3.2.1 Kết quả gần
- Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều không bị nhiễm khuẩn và không bị tụ máu, tụ dịch.
- Thời gian nằm viện từ sau mổ của bệnh nhân trung bình là 7,2±1,5 ngày, ra viện sớm nhất là sau mổ 4 ngày, bệnh nhân nằm viện lâu nhất là sau mổ 12 ngày, 100% bệnh nhân liền vết mổ và cắt chỉ sau 7-10 ngày.
Bảng 3.12. Kết quả nắn chỉnh và cố định xương sau kết hợp xương
Kết quả điều trị Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ % Ổ gãy hết di lệch, xương liền, thẳng trục 30 14 44 69,8 Ổ gãy di lệch ít 13 5 18 28,6
44
Lệch trục nhiều 1 0 1 1,6
Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: 44/63 ổ gãy xương (69,8%) đã được nắn hết di lệch sau mổ. 16/63 ổ gãy xương (28,6%) lệch trục ít. Có duy nhất một trường hợp lệch trục nhiều sau mổ (1,6%).
Bảng 3.13. Đánh giá kết quả gần theo Larson- Bostman
Kết quả gần theo Larson- Bostman Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ % Rất tốt 30 14 44 69,8 Tốt 13 5 18 28,6 Trung bình 1 0 1 1,6 Kém 0 0 0 0 Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: 44/63 ổ gãy được đánh giá rất tốt và 18/63 ổ gãy được đánh giá tốt. Có 1 bệnh nhân với 1 ổ gãy kết quả gần trung bình (1,6%).
3.2.2. Kết quả xa
- Trong số 63 ổ gãy thì tất cả sẹo mổ đều mềm mại liền tốt, không có tình trạng lộ nẹp, lộ xương, không có trường hợp nào phản ứng với nẹp vít.
Bảng 3.14. Đánh giá mức độ liền xươngsau 3 tháng
Kết quả liền xương Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ % Liền xương tốt 43 19 62 98,4 Chậm liền xương 1 0 1 1,6 Có khớp giả 0 0 0 0 Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: Kết quả liền xương của 63 ổ gãy được kiểm tra thì có 62/63 ổ gãy (98,4%) có kết quả liền xương tốt, có 1/63 ổ gãy chậm liền xương. Không có bệnh nhân nào có khớp giả sau kết hợp xương.
45
Bảng 3.15. Đánh giá mức độ vận động
Kết quả điều trị Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ % Vận động tốt 39 16 54 85,7 Vận động hạn chế ít 5 3 9 14,3 Vận động hạn chế nhiều 0 0 0 0 Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: Tỷ lệ ổ gãy vận động tốt sau tháo nẹp là 85,7% và vận động hạn chế ít là 14,1%.
Bảng 3.16. Đánh giá mức độ đau khi vận động sau 3 tháng
Kết quả điều trị Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ % Không đau 41 16 57 90,5 Đau ít khi vận động 3 3 6 9,5 Đau nhiều khi vận động 0 0 0 0
Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân, tương ứng với 63 ổ gãy có 57 ổ gãy không đau và 6 ổ gãy đau ít khi vận động sau 3 tháng.
Bảng 3.17. Đánh giá khả năng lao động sau 3 tháng
Kết quả điều trị Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ %
Trở lại công việc bình thường 39 15 54 85,7 Làm việc hạn chế ít 5 4 9 14,3 Làm việc hạn chế nhiều, mất chức năng 0 0 0 0
46
Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: 85,7% trường hợp đã trở lại công việc bình thường như trước khi gãy xương, chỉ có 14,3% là làm việc hạn chế ít.
Bảng 3.18. Kết quả tầm vận động theo ASSH sau 3 tháng
Kết quả tầm vận động Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ % Rất tốt 20 4 24 38,1 Tốt 23 14 37 58,7 Trung bình 1 1 2 3,2 Kém 0 0 0 0 Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: Tầm vận động trong 63 ổ gãy, kết quả tầm vận động của khớp bàn ngón và liên đốt đạt kết quả rất tốt chiếm 38,1%, kết quả tốt tại 37 ổ gãy chiếm 58,7%, 2 ổ gãy đạt kết quả trung bình (3,2%). TAM sau mổ 3 tháng là 230,32° ± 32,96°.
