2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình thái gãy xương bàn ngón tay
- Tuổi bệnh nhân:
Dựa vào phân bố nhóm tuổi của WHO và dựa vào yếu tố khả năng liền xương theo lứa tuổi [1], [ 15], ta chia tuổi bệnh nhân thành 3 nhóm tuổi:
+ Dưới 40 tuổi: Khả năng liền xương tốt.
+ Từ 40 đến 60 tuổi: Khả năng liền xương trung bình. + Trên 60 tuổi: Khả năng liền xương kém.
-Giới: Nam hoặc nữ
-Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, tri thức, tự do. - Nguyên nhân:
+ Tai nạn giao thông. + Tai nạn lao động. + Tai nạn sinh hoạt. - Các đặc điểm lâm sàng:
+ Gãy kín hoặc gãy hở độ I (Theo Gustilo) [28].
+ Triệu chứng lâm sàng thường gặp (Theo Nguyễn Đức Phúc) [10]: Tại chỗ có sưng nề, bầm tím, tụ máu dưới da.
Đau, đặc biệt đau tăng lên khi có sự vận động. Biến dạng điển hình vùng gãy xương.
28
Thương tích rách da và phần mềm: Đứt gân duỗi, gân gấp.
- Các hình thái gãy xương: Đánh giá dựa vào phim Xquang hoặc phim CT scanner có dựng hình trước mổ. Phân loại dựa theo phân loại của AO [22]:
+ Số lượng ổ gãy.
+ Xương bị gãy: Xương đốt bàn hay đốt ngón, xương đốt gần hay đốt giữa, đốt xa.
+ Vị trí gãy: Gãy chỏm đốt, gãy cổ đốt, gãy thân đốt, gãy nền đốt.
+ Hình thái gãy: Gãy dọc, gãy chéo vát, gãy ngang, gãy vụn nhiều mảnh.
2.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.4.2.1. Đánh giá kết quả gần
Kết quả gần được đánh giá từ sau mổ đến liền da kỳ đầu. Đánh giá ngay trước khi bệnh nhân xuất viện, dựa vào sự liền vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kết hợp xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson-Bostman [16]:
-Chụp Xquang ngay sau mổ để đánh giá kết quả kết hợp xương:
Hết di lệch: Về vị trí giải phẫu. Nẹp đặt chính giữa theo trục thân xương, áp sát diện gãy, bắt được ít nhất 2 vít ở mỗi đầu trung tâm và ngoại vi của ổ gãy.
Di lệch ít: Gập góc < 100, không có di lệch xoay. Nẹp đặt lệch ít so với trục thân xương nhưng áp sát diện gãy, bắt được ít nhất 2 vít ở mỗi đầu trung tâm và ngoại vi của ổ gãy.
Di lệch nhiều: Gập góc > 100, có di lệch xoay. Vis bị bắn trồi ra ngoài, sờ thấy qua da.
- Diễn biến tại vết mổ:
+ Liền kỳ đầu, liền kỳ 2 hay có nhiễm khuẩn nông sâu, rỉ mủ kèo dài. + Các biến chứng sớm sau mổ:
29
Nhiễm trùng tại chỗ vết mổ: Vết mổ có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau và có biểu hiện chảy mủ chảy dịch ra từ vết mổ.
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm (Theo Larson-Bostman)
Kết quả Kết quả kết hợp xương Tiêu chuẩn liền vết mổ
Rất tốt Ổ gãy hết di lệch, xương liền thẳng trục
Liền vết mổ kỳ đầu
Tốt Trục xương mở góc ra ngoài hoặc ra trước < 5o , mở góc ra sau vào
trong <10o
Liền vết mổ kỳ đầu
Trung bình Vượt quá mức trên Nhiễm khuẩn nông và liền kỳ 2
Kém Giống tiêu chuẩn trung bình nhưng di lệch xoay.
Nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, rỉ mủ kéo dài.
2.4.2.2. Đánh giá kết quả xa
Thời gian theo dõi định kỳ và đánh giá kết quả sau 3 tháng. Đối với bàn tay chức năng phải là sự kết hợp của các yếu tố gồm tầm vận động khớp, cảm giác và khả năng làm việc trở lại của bệnh nhân.
