2.4.1 Nhóm người trưởng thành không tăng huyết áp:
Cỡ mẫu được tính theo công thức: N=Z2.2
d2
Z: trị số phân phối chuẩn, Z=1,96.
σ: Độ lệch chuẩn, dựa vào độ lệch chuẩn của nồng độ cystatin C huyết thanh, lấy từ số liệu nghiên cứu M. Horio (2014) là 0,11 [53].
d: sai số cho phép, d = 0,022.
Như vậy, N ≈ 96,04 người. Do đó, chọn N = 97 người, thực tế chúng tôi nghiên cứu trên 100 người trưởng thành không tăng huyết áp.
+ Tiêu chuẩn chọn
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 18 có tuổi trở lên, tương đồng về giới với nhóm bệnh nhân THA, có tiền sử khỏe mạnh, không phù, không tăng huyết
áp, không rối loạn glucose máu thông qua xét nghiệm đường huyết; không có tổn thương gan, không có tổn thương thận thông qua chẩn đoán hình ảnh học là siêu âm bụng tổng quát, tự nguyện tham gia nghiên cứu, được chọn từ khám sức khỏe định kỳ từ tháng 01/2013 đến 10/2018 tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, có tổng độ lọc cầu thận của 2 thận dựa trên kĩ thuật gamma camera đo bằng 99mTechnetium - DTPA theo kĩ thuật Gate (mGFR) >90mL/phút/1,73m2.
Đối tượng nghiên cứu có: trị số huyết áp bình thường (HATT < 120mmHg và HATTr < 80mmHg) theo tiêu chuẩn JNC VIII (2014) [109].
+ Tiêu chuẩn loại trừ
Đối tượng nghiên cứu có các bệnh lý ung thư, nhiễm HIV, rối loạn tâm thần, tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh lý thận, cường giáp, các bệnh lý thận, bệnh tim mạch có nguy cơ cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đang sử dụng corticoid trong vòng 1 tháng trước thời điểm nghiên cứu.
2.4.2 Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Z: trị số phân phối chuẩn, Z=1,96.
α: xác suất sai lầm loại I (mức ý nghĩa), α = 0,05.
p: trị số mong muốn của tỷ lệ, p = 0,3137 (tần suất giảm ĐLCT sớm (giai đoạn 2 và 3a) trên BN THA nguyên phát trong nghiên cứu của Redon và cộng sự năm 2006) [88].
d: sai số cho phép, d = 0,0525.
Như vậy, N ≈ 300,07 người. Do đó, chọn N = 300 bệnh nhân, thực tế chúng tôi nghiên cứu trên 304 bệnh nhân.
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 18, tự nguyện tham gia nghiên cứu, được khám lâm sàng và chẩn đoán là THA nguyên phát lần đầu tiên, chưa được điều trị (huyết áp được đo ở 2 ngày khác nhau, cả 2 ngày huyết áp đều tăng theo tiêu chuẩn của JNC VIII-2014) từ tháng 01/2013 đến 10/2018 tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2.
Bảng 2.1: Phân loại THA theo JNC VIII (2014)
Huyết áp HATT (mmHg) HATTr(mmHg)
Tiền THA 120-139 80-89
THA độ 1 140-159 90-99
THA độ 2 ≥160 ≥100
“Nguồn: JNC VIII, 2014” [109]
+ Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có các bệnh lý ung thư, nhiễm HIV, rối loạn tâm thần, đái tháo đường, cường giáp, bệnh lý cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn cấp), mắc các bệnh lý nội tiết (Basedow, u tủy thượng thận), bệnh lý sỏi tiết niệu hoặc biểu hiện viêm bể thận mạn, hẹp động mạch thận, sử dụng corticoid trong vòng 1 tháng trước nghiên cứu, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện 2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.5.1. Đặc điểm chung của các nhóm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi (năm):
+ Tính bằng công thức: Tuổi = Năm lấy số liệu – năm sinh + Tính tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
+ Nhóm tuổi được chia thành 3 nhóm Nhóm 1: <40 tuổi
Nhóm 2: 40-59 tuổi Nhóm 3: ≥60 tuổi trở lên
- Giới: có hai giá trị là nam, nữ. - Chiều cao (cm).
- Cân nặng (kg).