Bảng 3.19. Kết quả điều trị sau 3 tháng
Kết quả điều trị Gãy xương đốt bàn tay Gãy xương đốt ngón tay Tổng số Tỷ lệ % Rất tốt 20 4 24 38,1 Tốt 22 14 36 57,1 Trung bình 2 1 3 4,8 Kém 0 0 0 0 Tổng số 44 19 63 100
Nhận xét: 24/63 ổ gãy (38,1%) được kiểm tra đạt kết quả rất tốt, 36/63 ổ gãy (57,1%) đạt mức độ tốt, có 3/63 ổ gãy đạt mức trung bình (4,8%) không có trường hợp nào ở mức kém. 01 trường hợp dù tầm vận động ở mức tốt nhưng có chậm liền xương nên tổng hợp kết quả điều trị ở mức trung bình.
47
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và các hình thái gãy xương bàn ngón tay
Phần tổng quan tôi đã đề cập đến các phương pháp điều trị gãy xương đốt bàn tay - ngón tay, về ưu điểm, nhược điểm của từng phương pháp. Có thể nhận thấy rằng phương pháp kết hợp xương bằng nẹp khóa đã có những ưu điểm nhất định trong việc cố định ổ gãy, tuy nhiên mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu điểm, nhược điểm riêng và có một phạm vi chỉ định cụ thể, không có phương pháp nào là tốt nhất cho mọi loại hình gãy xương và ở mọi vị trí gãy cả đầu xương và cả thân xương.
Việc chọn một phương pháp điều trị hợp lý, phải dựa trên cơ sở vị trí ổ gãy, hình thái đường gãy, tổn thương phối hợp. Các đặc điểm lâm sàng và cá hình thái gãy xương trên Xquang ảnh hưởng rất nhiều đến việc lựa chọn phương pháp và kết quả của phẫu thuật.
4.1.1. Tuổi và giới
Theo kết quả bảng 3.1, tuổi trung bình là 37,8 tuổi, tuổi cao nhất là 69, thấp nhất là 13, độ tuổi hay gặp nhất là dưới 40 tuổi (58,2%). Giới tính nam chiếm 69,6%. Độ tuổi dưới 40 là độ tuổi lao động chính của xã hội, nếu như không phục hồi tốt chức năng bàn tay người bệnh sẽ bị mất hoặc giảm khả năng lao động. Với các lao động hiện nay, nhu cầu về sự khéo léo tỷ mỷ của bàn tay rất cao, việc phục hồi chức năng bàn tay đầy đủ của các bệnh nhân này mang tính chất vô cùng quan trọng.
Theo Vũ Viết Sơn với 57 bệnh nhân nghiên cứu, gãy xương đốt bàn ngón tay gặp ở độ tuổi từ 16 đến 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (48 bệnh nhân chiếm 84,2%), bệnh nhân là nam giới chiếm chủ yếu (54/47 bệnh nhân) [16].
48
Theo Phan Minh Trí, Đỗ Phước Hùng trong nghiên cứu tuổi trung bình là 38 tuổi, chủ yếu là nam giới trong độ tuổi lao động chiếm tỷ lệ cao (86%) phần lớn làm nghề lao động tay chân [19].
Nghiên cứu của tác giả Rashed Eman và đồng sự cũng cho kết quả tương tự. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi dưới 40 (chiếm 75%) và 55% là nam giới [45].
Như vậy nghiên cứu của tôi về tuổi và giới phù hợp với các nghiên cứu trên. Đây là lứa tuổi lao động chính cho gia đình và xã hội. Nhu cầu phục hồi đầy đủ về chức năng bàn tay là rất lớn. Chính vì vậy việc rút ngắn thời gian điều trị, phục hồi khả năng lao động sớm cho bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng cho cả bệnh nhân và cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của cả xã hội.
4.1.2. Nguyên nhân gãy xương
Trong 55 bệnh nhân nghiên cứu, nguyên nhân gãy xương do tai nạn giao thông (Chiếm 43,6%), tai nạn sinh hoạt (Chiếm 36,4%), tai nạn lao động chiếm tỷ lệ 11/55 bệnh nhân (Chiếm 20%). Nguyên nhân do tai nạn giao thông là nhiều nhất, sau đó đến tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động.
Theo Phan Minh Trí, Đỗ Phước Hùng, nguyên nhân hàng đầu của gãy xương bàn ngón tay là do tai nạn giao thông (68%) [19].
Thống kê của Fahad A. Alhumaid (2019) những nguyên nhân thường gặp nhất của bàn tay gãy xương bao gồm ngã (40,5%), tai nạn giao thông (20,3%), chấn thương do dập nát (9,5%), và do máy móc (9,5%) [21].
