M. Human papillomavirus vaccine and cervical cancer screening acceptability among adults in Quebec, Canada.
61MAI ĐĂNG HIẾU, NGUYỄN VŨ QUỐC HUY TẠP CHÍ PHỤ SẢN 13(4), 58-63,
Tập 13, số 04 Tháng 03-2016
Tạp chí PHỤ SẢN
60
Loại 4c bao gồm các trường hợp: nhóm vơi hóa dải mảnh mới, khối đơn độc mới xuất hiện, có bờ khơng đều, ranh giới không rõ.
- BIRADS 5: dành cho các trường hợp có hình ảnh điển hình ác tính, > 95% là ác tính.
Khối có đậm độ cản quang cao, hình dạng khơng đều, bờ tua gai; các vơi hóa dải mảnh phân bố theo các đường thẳng, phân bố theo phân thùy; khối khơng đều có vơi hóa nhỏ đa hình.
- BIRADS 6: dùng cho các trường hợp đã biết kết quả mô bệnh học.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: Đánh giá tính chất của khối u lành tính hay ác tính, ghi nhận kết quả.
Mơ bệnh học: Đánh giá tính chất của khối u lành tính hay ác tính và phân loại theo WHO.
Đánh giá giá trị kết quả siêu âm, nhũ ảnh và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong chẩn đoán u vú khi so sánh với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học, độ phù hợp giữa siêu âm, chụp nhũ ảnh và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong chẩn đốn u vú.
3. Kết quả
Có tổng cộng 59 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 19 trường hợp u lành tính và 40 trường hợp u ác tính.
3.1. Đặc điểm siêu âm và nhũ ảnh trong chẩn đoán u vú đoán u vú
3.1.1. Đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán u vú
3.1.2. Đặc điểm nhũ ảnh trong chẩn đoán u vú
3.2. Giá trị của siêu âm, nhũ ảnh và tế bào học trong chẩn đoán u vú trong chẩn đốn u vú
Đặc điểm Ung thư (n=40) Lành tính (n=19) Tổng cộng
Hình dạng đa diện khơng đều 26 (96,3%) 1 27 Đường bờ khơng đều, giới hạn ít rõ 25 (96,2%) 1 27 Bờ hình gai hay gập góc 8 (100%) 0 8
Độ hồi âm giảm 34 (72,0%) 14 48
Cấu trúc hồi âm không đồng nhất 34 (97,1%) 1 35
Vơi hố trong u 20 (95,2%) 1 21
Hiệu ứng giảm âm sau u 33 (97,1%) 0 33 Trục lớn u là trục dọc (vuống góc da) 25 (92,6%) 2 27 Có dấu hiệu xâm lấn mơ vú xung quanh 32 (100%) 0 32
Vơi hóa trong u 21 (95,2%) 1 22
Bảng 1. Tỷ lệ theo đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán u vú
Đặc điểm Ung thư (n=40) Lành tính (n=19) Tổng cộng
Tổn thương dạng hình sao 7 (100%) 0 7 Tổn thương hình sao kèm VVH 2 (100%) 0 2 Khối mờ có bờ khơng đều 17 (80,9%) 4 21 Khối mờ có bờ hình gai 15 (100%) 0 15 Mô vú xung quanh thâm nhiễm, co kéo 24 (100%) 0 24
Vơi hóa trong u 23 (71,9%) 9 32
Bảng 2. Đặc điểm nhũ ảnh trong chẩn đốn u vú
Ung thư Khơng ung thư Tổng
Ung thư 39 9 38
Không ung thư 1 10 11
Tổng 40 19 59
Bảng 3. Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với MBH
MBHSiêu âm Siêu âm
Ung thư Không ung thư Tổng
Ung thư 39 10 49
Không ung thư 1 9 10
Tổng 40 19 59
Bảng 4. Đối chiếu chẩn đoán nhũ ảnh với MBH
MBHNhũ ảnh Nhũ ảnh
Ung thư Không ung thư Tổng
Ung thư 30 0 30
Không ung thư 10 19 29
Tổng 40 19 59
Bảng 5. Đối chiếu chẩn đốn TBH với MBH
MBHTBH TBH
Ung thư Khơng ung thư Tổng
Ung thư 39 7 46
Không ung thư 1 12 13
Tổng 40 19 59
Bảng 6. Đối chiếu kết quả kết hợp 2 phương pháp chẩn đoán với MBH
MBHSÂ + XQ SÂ + XQ
Ung thư Không ung thư Tổng
Ung thư 40 4 44
Không ung thư 0 15 15
Tổng 40 19 59
Bảng 7. Đối chiếu kết quả kết hợp 3 phương pháp chẩn đoán với MBH
MBHSÂ + nhũ ảnh + TBH SÂ + nhũ ảnh + TBH
Độ nhạy = 100%. Độ đặc hiệu = 78,9%. Giá trị dự báo dương tính = 90,9%. Giá trị dự báo âm tính = 100%. Độ chính xác = 93,2%. Độ phù hợp = 83,6%.