Thời điểm xác định liền xương ở xương bàn tay của tôi theo Ozer: Xương đủ tiêu chuẩn liền xương trên phim Xquang khi có can xương bắc cầu qua ổ gãy trên 3 vỏ xương [19]. Kết hợp với phân độ liền xương của AO [22], tại thời điểm 3 tháng sau mổ, tôi chia khả năng liền xương làm 3 mức độ:
-Liền xương vững chắc: Trên phim Xquang khi có can xương bắc cầu qua ổ gãy trên 3 vỏ xương tại thời điểm 3 tháng, xương thẳng trục không di lệch.
-Chậm liền kém: Ổ gãy chậm liền xương hoặc liền xương nhưng còn di lệch lớn (mở góc ra trước, ra ngoài > 5 độ. Mở góc vào trong và ra sau > 10 độ).
- Ổ gãy không liền xương, có khớp giả: Tại thời điểm sau 6 tháng vẫn còn hình ảnh khe sáng giữa 2 đầu xương.
30
Trong nghiên cứu tôi dựa theo các tiêu chí đánh giá tầm vận động và chức năng của khớp dựa vào phân loại của ASSH [30] sau mổ 3 tháng.
Khả năng làm việc trở lại và mức độ đau tại ổ gãy của bệnh nhân được khai thác qua phỏng vấn bệnh nhân ở thời điểm 3 tháng sau mổ.
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của ASSH và kết quả đánh giá phục hồi chức năng của CHEN chúng tôi xây dựng hệ thống phân loại kết quả chung bao gồm: tình trạng sẹo mổ, kết quả liền xương, kết quả phục hồi chức năng. Kết quả xa được phân loại làm 4 mức: rất tốt, tốt, trung bình, kém với các tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả rất tốt:
-Phần mềm: Sẹo mổ liền tốt, mềm mại. -Ổ gãy liền xương vững chắc, không di lệch.
-Bệnh nhân làm việc bình thường, hoàn toàn không còn đau tại ổ gãy.
-Biên độ vận động khớp đốt ngón và bàn ngón hồi phục về mức bình thường: Rất tốt theo ASSH.
+ Kết quả tốt: -Sẹo mổ liềm tốt.
-Ổ gãy liền xương chắc, còn di lệch ở mức cho phép (mở góc vào trong hoặc ra sau < 10 độ, ra trước hoặc ra ngoài < 5 độ )
-Bệnh nhân làm việc bình thường thỉnh thoảng còn đau tại ổ gãy khi làm việc nhiều.
-Biên độ vận động đốt ngón và bàn ngón: Tốt theo ASSH. + Kết quả trung bình:
- Sẹo mổ có thể bị loét, viêm rò trong giai đoạn sớm, về sau ổn định.
-Ổ gãy chậm liền xương hoặc liền xương nhưng còn di lệch lớn (mở góc ra trước, ra ngoài > 5 độ. Mở góc vào trong và ra sau > 10 độ).
-Bệnh nhân làm việc còn đau, cử động chưa linh hoạt.
31
+ Kết quả kém: Các bệnh nhân phạm một trong những triệu chứng sau đây đều xếp loại kém.
-Phần mềm: Sẹo xấu, viêm rò kéo dài. -Ổ gãy không liền xương, khớp giả.
-Đau thường xuyên hạn chế vận động ở mức kém theo ASSH.
2.4.3. Phương pháp điều trị trong chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.3.1. Chỉ định phẫu thuật
- Nắn thất bại
- Xoay bất thường (gãy xoắn hoặc chéo ngắn) - Gãy nội khớp
- Gãy dưới chỏm (xương đốt) - Gãy hở độ I
- Đa chấn thương kèm gãy xương bàn tay - Gãy nhiều xương bàn tay và cổ tay
- Gãy kèm tổn thương mô mềm (mạch máu, gân, thần kinh, da)
2.4.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tỉ mỉ chu đáo, mời khoa gây mê hồi sức thăm khám trước mổ. Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính cần phải được điều trị ổn định bởi các bác sĩ chuyên khoa sau hội chẩn thực sự an toàn mới phẫu thuật. Các công việc chuẩn bị cụ thể là:
- Thăm khám lâm sàng trước mổ để đánh giá tình trạng toàn thân, nguyên nhân gây gãy xương, hình thái gãy xương và các tổn thương kèm theo.
- Thăm khám cận lâm sàng chụp Xquang bàn tay ở tư thế thẳng và nghiêng, chụp Xquang tổn thương có liên quan, làm xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu, nước tiểu.
- Chụp ảnh ghi lại tổn thương ban đầu trước mổ.
- Dự kiến phương pháp cố định gãy xương: Căn cứ vào hình thái lâm sàng như vị trí, mức độ gãy xương để lựa chọn phương pháp phù hợp.
32
- Nếu gãy hở đến muộn, hoại tử: Các tổn thương được cắt lọc và điều trị chống nhiễm khuẩn tốt.
- Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân và người nhà yên tâm để có sự phối hợp giữa bệnh nhân và thày thuốc trong quá trình điều trị.
- Đối với bệnh nhân mổ có chuẩn bị thì tối hôm trước mổ dặn bệnh nhân kỹ lưỡng, sử dụng thuốc an thần, sáng hôm sau trước khi đi mổ phải vệ sinh vùng mổ, thay quần áo bệnh nhân, nhịn ăn uống tuyệt đối.
- Vệ sinh vùng mổ: Rửa sạch vùng mổ bằng dung dịch sát khuẩn Betadine sau đó băng vô khuẩn.
- Tiêm kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân trước mổ 1 giờ (thường dùng nhóm kháng sinh Cephalosporin).
2.4.3.3. Chuẩn bị dụng cụ
Dụng cụ phẫu thuật và phương tiện kết xương được chuẩn bị đồng bị theo nhà sản xuất và hội chẩn phương án mổ trước mổ.
Chuẩn bị dụng cụ:
-Bộ dụng cụ kết hợp xương bằng nẹp vít: Thống nhất dùng loại nẹp vít khóa. -Vít khóa được lựa chọn là 2 loại 1,5mm và 2mm chiều dài. Vít 2mm dùng cho gãy thân xương bàn tay, vít 1,5mm cho gãy thân xương ngón tay và gãy đầu gần xương ngón. Cách thức phẫu thuật thường đi vào ổ gãy trực tiếp hay qua nơi tổn thương phần mềm. Sau đặt nẹp, khoan và giữ mảnh xương vỡ ở đầu xương nếu có với vít thích hợp 1,5mm – 2mm. Nẹp được đặt giữ xương theo tiêu chuẩn kỹ thuật của AO.
33
Hình 2.1. Nẹp vít và dụng cụ mổ [16]
-Dùng nẹp khóa có độ dày 1.0mm từ 4-7 lỗ, dài từ 26mm đến 31mm.
2.4.3.4. Vô cảm
Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp sau:
- Gây tê bằng Lidocain 2% (không dùng chất co mạch), theo các phương pháp gây tê tại chỗ, phong bế thần kinh trụ, thần kinh quay ở cổ tay kèm garo ở cánh tay.
- Với bệnh nhân kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy xương bàn và ngón tay chúng tôi đa phần sử dụng phương pháp gây tê đám rối thần kinh. Trừ trường hợp bênh nhân mổ phối hợp có bệnh lý cơ quan khác cần gây mê nội khí quản.
2.4.3.5. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít.
Tư thế bệnh nhân.
-Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ chỉnh hình, cánh tay đặt trên bàn phẫu thuật, gây tê đám rối thần kinh cánh tay cùng bên tổn thương.
-Garo dồn máu và đặt garo hơi 250mmHg 1/3 dưới xương cánh tay cùng bên hoặc garo bằng băng chun.
-Sát trùng toàn bộ bàn và cẳng tay mổ. + Thì rạch da và kiểm tra tổn thương:
-Nếu gãy hở đường vào ngay chỗ vết thương phần mềm, còn gãy kín vào ổ gãy theo đường mổ ở mu đốt bàn ngón tay.
34
-Kiểm tra tổn thương gân, sau đó bộc lộ hai đầu xương gãy, đưa xương bị gãy lại vị trí thẳng trục. (Hình 2-3)
+ Thì kết hợp xương bằng nẹp vít khóa.
Hình 2.2. Dụng cụ bắt vít [16] Hình 2.3. Nắn chỉnh xương gãy [16]
Hình 2.4. Kết hợp xương bằng nẹp vít [33]
-Dùng lóc màng xương để tách màng xương ở hai đầu xương gãy.
-Chọn nẹp khóa phù hợp với xương gãy, người phụ giữ cố định bàn tay, khoan lỗ bắt vít thích hợp (1,5mm - 2mm). Để chính xác dựng cây thước đo chiều sâu lỗ khoan để chọn vít cho thích hợp, kiểm tra độ vững của xương gãy sau khi đã cố định. Đối với trường hợp gãy ở đầu xương hay nội khớp dùng vít xốp để bắt cố định. (Hình 2-4).
35 + Phục hồi vết thương phần mềm.
-Khâu nối gân gấp hoặc gân duỗi bằng chỉ nối gân Prolen 3.0. Kiểm tra lại gân tổn thương và mạch máu, thần kinh.
-Nới garo kiểm tra cầm máu vết mổ đặt dẫn lưu nếu cần.
-Đóng kín vết thương phần mềm, băng kín vết thương và cố định bàn tay bằng bột theo tư thế cơ năng.
-Kiểm tra lại kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa: Chụp Xquang ngay sau mổ.
Hình 2.5. Xquang trước mổ [50] Hình 2.6. Xquang sau mổ [50]
2.4.3.6. Điều trị sau mổ.
+ Sau mổ bệnh nhân được để tay cao (khi nằm), chườm lạnh trong 24 giờ đầu để giảm sưng. Tập co cơ tĩnh ngay ngày thứ 2 sau mổ bằng cách: Gồng cơ đai vai, cánh tay, cẳng tay, bàn tay cách đoạn 10 giây nghỉ 10 giây trong 10 phút, nhiều lần trong ngày (trung bình 1 tiếng tập 1 lần).
+ Dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề. + Tiếp tục điều trị các bệnh mạn tính nếu có.
+ Thay băng ngày đầu kiểm tra vết mổ, những ngày sau thay băng thường quy.
36
+ Hướng dẫn tập phục hồi chức năng: Bao gồm cả điều trị thụ động và tập vận động bàn tay với sự giúp đỡ của kỹ thuật viên. Thời gian bắt đầu tập cụ thể trên mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh. Trung bình thời gian tập vào ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn tập các ngón tay như tập nắn bẻ thụ động bằng tay với các bài luyện tập bàn tay [1], [ 15].
Tập phục hồi chức năng sau khi xuất viện.
Tập vận động ngay ngày thứ nhất sau mổ, vận động thụ động các khớp liên đốt bàn, bàn ngón, cổ tay, khuỷu và vai. Sau khi bệnh nhân ra viện, định kỳ hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tháng, 3 tháng chúng tôi căn cứ vào kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng, Xquang mà đưa ra những bài tập cụ thể cho bệnh nhân. Không quá vội vàng tập mạnh làm bệnh nhân đau mà tập từ từ tăng dần cụ thể cho từng bệnh nhân [1], [ 15].
Bệnh nhân hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng thì khám kiểm tra để mổ tháo nẹp khóa.
Giai đoạn sau mổ tháo nẹp khóa:
Đây là giai đoạn tháo bỏ nẹp khóa kết hợp xương bàn tay, xương đã hình thành can xương, hoặc đang sửa chữa can xương thực thụ. Mục đích phục hồi chức năng: Tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng tại chỗ, phục hồi vận động khớp bàn tay, tăng sức co cơ, để người bệnh có thể sớm trở lại lao động học tập và sinh hoạt bình thường.
Xoa bóp nhẹ nhàng ngón tay bị gãy. Vuốt dọc hai bên ngón tay để làm dãn, mềm các dây chằng hay các sẹo co rút nếu có. Cho cử động có trợ giúp bàn tay, ngón tay. Sau đó 1 tháng có thể tập đề kháng gia tăng sức mạnh cơ gấp chung, đặc biệt ngón tay bị tổn thương. Hướng dẫn bệnh nhân tập điều hợp, cử động khéo léo bàn tay, ngón tay bằng cầm, nắm, nhặt những vật nhỏ theo bài tập của Nguyễn Xuân Nghiên [1], [ 7], [ 15].