Huyết áp động mạch là áp lực của máu tác động lên một đơn vị diện tích thành động mạch, đo bằng đơn vị mmHg hay cm nước [12],[49],[109].
Huyết áp tâm thu (HATT), là giới hạn cao nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức bơm máu của tim.
Huyết áp tâm trương (HATTr), là giới hạn thấp nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức cản của mạch.
1.6.1 Định nghĩa tăng huyết áp
Theo JNC VIII (2014), tăng huyết áp (THA) được xác định khi HATT ≥140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg. Sau khi khám lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám, huyết áp được đo ít nhất 2 lần [12],[49],[109].
1.6.2 Phân loại tăng huyết áp
1.6.2.1 THA nguyên phát
Chiếm gần 90% trường hợp bị THA.
1.6.2.2 THA thứ phát
- Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, u thận tiết renin, hẹp động mạch thận,…
- Nội tiết: hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u tủy thượng thận,… - Bệnh tim mạch: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ
- Thuốc: các thuốc ngừa thai, cam thảo, steroid, kháng viêm không steroid, cocain, amphetamine, erythropoietin, và cyclosporine.
1.6.3 Một số yếu tố thuận lợi
- Tuổi: Tuổi càng tăng thì tỷ lệ THA càng cao, đặc biệt lứa tuổi từ 55 trở
lên. Ngoài ra, đối với nữ, sự gia tăng còn đáng kể hơn sau lứa tuổi 55. Mối liên quan giữa THA và tuổi thường xảy ra ở HATT hơn là HATTr. Đối với nữ giới ở độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh, quá trình lão hóa diễn ra nhanh chóng, động mạch giảm đàn hồi rơi vào trạng thái động mạch xơ cứng gây nên bệnh cảnh THA đặc biệt gọi là “bệnh THA đàn hồi”, HATT thì cao mà HATTr lại thấp [1],[58], [83],[88].
- Giới: Theo Thống kê Y tế Hoa Kỳ, nữ giới có nguy cơ tương đương như
nam giới đối với việc phát triển bệnh THA trong cuộc đời. Tuy nhiên, đối với những người dưới 45 tuổi, tình trạng bệnh này ảnh hưởng đến nam giới nhiều hơn nữ giới. Ngược lại, đối với người từ 65 tuổi trở lên, nó ảnh hưởng đến nữ giới nhiều hơn nam giới. Một số nghiên cứu khác nhận thấy ở độ tuổi trước mãn kinh, tỷ lệ THA ở nữ thấp hơn hoặc tương đương với nam giới nhưng sau tuổi mãn kinh, tỷ lệ này đảo ngược lại [1],[58],[83],[88].
- Tính di truyền: Tính di truyền được xác định trong bệnh THA thông qua
các nghiên cứu di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các phân tích phả hệ. Tần suất bệnh THA cao từ 2-7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị THA so với quần thể chung. Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao hơn so với trẻ chỉ có bố hoặc mẹ bị THA [1],[58],[83],[88].
- Lượng muối ăn vào: Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày làm gia tăng
thể tích tuần hoàn, làm tăng cung lượng tim do đó dẫn đến THA [88],[119]. - Béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, thuốc lào [1],[58],[83],[88].
- Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu thường gặp ở người lớn tuổi, do
rối loạn chuyển hóa mỡ đưa đến xơ vữa động mạch, lòng mạch máu hẹp làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA. Mặc dù giảm cholesterol có khả năng làm giảm HA, chống nhồi máu cơ tim và đột quỵ, nhưng chỉ một số ít người THA có rối loạn lipid máu được điều trị đầy đủ [1],[58],[83],[88].
- Chủng tộc: THA và chủng tộc có mối liên quan với nhau. Những nghiên
cứu dân số đã tìm thấy tỷ lệ THA cao ở cộng đồng da đen Mỹ gốc châu Phi, HA của người da đen tại Mỹ cao hơn HA của người châu Phi bản xứ, sự khác biệt về HATT trung bình giữa các nhóm dân tộc khoảng 5 mmHg ở tuổi 20 và tới 20 mmHg khi ở tuổi 60 [1],[58],[83],[88].
- Hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực đều đặn giúp hạ HA, đồng thời
làm giảm các bệnh tim mạch và bệnh nội khoa khác (đột quỵ, đái tháo đường: ĐTĐ) [1],[58],[83],[88].
- Đái tháo đường: ĐTĐ được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu
tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất hai lần so với nhóm không có ĐTĐ [1],[58],[83],[88],[109].
1.6.4 Phân loại THA
THA tâm thu đơn độc: đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và HATTr có xu hướng giảm. Khi HATT ≥ 140mmHg và HATTr < 90mmHg, bệnh nhân được gọi là THA tâm thu đơn độc [109].
THA tâm trương đơn độc: THA tâm trương đơn độc được định nghĩa khi HATT < 140mmHg và HATTr ≥ 90mmHg.
THA “áo choàng trắng” và hiệu ứng “áo choàng trắng”: ở một số bệnh nhân, huyết áp thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòng khám, trong khi huyết áp hằng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường. Tình trạng này gọi là THA áo choàng trắng. THA áo choàng trắng có thể khởi đầu của THA thực sự. Chẩn đoán
THA áo choàng trắng khi đo tại phòng khám nhiều lần ≥140/90mmHg, trong khi huyết áp 24 giờ < 125/90mmHg.
THA ẩn dấu: thường ít gặp hơn THA áo choàng trắng nhưng khó phát hiện hơn, huyết áp bình thường tại phòng khám nhưng lại tăng ở những nơi khác. Những bệnh nhân này có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và có nguy cơ cao hơn những người có huyết áp bình thường.
Từ lâu THA đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của y học thế giới vì số người THA ngày một gia tăng và hằng năm hàng triệu người trên thế giới bị tử vong hoặc tàn phế do THA. Hội Đồng Liên Quốc Gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần VIII (The Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure = JNC VIII) năm 2014 đã đưa ra những phân độ THA dựa trên HA đo được, về yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích một cách hoàn chỉnh, thực sự có ý nghĩa thực tiễn trong việc giảm tỷ lệ mới mắc, tăng tỷ lệ phát hiện, nâng cao chất lượng phòng ngừa, điều trị và kiểm soát huyết áp [109].
1.6.5 Tổn thương cơ quan đích
1.6.5.1 Thận
THA gây tổn thương thận bởi sự biến đổi của nhiều yếu tố, bao gồm:
- Thay đổi về huyết động: THA gây co thắt tiểu động mạch vào và tiểu động mạch ra, làm giảm lưu lượng máu và áp lực trong mao mạch thận. Áp lực dòng chảy cao làm cho thành mạch trở nên cứng hơn, động mạch bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại tâm thất từ các động mạch ngoại vi sớm hơn so với người không tăng huyết áp cùng tuổi. Ở thận, tổn thương thấy sớm ở các mạch máu trước cầu thận và tiểu động mạch đến, bao gồm cả các mao mạch trong cầu thận. Tổn thương này là do sự hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận. Lúc đầu, thận còn duy trì
tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu. Khi tổn thương búi mao mạch cầu thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm và dần dần dẫn tới suy thận. Lưu lượng huyết tương qua thận tăng làm mao mạch cầu thận bị đổ đầy một cách bất thường gây tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận và làm tổn thương cấu trúc mao mạch cầu thận. Các ống thận thuộc nephron có cầu thận xơ hóa sẽ bị teo và xơ hóa kẽ thận. Vì vậy, sự hyalin hóa của động mạch trước cầu thận có thể làm mất chức năng của nephron.
- Rối loạn về chức năng và cấu trúc: THA kéo dài gây mất khả năng tự điều chỉnh với sự thay đổi về áp lực và thể tích, gây ra sự rối loạn về chức năng và dần biến đổi cấu trúc thận. Rối loạn về chức năng thận do hai cơ chế:
+ Cơ chế thụ động liên quan đến thành phần mô của mạch máu, do tính đàn hồi và độ chun giãn của mạch máu giảm. Đặc trưng tổn thương là tình trạng phì đại lớp áo giữa của thành động mạch ở cực mạch cầu thận, làm tăng tỉ số chiều dày thành mạch/đường kính lòng mạch. Đây là phản ứng biến đổi thích nghi với tăng huyết áp, thấy ở giai đoạn đầu của tăng huyết áp. Phì đại lớp áo giữa do tăng sinh tế bào cơ trơn kết hợp với tăng collagen hậu quả làm cho lớp áo giữa của động mạch ngày càng dày hơn. Quá trình hyaline hóa diễn ra sau đó, chủ yếu ở thành động mạch ở cực mạch của cầu thận trong đó có tiểu động mạch đến gây giãn động mạch, làm rộng khe giữa các tế bào nội mạc, tiếp theo là phá hủy cấu trúc thành mạch và hoại tử ở các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa.