4. Bàn luận
4.1. Đặc điểm siêu âm trong chẩn đoán u vú
Khối có hình đa diện khơng đều là một trong những đặc điểm hay gặp, trong UTV trong nghiên cứu của chúng tơi có 96,3%. Theo Đặng Cơng Thuận dấu hiệu này gặp trong 66,7% trường hợp nghi ngờ ác tính [4]. Theo Costantini M. và cs, hình dạng đa diện khơng đều, 90% là ác tính và 10% là lành tính [8]. Theo Chao T.C. và cs thì những tổn thương có hình dạng đa diện, khơng đều cần được nghi ngờ ác tính [7]. Theo Đỗ Dỗn Thuận dấu hiệu hình đa diện, khơng đều là dấu hiệu thường gặp của UTV có độ nhạy 73,9% độ đặc hiệu là 87,4% [5].
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 25/26 trường hợp bờ không đều là UTV, chiếm tỷ lệ 96,2% và chỉ có 1 trường hợp là lành tính. Bờ hình gai có 8 trường hợp, chỉ gặp ở nhóm ung thư chiếm tỷ lệ 100%. Tuy nhiên, qua thực tế chúng tôi thấy rằng khảo sát bờ đối với u có kích thước nhỏ < 1 cm là tương đối khó. Theo Đặng Cơng Thuận bờ khơng đều hình tua gai đa số ở các trường hợp nghi ngờ ác tính với 95,6% [4]. Theo Đỗ Dỗn Thuận bờ khơng đều hay tua gai khả năng nghi UTV với độ nhạy 72,4%, độ đặc hiệu 96,8% giá trị dự báo dương tính 97,6% [5]. Theo Võ Hồ Quỳnh Như trong ung thư vú có bờ khơng đều 90,5%, bờ hình gai hay gập góc 100%.
Bờ khối u là một trong những tiêu chuẩn khá quan trọng để phân biệt u lành và ác tính. Bờ đều, trơn láng và giới hạn rõ chỉ ra một khối u lành tính, ngược lại bờ khơng đều, mờ, gập góc hoặc hình gai gợi ý cao bản chất ác tính của tổn thương. Tuy nhiên, một số trường hợp ác tính như u tuyến ác tính dạng nhầy hoặc tuỷ lại có bờ đều, giới hạn rõ. Theo Costantini M. và cs, 14/16 tổn thương có bờ hình gai là ác tính và chỉ có 2/16 là lành tính [8].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, 48 trường hợp giảm hồi âm thì 72% là ác tính và 28 là lành tính. Các nghiên cứu trước đây cho rằng độ hồi âm giảm không đồng nhất như là một dấu hiệu của UTV. Tuy nhiên, đa số các khối u là giảm âm so với mô sợi tuyến lân cận. Do đó, điều quan trọng là phải so sánh độ hồi âm của khối u với mô mỡ tuyến vú hơn là với mô sợi tuyến lân cận [8]. Theo Đặng Cơng Thuận giảm hồi âm có 56,5% trường hợp nghi ngờ ác tính [4]. Costantini M. và cs thấy rằng 77/79 trường hợp nằm trong nhóm ác tính, (97,5%) là có cấu trúc hồi âm kém
[8]. Theo Đỗ Dỗn Thuận và cs thì dấu hiệu mật độ hồi âm trong khối khơng đều nằm trong nhóm 6 dấu hiệu tổn thương hay gặp và có giá trị trong chẩn đốn UTV. 97,48% dấu hiệu này gặp trong UTV [5].
