáo sử dụng trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCVC (bằng chứng 1 mức B) [46].
Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất có thể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace
1.2. Tổng quan FABP và H-FABP