+ Cơ chế chủ động liên quan tới rối loạn chức năng tế bào nội mạc. Nội mạc mạch máu phóng thích các yếu tố giãn mạch là các yếu tố ức chế tăng sinh tế bào, chống huyết khối và các yếu tố co mạch là các yếu tố kích thích tăng sinh tế bào, các yếu tố gây huyết khối. Nội mạc mạch máu bình thường luôn duy trì sự cân bằng cần thiết giữa giãn mạch và co mạch, giữa kích thích và ức chế các yếu tố tăng sinh thành mạch. Sự rối loạn cân bằng giữa các yếu tố trên được gọi
là rối loạn chức năng nội mạc. Trong tăng huyết áp, những thay đổi của mạch máu để đáp ứng với các chất co mạch và giãn mạch gồm hai quá trình giảm giãn mạch và tăng co mạch. Rối loạn chức năng tế bào nội mạc làm giảm sản xuất các chất giãn mạch mà quan trọng nhất là nitrit oxide, hậu quả làm co mạch đồng thời tăng phóng thích cho gây co mạch (điển hình là Angiotensin II) [49],[109],[110],[119].
- Angiotensin II gây co thắt tiểu động mạch đến và đi và trực tiếp tác động lên sự bài tiết natri và bicarbonate. Ngoài ra angiotensin II còn kiểm soát chức năng tế bào trung mô, phóng thích norepinephrine từ dây thần kinh giao cảm và phóng thích renin từ tế bào cận cầu thận. Angiotensin II còn làm tăng tổng hợp collagen và mô liên kết ngoại bào, gây phì đại tế bào nội mô mạch máu, tăng sinh lớp cơ, lớp nội mạc và có hiện tượng tái cấu trúc gây hẹp lòng mạch máu dẫn đến tăng kháng lực mạch máu. Hậu quả của rối loạn chức năng nội mạc mạch máu là tổn thương thiếu máu cục bộ thận, viêm lớp nội mạc, huyết khối cầu thận.
- Yếu tố chủ yếu kiểm soát huyết động học ở thận là huyết áp hệ thống và trở kháng tiểu động mạch đến và đi của thận. Prostaglandins gây giãn tiểu động mạch đến và đi. Angiotensin II gây co tiểu động mạch đi và co nhẹ hơn tiểu động mạch đến nên làm tăng áp lực lọc cầu thận. Nếu áp lực cầu thận tăng trong thời gian dài sẽ làm tổn thương động mạch cầu thận gây thất thoát albumin làm tăng tiến trình suy thận.
Theo Hội thận học Quốc gia về chất lượng và hậu quả của bệnh thận thì khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn [61].
Bảng 1.2: Phân loại bệnh thận mạn tính theo NKF/KDIGO-2012 Giai đoạn GFR (ml/phút/1,73m2) Mô tả
1 ≥ 90 Bình thường hoặc tăng
2 60-89 Tổn thương thận suy giảm chức năng thận mức độ nhẹ
G3a 45-59 Suy giảm chức năng thận nhẹ-trung bình G3b 30-44 Suy giảm chức năng thận trung bình-nặng
4 15-29 Suy giảm chức năng thận nặng
5 <15 Suy giảm chức năng thận giai đoạn cuối
“Nguồn: National Kidney Foundation (2013)”
[76] 1.6.5.2 Ảnh hưởng lên các cơ quan khác của THA
- Tim mạch: rối loạn chức năng tim, phì đại thất trái, suy tim xung huyết, bệnh mạch máu lớn
- Thần kinh: tai biến mạch máu não, bệnh não do THA. - Mắt: THA làm tổn thương các mạch máu ở đáy mắt.
1.6.6 Tình hình nghiên cứu chức năng thận bằng cystatin C huyết thanh trong bệnh tăng huyết áp trên thế giới và trong nước
1.6.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Bệnh nhân THA ngay cả khi chưa có dấu hiệu của tổn thương thận (microalbumin trong nước tiểu âm tính) thì nồng độ cystatin C huyết thanh đã tăng lên. Theo y văn, tổn thương thận giai đoạn sớm được phát hiện khi có sự xuất hiện microalbumin niệu. Khi màng lọc cầu thận bị tổn thương do rối loạn huyết động ở bệnh nhân THA, albumin qua màng lọc rồi đi tới ống thận, tại ống thận, albumin cũng
như các protein khác được ống thận hấp thu và chuyển hóa một cách chủ động. Ở giai đoạn đầu lượng albumin chưa nhiều, ống thận có khả năng tăng cường tái hấp thu và chuyển hóa nên albumin xuất hiện với lượng rất ít trong nước tiểu, albumin có thể tăng thoáng qua và chưa có sự khác biệt trên xét nghiệm microalbumin niệu.
Theo báo cáo của hệ thống dữ liệu về bệnh thận Hoa Kỳ (The United States Renal Data System = USRDS) năm 2019, trong năm 2017 thì THA vẫn đứng thứ 2 trong số các nguyên nhân gây bệnh thận mạn sau đái tháo đường ở Hoa Kỳ, số cao mới mắc CKD tiếp tục tăng (tăng 2,6% so với năm 2016) [119].
Nghiên cứu của Jithesh và cs vào năm 2013 cho thấy nồng độ cystatin C huyết thanh (serum cystatin C: ScysC) tăng lên đáng kể ở BN THA (1,99±1,07mg/L) so với nhóm chứng (0,69±0,18mg/L) (p <0.001) [59].
Một nghiên cứu khác của Arindam và cs (2015) trên 80 BN THA nguyên phát chưa được điều trị ở độ tuổi từ 25-65, với 44 BN THA độ II và 36 BN ở độ I, ghi nhận nồng độ ScysC đều tăng ở cả độ I lẫn độ II lần lượt: 1,02±0,23mg/L; 1,18±0,25mg/L và cao hơn nhóm chứng 0,82±0,12mg/L có ý nghĩa thống kê, ScysC có mối tương quan thuận giữa ScysC với HATT ở độ I và II lần lượt là 0,36 và 0,66, không có mối tương quan với HATTr ở độ I và II lần lượt là: r = 0,24 và 0,25 [28].
Tác giả Shankar và Teppala (2012), trong cuộc khảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia ở 2583 người từ 20 tuổi trở lên trong đó có 1737 BN THA, nghiên cứu này đã ghi nhận ở phụ nữ thì có mối tương quan giữa ScysC với tình trạng THA trong khi đó ở nam giới thì không [29]. Các nghiên cứu khác của Olzer (2009), Palatini (2009), Watanabe (2003), Shastri (2011), Salgado (2013), cũng cho thấy trên những bệnh nhân tăng huyết áp các tác giả đều cùng tìm thấy mối liên quan giữa cystatin C với các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như có mối tương quan chặt với các thành phần của huyết áp [83],[85],[95,[96],[110].
1.6.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
Ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định rằng THA gây tổn thương thận qua khảo sát albumin niệu vi thể trên bệnh nhân THA thay đổi từ 4,7% - 40% [1]. Việc phát hiện chức năng thận bị tổn thương ở bệnh nhân THA có giá trị dự báo cho bệnh lý và tử vong tim mạch trong tương lai. Vì vậy nên định lượng ScysC và có thể ước đoán ĐLCT trên lâm sàng theo các công thức dựa vào creatinin huyết thanh, ScysC hoặc cả 2 để phát hiện sớm sự suy giảm chức năng lọc cầu thận trên bệnh nhân THA. Tuy nhiên, vẫn chưa nghiên cứu nào bàn về đánh giá tổn thương thận giai đoạn sớm trên bệnh nhân tăng huyết áp bằng cystatin C huyết thanh cũng như đánh giá chức năng thận trên những bệnh nhân này. Đó chính là lý do thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, cắt ngang, so sánh có phân tích.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm gồm: nhóm người trưởng thành không tăng huyết áp và nhóm bệnh nhân THA được khám và theo dõi tại