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) - Diện tích da (Body surface area- BSA)
+ BSA = ((chiều cao * cân nặng)/3600)1/2 + Đơn vị: m2
2.5.2. Các chỉ số chức năng thận
• Creatinin huyết thanh (Scr) • Cystatin C huyết thanh (ScysC)
• Độ thanh lọc creatinin 24 giờ (Clcr24h) Công thức: Clcr24h = Ucr * V / Scr
Tính độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da (DTD): Độ thanh lọc creatinin 24 giờ đo được x 1,73/DTD (1,73ml/phút/1,73m2) Với diện tích da tính theo công thức:
- Tính độ thanh lọc creatinin ước đoán từ công thức Cockcroft-Gault:
(Nữ: công thức trên nhân với 0,85).
- Tính độ thanh lọc creatinin ước đoán từ công thức Công thức MDRD [111] GFR (mL/phút/1,73 m2) = 175 × (Scr)-1,154 × (Tuổi)-0,203 × (0,742 nếu là nữ)
Công thức CKD-EPI [109]: Ước đoán độ lọc cầu thận (eGFR) theo CKD-EPI creatinin, CKD-EPI cystatin C và CKD-EPI creatinin- cystatin C năm 2009 và 2012.
Bảng 2.2: Các công thức ước đoán eGFR [61],[76],[80],[111]
Tên CT Scr ScysC eGFR
và giới tính (mg/dL) (mg/L) CKD-EPI creatinin 2009
Nữ ≤ 0,7 eGFR = 144 × (Scr/0,7)-0.329× 0,993tuổi Nữ > 0,7 eGFR = 144 × (Scr/0,7)-1,209× 0,993 tuổi Nam ≤ 0,9 eGFR = 141 × (Scr/0,9)-0.411× 0,993 tuổi Nam > 0,9 eGFR = 141 × (Scr/0,9)-1,209× 0,993 tuổi
CKD-EPI cystatin C 2012
Nữ hoặc ≤ 0,8 eGFR = 133 × (ScysC/0,8)-0.499× 0,996 tuổi [x 0,932
nam nếu là nữ]
Nữ hoặc > 0,8 eGFR = 133 × (ScysC/0,8)-1,328× 0,996 tuổi [x 0,932
nam nếu là nữ] CKD-EPI creatinin-cystatin C 2012 Nữ ≤ 0,7 ≤ 0,8 eGFR = 130× (Scr/0,7)-0,248x(ScysC/0,8)-0.375× 0,995tuổi > 0,8 eGFR = 130× (Scr/0,7)-0,248x(ScysC/0,8)-0.711× 0,995 tuổi Nữ > 0,7 ≤ 0,8 eGFR = 130× (Scr/0,7)-0,601x(ScysC/0,8)-0.375× 0,995 tuổi > 0,8 eGFR = 130× (Scr/0,7)-0,601x(ScysC/0,8)-0.711× 0,995 tuổi
Nam ≤ 0,9 ≤ 0,8 eGFR = 135× (Scr/0,9)-0,207x(ScysC/0,8)-0.375× 0,995 tuổi
> 0,8 eGFR = 135× (Scr/0,9)-0,207x(ScysC/0,8)-0.711× 0,995 tuổi
Nam > 0,9 ≤ 0,8 eGFR = 135× (Scr/0,9)-0,601 x(ScysC/0,8)-0.375× 0,995 tuổi
> 0,8 eGFR = 135× (Scr/0,9)-0,601x(ScysC/0,8)-0.711× 0,995 tuổi
Bảng 2.3: Các công thức ước đoán eGFR dựa vào ScysC [80],[97],[116]
Tên công thức Công thức
Arnad Dade [32] eGFR = 74,835/(ScysC1,333) Filler-Lepage [43] eGFR = 91,62 x (1/ScysC)1,123
Grubb và cs [48] eGFR = 99,19 x ScysC-1,713 (x 0,823 nếu là nữ) Hoek và cs [52] eGFR = (80,35/ScysC) – 4,32
Le Bricon và cs [65] eGFR = [78 x (1/ScysC)] + 4 Rule và cs [92] eGFR = 76,6 x ScysC-1,16 Larsson và cs [80] eGFR = 77,24 x ScysC–1.2623 Levey và cs [67] eGFR = 76,7 x ScysC-1,19 MacIsaac và cs [70] eGFR = (86,7/cystatin C)−4,2
- Tính độ lọc cầu thận dựa trên kĩ thuật gamma camera đo bằng 99mTechnetium - DTPA theo kĩ thuật Gate (mGFR).