Trục lớn của u là trục dọc hiện diện trong 27 trường hợp với 25 trường hợp là ác tính chiếm 92,6%. Qua đó, ta thấy trục dọc cũng là một trong những tiêu chuẩn có ý nghĩa chẩn đốn ung thư. Theo Đặng Cơng Thuận chỉ có 65,2% u ác tính có dấu hiệu này và Võ Hồ Quỳnh Như dấu hiệu này chiếm 95% [2]. Theo Costantini M. và cs, trong 94 trường hợp có trục dọc thì có đến 67 trường hợp là ác tính (71,3%) [7]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, 15 trường hợp u ác tính lại có trục ngang, điều này cũng phù hợp vì những u này có kích thước > 2 cm. Vì vậy, việc phân biệt khối u vú dựa trên tiêu chuẩn này có độ nhạy thấp đối với những tổn thương có kích thước lớn [2].
Dấu hiệu xâm lấn mô vú xung quanh hiện diện trong 32 trường hợp thì cả 32 trường hợp này đều là ung thư. Theo Võ Hồ Quỳnh Như tỷ lệ này là 100% [2]. Qua đó ta thấy, nếu u được khảo sát có đặc điểm này thì giá trị chẩn đốn ác tính rất cao.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 33/33 trường hợp có giảm âm sau là UTV chiếm tỷ lệ 100%. Theo Võ Hồ Quỳnh Như thì tỷ lệ này là 96,3% [2]. Theo Đặng Cơng Thuận thì tỷ lệ này là 65,2% [4]. Theo Weinstein S.P. và cs, giảm âm sau là một đặc điểm siêu âm đi kèm với nhóm u ác tính, nhưng nó có thể được thấy ở nhóm u lành tính. Khi một u xơ tuyến bắt đầu quá trình hyalin hóa, giảm âm sau có thể được nhìn thấy. Khoảng 30% các u xơ tuyến khơng canxi hóa có thể tồn tại giảm âm sau [8].
Có 20/21 trường hợp có vơi hố trong u là ung thư, chiếm tỷ lệ 95,2%. Vơi hố có hồi âm sáng, kích thước nhỏ và khơng có bóng lưng. Chỉ có những vơi hố dạng thơ trong u tuyến ác tính tại chỗ dạng ống hoặc là vơi hố nhiều tụ đám kết dính tạo thành vơi hố lớn thì mới thấy bóng lưng [9]. Đa số các u ác tính có cấu trúc giảm hồi âm nên có thể nhận diện các hồi âm dạng chấm của vơi hố dễ dàng hơn.
Tóm lại, nghiên cứu của chúng tơi có những điểm tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước về các đặc điểm hình ảnh chẩn đốn UTV. Các đặc điểm của UTV là khối có hình đa diện khó định dạng, bờ khơng đều, độ hồi âm giảm, cấu trúc hồi âm không đồng nhất, giảm âm sau và trục lớn vng góc với da và có dấu hiệu gián tiếp như xâm lấn mơ vú xung quanh.