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi về nguyên nhân gãy xương phù hợp với các nghiên cứu trên. Tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt chiếm chủ yếu trong các nguyên nhân gãy xương bàn tay. Điều này cho thấy việc đảm bảo an toàn trong quá trình lao động đã được chú trọng, cho thấy bởi sự giảm tỷ lệ gãy xương bàn ngón tay do tai nạn lao động so với các nghiên cứu trước đây. Tuy nhiên tỷ lệ gãy xương bàn ngón tay do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt còn cao. Chính vì vậy việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa các tai nạn giao
49
thông và tai nạn sinh hoạt là cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ gãy xương bàn ngón tay.
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Theo kết quả bảng 3.3, có 18/55 bệnh nhân (Chiếm 32,7%) đến viện muộn sau chấn thương, có bệnh nhân đến viện muộn nhất sau hơn 1 tháng khi đã có hình thành khớp giả, bệnh nhân có hạn chế vận động nhiều. Kết quả này phù hợp với tác giả Trần Trung Dũng [3]. Mặt khác, kết quả bảng 3.4 cho thấy có 87,3% ổ gãy là gãy kín, không có vết thương kèm theo, làm cho nhu cầu đến viện sớm ngay sau chấn thương của bệnh nhân giảm đi. So sánh kết quả trên với kết quả thời gian đến viện của các gãy xương khác thấy bệnh nhân gãy xương bàn ngón tay thường đến viện muộn hơn. Nguyên nhân nghĩ tới do mức độ đau của gãy xương bàn ngón tay thấp hơn so với các gãy xương khác, không phải trường hợp nào cũng có biến dạng điển hình sau gãy, chính vì vậy các bệnh nhân thường chủ quan, tự bất động bàn tay và dùng thuốc giảm đau tại nhà. Các bệnh nhân chỉ đến viện khi đau tăng lên hoặc bàn tay biến dạng thứ phát, hạn chế vận động nhiều.
Theo kết quả bảng 3.5 và 3.6, các triệu chứng lâm sàng của gãy xương bàn ngón tay không có sự khác biệt với các tác giả khác, tuy nhiên trong số 55 bệnh nhân có 6 trường hợp (10,9%) có tổn thương phần mềm kèm theo (gãy hở). Chỉ có 2 trường hợp có tổn thương đứt gân duỗi kèm theo, không có trường hợp nào tổn thương gân gấp. Điều này cho thấy đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi là những bệnh nhân có thể can thiệp phẫu thuật sớm ngay sau chấn thương, và các ổ gãy tương đối sạch, yếu tố nguy cơ gãy nhiễm khuẩn sau mổ thấp.
4.1.4. Hình thái gãy xương
Theo kết quả bảng 3.7, có tới 87,3% bệnh nhân trong nghiên cứu tôi có chỉ có 1 ổ gãy, có 6/55 bệnh nhân có 2 ổ gãy, duy nhất có 1 bệnh nhân có 3 ổ gãy. Số lượng ổ gãy cũng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi sau mổ. Khi bệnh
50
nhân có nhiều ổ gãy thì mức độ đau sau mổ nặng nề hơn và khả năng tập phục hồi chức năng sau mổ cũng sẽ kém hơn các bệnh nhân khác, từ đó ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phan Minh Trí, Đỗ Phước Hùng, đa số bệnh nhân gãy đơn thuần 1 xương bàn, chiếm hơn 2/3 các trường hợp [19]. Theo các nghiên cứu khác, các bệnh nhân chỉ có một ổ gãy đơn thuần sẽ giúp cho kết quả điều trị và phục hồi khả quan hơn. Với các bệnh nhân có từ 2 ổ gãy trở lên mức độ đau sẽ lớn hơn những bệnh nhân gãy đơn thuần 1 ổ, gây hạn chế vận động, giảm khả năng phục hồi chức năng sau mổ của bệnh nhân. Tuy nhiên với việc kết hợp xương bằng nẹp khóa, không có sự khác biệt nhiều về kết quả ở hai nhóm bệnh nhân này. Điều này thấy rõ khi kết quả phục hồi tầm vận động bàn ngón tay của theo ASSH của các bệnh nhân có từ 2 ổ gãy trở lên đạt tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm 100%, trong đó có 4/15 ổ gãy không có sự khác biệt về tầm vận động so với trước khi chấn thương. Như vậy, việc kết hợp xương bằng nẹp khóa giúp cho các bệnh nhân phục hồi sớm, cải thiện tầm vận động tốt hơn, không có sự khác biệt về kết quả ở những bệnh nhân gãy đa ổ.
Dựa theo kết quả bảng 3.8, bệnh nhân gặp nhiều gãy ở đốt bàn tay với 44/63 ổ gãy và chủ yếu gặp phân bố tương đối đều ở các ngón, kể cả ngón 1 và có 3/44 ổ gãy vụn có mảnh rời. Có sự khác biệt về kết quả với tác giả Phan Minh Trí cho thấy sự hạn chế của phương pháp xuyên đinh nội tủy dưới màn tăng sáng chỉ áp dụng cho bệnh nhân gãy thân xương bàn tay dài, gãy kín, ít mảnh vỡ. Còn kết hợp xương bằng nẹp khóa chỉ định tất cả các xương bàn – ngón tay ở mọi hình thái gãy. Có thể ứng dụng với các trường hợp gãy nhiều ổ, gãy phức tạp, gãy hở độ I.
Kết quả bảng 3.9 cho thấy gãy xương bàn ngón 5 (gãy Boxer) chiếm tỷ lệ cao, có tới 15/63 ổ gãy kiểu Boxer. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Pogliacomi và đồng sự [44]. Nguyên nhân là do tư thế của các bệnh nhân khi bị chấn thương, các bệnh nhân thường có xu hướng đưa bàn tay, hướng phần
51
xương bàn 5 ra phía trước khi bị chấn thương, dùng để chống đỡ lại lực tác động phía đối diện. Chính vì vậy đây là kiểu gãy phổ biến nhất trong gãy xương bàn ngón tay.
Theo kết quả bảng 3.10, nhận thấy có 31/63 ổ gãy thân đốt (chiếm 49,2%), không có sự chênh lệch lớn giữa tỷ lệ gãy thân xương so với các hình thái gãy xương khác, có sự khác biệt với tác giả Phan Minh Trí khi tất cả các bệnh nhân được kết xương bằng xuyên đinh nội tủy chỉ chỉ định với gãy thân xương, còn tác giả Vũ Viết Sơn kết hợp xương bằng nẹp vít thường có số bệnh nhân gãy thân xương chiếm tới 80,6% [16]. Những trường hợp tổn thương nền đốt bàn và chỏm đốt bàn được cố định gãy xương trong nghiên cứu này của tôi đem lại kết quả tốt.
Theo kết quả bảng 3.11, hình thái gãy ngang và gãy chéo vát chiếm tỷ lệ lớn (chiếm 44%), đây là những hình thái gãy có thể nắn chỉnh bảo tồn, nhưng do nhu cầu phục hồi chức năng bàn tay của các bệnh nhân trong nghiên cứu cao nên các bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa ở các hình thái này chiếm tỷ lệ cao. Mặt khác, trong nghiên cứu, có tới 11,1% trong tổng số ổ gãy là gãy vụn nhiều mảnh, đây là một hình thái không thể điều trị bảo tồn và khi kết hợp xương bằng các phương pháp khác cũng cho hiệu quả điều trị không cao. Tuy nhiên với phương pháp kết hợp xương bằng nẹp khóa, cả 7 ổ gãy vụn nhiều mảnh trong nghiên cứu đều đạt kết quả phục hồi tầm vận động theo ASSH từ 75-99%.
Điều này cho thấy ưu điểm của kết hợp xương bằng nẹp khóa so với các phương pháp kết hợp xương bằng xuyên định nội tủy. Sự cải tiến về công nghệ của nẹp khóa so với nẹp vít thường cũng giúp chỉ định sử dụng rộng rãi, và đạt hiệu quả cao hơn so với điều trị bảo tồn và so với các phương pháp kết hợp xương khác.
52
4.2. Kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa
4.2.1. Kết quả gần
+ Tình trạng nhiễm khuẩn và liền vết mổ sau cố định xương
Ghi nhận của nghiên cứu, ta thấy không có trường hợp nào bị chảy máu hoặc tụ dịch sau mổ điều này cho thấy nếu bệnh nhân vận động sớm có tác dụng làm giảm phù nề tạo điều kiện cho lưu thông máu tốt giảm sưng nề.
Theo dõi kết quả gần, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào có nhiễm khuẩn sớm, đặc biệt với những tổn thương phần mềm kèm theo có tổn thương gân. Nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ có rất nhiều: Như vô khuẩn dụng cụ, quy trình của phẫu thuật viên, chỉ định kết hợp xương khi có nhiễm khuẩn tiến triển,....Trong nghiên cứu của tôi có 8/63 ổ gãy là gãy hở, tỷ lệ thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Tất cả các bệnh nhân gãy hở trong nghiên cứu đều phẫu thuật sau khi đã điều trị ổn định vết thương hở, được cố định tạm thời