- Đánh giá mối tương quan r giữa nồng độ Scr, ScysC, các eGFR dựa vào ScysC và Scr với mGFR trên nhóm người trưởng thành không THA và THA.
- Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của Scr, ScysC, các eGFR dựa vào Scr và ScysC, so sánh với mGFR <80mL/phút/1,73m2, <70mL/phút/1,73m2 và mGFR < 60mL/phút/1,73m2.
- Xác định điểm cắt trên đường cong ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và diện tích dưới đường cong của Scr và ScysC.
- Xác định điểm cắt trên đường cong ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong của các eGFR dựa vào Scr, ScysC.
- Xét nghiệm microalbumin niệu (MAU):
o Nguyên lý kỹ thuật: phương pháp miễn dịch đo độ đục
(immunoturbidimetric assay: ITA), thực hiện tại Khoa sinh hóa bằng máy sinh hóa tự động AU680, tại bệnh viện Đại học Y dược cơ sở 2.
2.5.3. Các bước tiến hành
Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều tự nguyện tham gia nghiên cứu, được hướng dẫn, giải thích cụ thể mục đích nghiên cứu và các bước thực hiện để hạn chế nhưng sai sót trong quá trình thực hiện các xét nghiệm.
Các đối tượng nghiên cứu được khám sức khỏe tổng quát, bao gồm:
2.5.3.1. Khám lâm sàng
Bệnh nhân được khai thác kỹ về tuổi, giới, tiền sử, bệnh sử, khám toàn diện và ghi chép vào phiếu nghiên cứu.
- Đo huyết áp (mmHg):
+ Đo huyết áp ở 02 ngày khác nhau, mỗi ngày đo 3 lần cách biệt (mỗi lần cách nhau 10 phút).
+ Đối tượng nghiên cứu được ngồi nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo. Huyết áp được đo ở tư thế ngồi bằng phương pháp nghe với huyết áp kế đồng hồ (Nhật Bản). Kỹ thuật đo huyết áp động mạch cánh tay được tiến hành như sau[3]: Chọn máy đo có kích thước băng quấn phù hợp: chiều rộng túi hơi bằng khoảng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài băng quấn bằng 80% chu vi cánh tay.
Vén tay áo người được đo lên sát nách.
Quấn túi hơi vào cánh tay người bệnh sao cho mép dưới của túi hơi cách nếp khuỷu tay 2-3cm trên đường đi của động mạch cánh tay.
Bắt mạch quay, khóa van và bơm hơi cho kim đồng hồ lên đến khi mất mạch quay, tiếp tục bơm thêm 20 – 30mmHg nữa.
Đeo ống nghe vào ống tai đúng kỹ thuật, đặt ống nghe ở mép dưới túi hơi ngay trên đường đi của động mạch cánh tay ở khuỷu tay.
Thận trọng mở van từ từ, xả hơi với vận tốc 2 -3 mmHg/giây.
Quan sát đồng hồ, khi nghe tiếng đập đầu tiên đó là HATT. Tiếp tục xả hơi, nghe tiếng đập thay đổi hoặc mất (trong đa số trường hợp) thì đó là HATTr.
Mở van hoàn toàn cho không khí ở túi hơi ra hết và đồng hồ xuống số 0. Nghỉ 1 – 2 phút rồi làm lại lần 2, lần 3. Kết quả là trung bình cộng của 3 lần đo. Tháo băng quấn.
Đo HA ở cả hai tay, để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó, giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này. - Đo chiều cao (cm): đối tượng được đo ở tư thế đứng, không mang giầy, hai xương bả vai, mông và gót tạo một mặt phẳng đứng, mắt nhìn ra phía trước. Người già trên 60 tuổi có cong cột sống thì đo ở tư thế nằm ngửa.
- Cân trọng lượng (kg): dùng cân NIKITA (Nhật Bản) độ chính xác 0,1kg và 1cm khi đo chiều cao, có thang ghi trọng lượng, đối tượng đo mặc quần áo mỏng, không mang giày, tư thế đứng.