4.2. Đặc điểm nhũ ảnh trong chẩn đốn u vú
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 7 trường hợp
MAI ĐĂNG HIẾU, NGUYỄN VŨ QUỐC HUY TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(4), 58-63, 2016 tổn thương dạng hình sao đều là UTV. Có 2 trường
hợp hình sao kèm VVH đều là ác tính. Theo Võ Hồ Quỳnh Như cũng cho kết quả tương tự [2]. Theo Đặng Cơng Thuận tỷ lệ hình sao chiếm 75% và 100% trường hợp dạng hình sao kèm VVH là ác tính. Tổn thương hình sao có tỷ lệ ác tính cao, nếu có VVH trong tổn thương thì tỷ lệ ác tính lên đến 100%.
Chúng tơi gặp 15 trường hợp có khối có bờ hình gai tất cả đều ác tính và 17 trường hợp có bờ khơng đều thì 80,9% là ung thư. Theo Đỗ Dỗn Thuận và cs, 90,85% tổn thương dạng khối với đường bờ không đều - hình sao là UTV [5]. Tuy nhiên, theo Đỗ Dỗn Thuận, những khối mờ có giới hạn rõ vẫn có thể là ung thư, gặp trong carcinoma nhầy hay tuỷ.
Dấu hiệu gián tiếp hay gặp nhất trên nhũ ảnh tuyến vú trong UTV là tổn thương xâm lấn, co kéo mơ vú xung quanh. Chúng tơi có 24 trường hợp có dấu hiệu này đều là u ác tính. Theo Võ Hồ Quỳnh Như cũng cho kết quả tương tự [2] Như vậy, giá trị của dấu hiệu này trong chẩn đốn UTV rất cao.
Chúng tơi nhận thấy, VVH trong UTV có tính chất là mịn, mắt thường khó nhìn rõ, nên sử dụng kính phóng đại gấp hai lần. Hình dáng VVH đa dạng có thể là hình trịn như những hạt mịn, những đoạn dài đều nét, thẳng hoặc phân nhánh theo ống tuyến. Phân bố của các VVH ác tính thơng thường tập trung thành đám [2]. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 23/32 trường hợp là ác tính chiếm 71,9%. Theo Đặng Cơng Thuận thì có tỷ lệ 70,6% [4]. Nghiên cứu của Võ Hồ Quỳnh Như thì tỷ lệ VVH có trong u ác tính chiếm 88,5%.
4.3. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u vú
Trong nghiên cứu của chúng tơi siêu âm chẩn đốn UTV có độ nhạy 97,5%, độ đặc hiệu 52,6%, giá trị dự báo dương tính 81,3%, giá trị dự báo âm tính 90,9%, độ chính xác 83,1%.
Theo Đặng Cơng Thuận siêu âm có độ nhạy 73,9%, độ đặc hiệu 94,6%, giá trị dự báo dương tính 77,3%, giá trị dự báo âm tính 93,6% [4]. Nghiên cứu của Võ Hồ Quỳnh Như siêu âm có độ nhạy 89,5%, độ đặc hiệu 83,3%, giá trị dự báo dương tính 89,5%, giá trị dự báo âm tính 87% [2].
Nghiên cứu của Đỗ Doãn Thuận và cs cho kết quả như sau: siêu âm có độ nhạy 99,05%, độ đặc hiệu 85,5%, giá trị dự báo dương tính 91,55%, giá trị dự báo âm tính 98,28%, độ chính xác 93,81% [5].
4.4. Giá trị của nhũ ảnh trong chẩn đoán u vú
Nhũ ảnh tuyến vú chẩn đốn UTV có độ nhạy 97,5%, độ đặc hiệu 47,4%, giá trị dự báo dương tính 79,6%, giá trị dự báo âm tính 90,0%, độ chính xác 81,4%.
Theo Đặng Cơng Thuận nhũ ảnh có độ nhạy 76,7%, độ đặc hiệu 94,1%, giá trị dự báo dương tính 86,7%, giá trị dự báo âm tính 88,9% [4]. Nghiên cứu của Võ Hồ Quỳnh Như nhũ ảnh có độ nhạy 81,1%, độ đặc hiệu 87,5%, giá trị dự báo dương tính 90,9%, giá trị dự báo âm tính 75% [2].
Nghiên cứu của Đỗ Doãn Thuận và cs cho độ nhạy 92,43%, độ đặc hiệu 74,0%, giá trị dự báo dương tính 84,93%, giá trị dự báo âm tính 86,05%, độ chính xác 85,30% [5].
4.5. Giá trị của tế bào học trong chẩn đoán u vú
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy TBH trong chẩn đốn UTV có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 65,5%, độ chính xác 83,1%, K=65,9% có sự phù hợp khá. Theo nghiên cứu của Đặng Công Thuận cho thấy giá trị của TBH trong chẩn đốn UTV có độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 97,9%, giá trị dự báo dương tính 90,9%, giá trị dự báo âm tính 97,9% và sự đồng thuận rất tốt K= 0,9. Theo Amrish N.P và cs thì giá trị của TBH trong chẩn đốn UTV có độ nhạy là 94,11% và độ đặc hiệu là 75% [6]. Theo nghiên cứu của Trần Hiệp (2012) độ nhạy của TBH trong chẩn đoán UTV là 80% [4].
4.6. Giá trị của kết hợp siêu âm và nhũ ảnh trong chẩn đoán u vú trong chẩn đoán u vú
Kết hợp 2 phương pháp này cho độ nhạy 97,5%, độ đặc hiệu 63,2%, giá trị dự báo dương tính 84,8%, giá trị dự báo âm tính 92,3%, độ chính xác 86,4%. Theo nghiên cứu của Võ Hồ Quỳnh Như kết hợp siêu âm và nhũ ảnh có độ nhạy 94,3%, độ đặc hiệu 80,8%, giá trị dự báo dương tính 86,8%, giá trị dự báo âm tính 91,3 [2].
Nghiên cứu của Zonderland, chẩn đốn UTV bằng chụp nhũ ảnh kết hợp với siêu âm sẽ cho kết quả cao hơn: độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp nhũ ảnh là 83% và 97% tăng lên rõ rệt là 91% và 98% sau khi làm bổ sung thêm siêu âm [10].
Chúng tôi nhận thấy siêu âm nên là lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán khối u vú vì phụ nữ Việt Nam với mơ tuyến vú nhỏ và đặc, nhất là phụ nữ trẻ. Ngày nay máy siêu âm vú với cấu hình hiện đại, càng làm tăng vai trị của siêu âm trong chẩn đốn UTV. Tuy nhiên siêu âm khơng có thể thay thế chụp nhũ ảnh tuyến vú. Nhũ ảnh tuyến vú có ưu thế hơn siêu âm trong phát hiện VVH và thăm khám vú người lớn tuổi, khi vú thoái hoá mỡ nhiều. Do vậy nhũ ảnh tuyến vú vẫn là phương pháp tầm soát hàng đầu để phát hiện sớm UTV. Hai phương pháp này kết hợp bổ sung nhau làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán UTV.
4.7. Giá trị của kết hợp 3 phương pháp trong chẩn đoán ung thư vú chẩn đoán ung thư vú
Kết hợp 3 phương pháp cho độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94,1%, giá trị dự báo dương tính 91,1%, giá trị dự báo âm tính 100%, độ chính xác 96,6%.
Như vậy, so sánh với giá trị chẩn đoán của siêu âm, nhũ ảnh, tế bào học và kết hợp giữa siêu âm và nhũ ảnh thì việc kết hợp cả 3 phương pháp chẩn đoán siêu âm nhũ ảnh và tế bào học mang lại giá trị chẩn đoán cao nhằm hạn chế tối đa sai lầm trong chẩn đoán.
5. Kết luận
Các dấu hiệu tổn thương siêu âm quan trọng chẩn đốn UTV là khối có hình đa diện khơng đều, bờ
khơng đều, giới hạn ít rõ hoặc bờ hình gai, gập góc, giảm âm nhiều, cấu trúc âm không đồng nhất, giảm âm sau u, vơi hố trong u, trục lớn của u vng góc mặt phẳng da, dấu hiệu xâm lấn mô vú xung quanh.