2.2.5.1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
* Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu 2017.
NMCT cấp được chẩn đoán khi có tăng và/hoặc giảm giá trị chất Troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.
- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
- Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng.
- Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành. Riêng với các trường hợp can thiệp mạch vành qua da, thì giá trị
Troponin > 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên hoặc có sự tăng giá trị của cTn > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Nếu mổ bắc cầu mạch vành thì giá trị của Troponin tăng > 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên.
*Hình ảnh điện tâm đồ biến đổi đoạn ST
Điển hình:
- Khi đoạn ST chênh lên it nhất 2 chuyển đạo liên tiếp
- Đoạn ST chênh lên ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi, ≥ 2,0 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm ở nữ trong chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥ 1 mm ở các chuyển đạo khác.
Không điển hình:
- Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện hoặc áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa khi không xác định được thời gian NMCT cấp ST chênh
+ Đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở các chuyển đạo có phức bộ QRS dương + Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1-V3
+ Đoạn ST chênh lên ≥ 5 mm ở các chuyển đạo có phức hợp QRS âm. + Đoạn ST chênh xuống đơn lẻ ≥ 0,5 mm ở V1-V3 và đoạn ST chênh lên ≥ 0,5 mm ở V7-V9 trong NMCT thành sau. ST chênh xuống ≥ 1 mm ở ít nhất 8 chuyển đạo bề mặt, kèm theo ST chênh lên ở aVR và/ hoặc V1 gợi ý tổn thương thân chung ĐMV trái hoặc thiếu máu nặng 3 thân ĐMV.
- Sóng Q bệnh lý
Sóng Q bệnh lý có biên độ ≥ 25% biên độ sóng R, dài 40 ms đi kèm với sóng T âm. Nếu ở chuyển đạo trước tim, sóng Q ở V4 > 0,4 mV và ở V6 > 0,2 mV với điều kiện không có block nhánh trái.
2.2.5.2. Tiêu chuẩn lâm sàng
* Đau thắt ngực: Đau thắt ngực ở bệnh nhân NMCT cấp dựa trên 3 đặc
điểm chính: đau thắt ngực vùng sau xương ức, kéo dài ≥ 30 phút, không giảm khi nằm nghỉ hoặc ngậm nitroglycerin. Các bệnh nhân NMCT cấp được chia thành 3 nhóm: đau thắt ngực điển hình khi có cả 3 tiêu chuẩn trên, đau thắt ngực không điển hình khi thiếu 1 trong 3 tiêu chuẩn trên và không đau ngực.
*Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
Theo tiêu chuẩn tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt Nam 2018 [70]
Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp
Phân loại HATT và/hoặc HATTr
(mmHg) (mmHg)
THA độ I 140- 159 và/hoặc 90- 99
THA độ II 160- 179 và/hoặc 100- 109
THA độ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
*Đánh giá béo phì
Đánh giá dựa vào BMI theo tiêu chuẩn WHO dành cho người Châu Á.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành Châu Á
Phân loại BMI (kg/m2)
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5- 22,9
Béo phì (≥ 23) Có nguy cơ 23- 24,9
Béo độ 1 25- 29,9
Béo độ 2 ≥ 30
*Nguồn: WHO/ IASO/ IOTF (2000) [71]
*Phân độ suy tim
Bảng 2.3. Phân độ suy tim cấp theo Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
I Không có triệu chứng của suy tim trái
II Ran ẩm <1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có T3 ngựa phi
III Phù phổi cấp
IV Sốc tim
* Nguồn: Killip T (1967)[72]
Bảng 2.4. Phân độ suy tim mạn tính theo NYHA
NYHA Ý nghĩa
I Không có giới hạn về hoạt động thể chất
II Giới hạn nhẹ về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện bởi mức gắng sức trung bình (như leo cầu thang)
III Giới hạn nhiều về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện với mức gắng sức nhẹ (như mặc quần áo)
IV Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi
* Chẩn đoán sốc tim
Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu mô thỏa đáng do rối loạn chức năng tim. Đặc điểm huyết động trong sốc tim bao gồm [74]:
a. Tụt huyết áp dai dẳng (huyết áp trung bình < 65 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt trên 30 mmHg so với nền trên 30 phút) b. Suy giảm nặng chức năng tim: chỉ số cung lượng tim (CI) dưới 1,8
L/min/m2 da không có hỗ trợ hoặc dưới 2,0 - 2,2 L/min/m2 da nếu có hỗ trợ.
c. Áp lực đổ đầy tâm thất bình thường hoặc tăng.
2.2.5.3. Tiêu chuẩn xét nghiệm cận lâm sàng
*Tiêu chuẩn dấu ấn sinh học trong chẩn đoán NMCT
Chẩn đoán NMCT về mặt sinh học theo từng dấu ấn khi thỏa mãn điều kiện sau:
- Nồng độ CK-MB: > 24 U/I - Nồng độ hs-TnT: > 0,014 ng/ml.
-Nồng độ H-FABP: chọn điểm cắt dựa trên đường cong ROC trong chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trên cơ sở kết quả nghiên cứu chúng tôi có được.
Các trường hợp nghi ngờ trong chẩn đoán, đều được xét nghiệm khẳng định lại bằng các dấu ấn chẩn đoán như CKMB, hs-TnT sau 3 giờ nhập viện.
* Tiêu chuẩn rối loạn lipid máu
Bảng 2.5. Phân loại rối loạn các thành phần lipid máu
Billan lipid Giá trị Giá trị Phân loại
máu (mg/dL) (mmol/L)
< 200 < 5,2 Bình thường
Cholesterol 200- 240 5,2- 6,2 Giới hạn cao
≥ 240 ≥ 6,2 Cao
150- 159 1,7- 2,3 Cao giới hạn
Triglycerid 200- 499 2,3- 5,7 Cao
≥ 500 ≥ 5,7 Rất cao
2.2.5.4. Tiêu chuẩn về siêu âm tim
* Phân độ phân suất tống máu EF trên siêu âm tim: Theo Hiệp hội tim mạch Canada về chẩn đoán, quản lý và điều trị suy tim
Bảng 2.6. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu tâm thu
Phân loại EF
Bảo tồn ≥ 50%
Giới hạn 41- 49%
Giảm ≤ 40%
*Nguồn: Van Diepen S (2017) [74]
*Đánh giá rối loạn vận động thành tim [76]
- Bình thường: Tăng hơn 30% độ dày cuối tâm thu
- Giảm động: Giảm độ dày cuối tâm thu từ 10% đến 30% - Vô động: Không hoặc giảm độ dày cuối tâm thu < 10%
- Vận động nghịch thường: Mỏng thành nghịch lý và chuyển động ra ngoài trong quá trình tâm thu
2.2.5.5. Tiêu chuẩn về đánh giá tổn thương động mạch vành
*Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành
Mức độ hẹp của động mạch vành phân độ như sau [77]: - Độ 0: Không hẹp.
- Độ 1: Thành mạch không đều nhưng không hẹp khẩu kính - Độ 2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính < 50% - Độ 3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50-75% - Độ 4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75-95%
- Độ 5: Hẹp rất khít khi gần như toàn bộ khẩu kính từ 95-100% kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp
- Độ 6: Tắc hoàn toàn (có hoặc không có tuần hoàn bàng hệ) * Phân loại tổn thương ĐMV theo Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ ACC/AHA [77]
Dựa vào các đặc tính của tổn thương như độ dài, độ gập góc, xoắn vặn, vôi hóa, huyết khối, tắc hoàn toàn hay không, chia làm các týp sau:
Týp A: Hẹp ngắn (<10 mm), đồng tâm, dễ đi qua, đoạn không gập góc,
lòng mạch trơn láng, có ít hoặc không bị can-xi hóa, không tắc hoàn toàn, không phải lỗ, không liên quan với nhánh bên lớn, không có huyết khối.
Týp B1: Hẹp hình ống (tổn thương từ 10 - 20 mm), lệch tâm, xoắn vặn
vừa đoạn gần, đoạn gập góc trung bình (45º - 90º), bờ tổn thương không trơn láng, có canxi hóa mức độ trung bình tới nặng, tổn thương tại lỗ, tổn thương chỗ chia nhánh có huyết khối, tắc hoàn toàn <3 tháng.
Týp B2: Có 2 hoặc nhiều hơn đặc điểm tổn thương týp B1
Týp C: Hẹp lan toả (>2 cm), xoắn vặn nặng đoạn gần, gập góc nhiều
(>90º), không thể bảo vệ nhánh bên lớn, các tổn thương ở đoạn ghép tĩnh mạch, tắc hoàn toàn >3 tháng
*Đánh giá độ nặng tổn thương ĐMV theo chỉ số Gensini [78]:
Độ nặng tổn thương = ∑ (Số điểm tổn thương x hệ số tương ứng)
Bảng 2.7. Vị trí động mạch và hệ số tương ứng
Vị trí động mạch Hệ số tương ứng
Động mạch vành trái – thân chung 5
Đoạn gần 2,5
ĐM liên thất trước Đoạn giữa 1,5
Vùng mỏm 1 Nhánh chéo 1 1 Nhánh chéo 2 0,5 Đoạn gần 2,5 Động mạch mũ Đoạn xa 1 Nhánh bờ 1 Nhánh sau dưới 1 Nhánh sau bên 0,5 Động mạch vành phải 1 * Nguồn: Gensini G. G (1983)[78]
2.2.5.6. Thang điểm TIMI, GRACE áp dụng cho NMCT cấp có ST chênh lên và phân tầng nguy cơ, các biến cố tim mạch
* Thang điểm TIMI theo phụ lục 1 [38]
* Thang điểm GRACE theo phụ lục 2 [43]
* Các biến cố tim mạch theo dõi trong nghiên cứu - Tử vong:
+ Tử vong nội viện: ghi nhận những trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện, những trường hợp bệnh nặng tiên lượng tử vong xin về cũng được xem như là tử vong nội viện.
+ Tử vong trong quá trình theo dõi (30 ngày): ghi nhận tất cả những trường hợp tử vong nguyên nhân do tim mạch hay không do tim mạch.
Tử vong do mọi nguyên nhân: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong bất kể nguyên nhân là gì.
Tử vong do tim mạch: chúng tôi sẽ ghi nhận lại những nguyên nhân gây ra tử vong cho người bệnh dựa trên chẩn đoán lúc tử vong (giấy ra viện) hoặc hồ sơ bệnh án. Được coi là tử vong do tim mạch khi bệnh nhân tử vong do NMCT, rối loạn nhịp thất (nhanh thất hay rung thất), suy tim nặng, đột quỵ.
- Rối loạn chức năng thất trái, suy tim
Sau NMCT cấp, rối loạn chức năng tâm thu thất trái có thể biểu hiện bằng triệu chứng suy tim sung huyết, triệu chứng giảm cung lượng tim hoặc có thể hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim với EF < 40%.
- Sốc tim: Tiêu chuẩn và định nghĩa theo mục 2.2.5.2.
- Rối loạn nhịp:
+ Rối loạn nhịp trên thất: rung nhĩ…
+ Rối loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, rung thất…
- Biến chứng cơ học: Thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van hai lá cấp
- Viêm màng ngoài tim: xuất hiện sớm trong vài ngày trong thời gian nằm viện hoặc xuất hiện muộn sau khi xuất viện.
Các biến chứng liên quan tới thủ thuật, rối loạn đông máu cũng đều được ghi nhận trong thời gian nằm viện.
Các biến cố tim mạch xảy ra sau xuất viện chỉ được tính khi bệnh nhân có tái nhập viện, có hồ sơ bệnh án ghi chép cụ thể, đầy đủ các biến cố và cách xử trí các biến cố này.