Phương pháp đo:
- Đo chiều cao: Sử dụng thước đo đủ dài (2,5m), thước đo phải chuẩn xác, dùng thước cây tránh chun dãn gây sai số, đầu dưới thước đo được đặt cố định, đầu trên có thanh chắn. Người được đo đứng thẳng, hai gót chân chạm vào nhau tạo hình chữ V, mắt nhìn thẳng ra trước sao cho mắt ngang mức với tai. Hai gót chân, mông, vai, lưng và chẩm tựa nhẹ vào thành thước đo. Người đo dùng thanh chắn chạm nhẹ vào đỉnh đầu, sau đó cho người được đo bước ra và đọc kết quả ở
mức dưới thanh chắn nơi tiếp xúc trực tiếp với đỉnh đầu. Chiều cao được tính bằng cm.
- Cân nặng: Dùng cân bàn đã được chuẩn hóa, cân được kiểm tra trở về mức 0. Người cân lúc đói, tư thế đứng thẳng, mặc quần áo mỏng, bỏ hết các vật dụng có trên người ra, tiến hành cân và ghi kết quả theo đơn vị tính là kg.
- Chỉ số BMI được tính theo công thức sau: BMI = P/ h2, trong đó P là trọng lượng cơ thể tính bằng kg, h là chiều cao cơ thể tính bằng m.
- Khám chuyên khoa khác: cơ xương khớp, nội tiết.
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người Châu
Á theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 2004)
Phân loại BMI
(kg/m2 ) Thiếu cân < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân 23,0 – 24,9 Béo phì ≥ 25
“Nguồn: World Health Organization, 2004” [113]
2.5.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Siêu âm bụng tổng quát: các đối tượng được siêu âm bụng tổng quát để loại trừ bệnh lý như hẹp động mạch thận, u bướu, viêm gan, bệnh thận cấp, bệnh thận mạn, sỏi thận, thực hiện trên máy CAKPASEE II TOSHIBA (Nhật Bản).
- Ghi điện tâm đồ: nhằm loại trừ các bệnh lý tim mạch như: rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim…, thực hiện trên máy CARDIOVIT (Thụy Sĩ).
- Xét nghiệm máu: các đối tượng được dặn nhịn ăn ít nhất 8giờ, không ăn sáng vào hôm xét nghiệm. Tại phòng xét nghiệm, các đối tượng này được lấy 3ml máu tĩnh mạch. Dùng máu đông để định lượng creatinin huyết thanh và cystatin C huyết thanh.
Phân tích creatinin huyết thanh theo phương pháp động học Jaffé bằng máy phân tích sinh hóa tự động AU680. Phân tích cystatin C huyết thanh bằng phương pháp đo độ đục hạt latex trên máy sinh hóa Hitachi 717 (Nhật Bản).
- Cách lấy nước tiểu 24 giờ: Các đối tượng nghiên cứu được cấp thống nhất một bình nhựa sạch có thể tích 5 lít và được hướng dẫn cách đổ ống thuốc bảo quản vào bình cũng như cách lấy nước tiểu trong 24 giờ như sau:
o Buổi sáng sớm thức dậy (ví dụ thức 5 giờ sáng) đi tiểu bỏ hết phần nước tiểu này. Kể từ lần đi tiểu kế tiếp, tất cả nước tiểu kể cả nước tiểu hứng được lúc đi cầu hoặc đi tắm đều cho vào bình chứa, lắc nhẹ và đều để trộn lẫn nước tiểu với chất bảo quản. Trong đêm, nếu có đi tiểu bao nhiêu lần đều hứng nước tiểu đủ.
o Sáng hôm sau thức dậy (5 giờ sáng hôm sau), đi tiểu lần cuối vào bình chứa. Trộn nhẹ đều, sau đó mang nguyên bình nước tiểu kèm phiếu xét nghiệm đến phòng xét nghiệm.
o Tại phòng xét nghiệm, lượng nước tiểu sẽ được đo bằng ống đong có ghi thể tích và ghi thể tích nước tiểu (ml/24 giờ) trên phiếu xét nghiệm của từng người, dùng đũa khuấy trộn đều nhẹ, lấy 10 ml định lượng creatinin trong nước tiểu (mg/24 giờ).
Cách lấy nước tiểu định lượng albumin niệu: đồng thời lúc lấy mẫu nước tiểu 24giờ, tiến hành lấy 5ml nước tiểu để định lượng albumin niệu 24 giờ. Dùng phương pháp miễn dịch đo độ đục: Hạt latex được áo kháng thể đặc hiệu kháng albumin người sẽ gắn kết với albumin trong mẫu tạo phức hợp làm thay đổi độ hấp thu ở bước sóng 540nm. Nồng độ albumin trong mẫu tỉ lệ thuận với độ hấp thu. Nếu trị số cao hơn 150 mg/L phải pha loãng mẫu với NaCl 0,9% rồi định lượng lại, kết quả nhân với hệ số pha loãng. Giới hạn được phát hiện là 2mg/L. Tính tỷ số albumin/creatinin (ACR: albumin creatinin ratio), đơn vị tính là mg/g. Nếu ACR
≥ 30 mg/g thì chẩn đoán là microalbumin niệu ( M A U ) dương tính (+) và MAU (-) khi: ACR < 30 mg/g.
Bảng 2.5: Phân loại đạm niệu theo KDIGO 2013
Tỉ lệ Albumin niệu Tốc độ thải Phân loại albumin/creatinin (mg/24 giờ) albumin niệu
niệu (mg/g) (µg/phút)
Không có tổn thương < 30 < 30 < 20
Mircoalbumin niệu 30 - 300 30 - 300 20 - 200
Marcroalbumin niệu > 300 > 300 > 200
“Nguồn: KDIGO, 2013” [61]
Hình 2.1: Nguyên lý định lượng cystatin C huyết thanh
“Nguồn: Ognibene, 2006” [82]
- Định lượng cystatin C huyết thanh dựa trên nguyên tắc: Các hạt latex được phủ lớp kháng thể kháng cystatin C đa dòng vô tính chiết xuất từ thỏ được gắn kết khi trộn lẫn với nhiều mẫu có chứa cystatin C. Sự gắn kết này làm cho sự hấp thu bị thay đổi, nó phụ thuộc vào hàm lượng trên từng bệnh nhân. Nồng độ cystatin C được xác định sau khi được định chuẩn. Dùng micropippet lấy 3 µL máu cho vào ống nghiệm, trộn với 230 µL chất đệm ủ ở 37oC trong 5 phút; sau đó cho 50 µL dung dịch có chứa hạt latex phủ kháng thể kháng cystatin C ủ 4 phút 30 giây, đọc kết quả trên máy đo ở bước sóng 540nm. Máy tự động tính toán nồng độ cystatin C huyết thanh.
Bảng 2.6: Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDIGO -2012
“Nguồn: National Kidney Foundation, 2013” [76]
2.5.3.3. Phương pháp đo độ lọc cầu thận bằng dược chất phóng xạ
Phương tiện
Độ lọc cầu thận được đo với dược chất phóng xạ là 99mTc – DTPA bằng kĩ thuật Gates với máy SPECT tại Khoa Y học hạt nhân, đơn vị phóng xạ, bệnh viện Chợ Rẫy. Máy đo phóng xạ Symbia Truepoint SPECT - CT thuộc loại năng lượng thấp và độ phân giải cao, và chuẩn trực có lỗ song song, năng lượng đỉnh 140 KeV, trong đó, hệ thống ghi hình được điều chỉnh ở chế độ cửa sổ năng lượng 15- 20%, 64 x 64 điểm ảnh, phóng lớn 1,23. Máy được cài đặt thông số ghi hình ở pha tưới máu với tốc độ ghi hình 2 giây/frame hình trong 1 phút đầu tiên. Còn lại, trong pha hấp thu phóng xạ ở thận và thanh thải của thận được cài với tốc độ ghi hình 1 phút/frame hình trong 29 phút còn lại.
Chuẩn bị đối tượng
Trong phương pháp đo độ lọc cầu thận theo kĩ thuật này, BN được đo cân nặng và chiều cao, uống nước khoảng 500mL đến 1000mL nước trong vòng 1 giờ trước khi đo (10mL/kg) để đảm bảo lưu lượng máu tưới thận. Đo số xung của ống tiêm trước khi tiêm 1 phút và sau khi ghi hình xong (cách bề mặt detector 20 – 30cm).
Liều lượng thuốc phóng xạ
Tc-99m – DTPA tiêm tĩnh mạch nhanh, liều tiêm từ 3-5 mCi.
Các bước thực hiện
- Đối tượng nghiên cứu nằm ngửa, đầu dò được đặt ở vùng thận gần nhất. Cụ thể: