7. Kết cấu của luận án
3.2.5. Giải pháp về kiểm tra, đánh giá chi thường xuyên ngân sách nhà
nước cho y tế
3.2.5.1. Tăng cường phối hợp kiểm tra, giám sát của các cơ quan, đơn vị
Tăng cường kiểm tra, giám sát của cơ quan tài chính
Về cơ chế kiểm tra, giám sát chi NSNN cho y tế nói chung và chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng, hiện nay vẫn thiếu cơ chế phối hợp giữa cơ quan tài chính, cơ quan quản lý y tế từ Trung ương đến địa phương. Do đó, việc kiểm tra, giám sát chi thường xuyên NSNN cho y tế thiếu tính đồng bộ, tổng quát. Mặt khác, để thực hiện tốt chức năng kiểm tra, giám sát, cơ quan tài chính các cấp cần tăng cường kiểm tra thường xuyên và định kỳ hoạt động tài chính của các đơn vị SDNS y tế thông qua báo cáo tài chính. Theo đó, cơ quan tài chính cần xây dựng kế hoạch
kiểm tra, đánh giá định kỳ nhằm kịp thời phát hiện và xử lý những sai sót, hạn chế rủi ro trong quản lý, góp phần nâng cao hiệu quả trong quản lý chi NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Tăng cường tự kiểm tra tài chính ở các đơn vị SDNS trong nội bộ ngành y tế
Các CSYT công lập cần có hệ thống kiểm soát nội bộ hoạt động độc lập. Hệ thống này giúp cho thủ trưởng đơn vị kịp thời có được thông tin để đưa ra những quyết định đúng và sát hơn với những mục tiêu đặt ra, cũng như thực hiện tốt hơn các quy định về tài chính công, ngăn chặn và phát hiện kịp thời các sai sót và gian lận. Hiện nay, cơ quan kiểm soát nội bộ của các bệnh viện đang còn yếu và thiếu. Cơ quan kiểm soát nội bộ mới có ở các bệnh viện tuyến Trung ương, ngược lại ở địa phương chưa chú trọng việc này. Để nâng cao hiệu quả chi thường xuyên NSNN cho các CSYT thì việc xây dựng cơ quan kiểm soát nội bộ ngay tại các CSYT là điều cần thiết. Cơ quan kiểm soát nội bộ giúp tăng cường kiểm soát chi tiêu ngay tại đơn vị, đem lại thông tin cập nhật, chính xác, kịp thời trong quản lý. Đây cũng được coi là bước sàng lọc thông tin đầu tiên trước khi các cơ quan như KBNN hay cơ quan kiểm toán, cơ quan tài chính đánh giá. Rõ ràng như vậy, chất lượng thông tin đánh giá quản lý chi thường xuyên NSNN nói riêng tại các bệnh viện sẽ minh bạch hơn, hiệu quả quản lý chi thường xuyên NSNN cho các đơn vị y tế cũng dễ dàng đánh giá hơn.
3.2.5.2. Tăng cường theo dõi, đánh giá chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Với phương thức quản lý chi ngân sách nhà nước theo đầu vào, việc tập trung theo dõi các yếu tố đầu vào, đánh giá chủ yếu là tính tuân thủ, không phải là đánh giá kết quả chi tiêu. Tuy nhiên, với phương thức quản lý theo kết quả, theo dõi và đánh giá được hiểu ở đây là theo dõi không chỉ dừng lại ở các yếu tố đầu vào mà còn theo dõi các hoạt động đầu ra, kết quả; đánh giá đầu ra, kết quả của ngành y tế đạt được. Tuy nhiên, trên thực tế, theo dõi, đánh giá chi NSNN cho y tế đang còn rời rạc, mang tính riêng rẽ giữa cơ quan BHYT, CSYT, cơ quan tài chính, cơ quan quản lý nhà nước về y tế. Vì vậy, sự đánh giá này mới chỉ phản
ánh một phần hoặc các hoạt động riêng rẽ với NSNN, chưa phải là một bức tranh tổng quát về hiệu quả chi NSNN cho y tế. Nhằm nâng cao hiệu quả chi thường xuyên NSNN cho y tế, ở Trung ương cũng như địa phương cần tăng cường theo dõi, đánh giá các hoạt động trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế, nhất là khi phương thức quản lý chi NSNN đang chuyển sang phương thức quản lý theo kết quả. Hơn nữa, Luật NSNN 2015 đã quy định việc quản lý ngân sách theo kết quả thực hiện nhiệm vụ nhưng hiện nay chưa có văn bản hướng dẫn chi tiết quản lý NSNN theo kết quả cho các Bộ, ngành và các đơn vị SDNS. Đây cũng là một thách thức trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo kết quả thực hiện nhiệm vụ.
Đánh giá chi thường xuyên NSNN cho y tế cần đánh giá hiệu lực và đánh giá hiệu quả. Để đánh giá hiệu quả chi thường xuyên NSNN cho y tế theo kết quả thực hiện nhiệm vụ cần xây dựng khung theo dõi, đánh giá dựa trên kết quả thực hiện nhiệm vụ. Đây chính là công cụ để thực hiện kiểm tra, theo dõi, đánh giá. Khung theo dõi và đánh giá quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được thiết kế dựa trên mối quan hệ giữa kết quả thực hiện nhiệm vụ - đầu ra - hoạt động - đầu vào. Trên cơ sở chỉ số theo dõi, đánh giá của ngành y tế (Bảng 3.3), các chỉ tiêu về chi thường xuyên NSNN được thiết lập tương ứng. Mỗi một yếu tố trong khung đánh giá được thiết lập các chỉ số tương ứng. Mỗi một chỉ số quy định trách nhiệm báo cáo thuộc về cơ quan nào, báo cáo cho ai, thời gian báo cáo, phương thức báo cáo. Chỉ số này sẽ dùng để kiểm tra, theo dõi đánh giá việc quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Bên cạnh đó, tăng cường theo dõi, đánh giá quy trình quản lý chi thường xuyên NSNN thông qua việc phối hợp và tổng hợp theo dõi, đánh giá hoạt động lập và phân bổ dự toán, thực hiện dự toán, quyết toán của các bên là KBNN, cơ quan tài chính, cơ quan BHYT, cơ quan kiểm toán.
Bảng 3.3. Chỉ tiêu theo dõi, đánh giá ngành y tế
TT Chỉ tiêu
Chỉ tiêu đầu vào
1 Số bác sỹ/vạn dân
2 Số dược sỹ đại học/vạn dân
3 Tỷ lệ thôn bản có nhân viên y tế hoạt động (%) 4 Tỷ lệ trạm y tế xã có bác sỹ hoạt động (%)
5 Tỷ lệ trạm y tế xã có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi (%)
6 Tỷ lệ giường bệnh/vạn dân (không bao gồm giường trạm y tế xã) Trong đó: Giường bệnh viện ngoài công lập
Chỉ tiêu hoạt động
7 Tỷ lệ trẻ em <1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ (%) 8 Tỷ lệ xã đạt tiêu chí quốc gia về y tế
9 Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế (%)
10 Tỷ lệ khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền với y
học hiện đại (%)
11 Tỷ lệ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xử lý chất thải y tế đạt tiêu chuẩn
Chỉ tiêu đầu ra
12 Tuổi thọ trung bình (tuổi)
13 Tỷ suất chết mẹ (100.000 trẻ đẻ ra sống)
14 Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi (1.000 trẻ đẻ ra sống) 15 Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi (1.000 trẻ đẻ ra sống) 16 Quy mô dân số (triệu người)
17 Tốc độ tăng dân số hàng năm (%) 18 Tỷ số giới tính khi sinh (trai/100 gái)
19 Tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng (cân nặng/tuổi) (%) 20 Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng (%)
21 Tỷ lệ chi trực tiếp từ hộ gia đình cho chăm sóc sức khỏe trong tổng chi cho
y tế (%)
Đánh giá hiệu lực chi thường xuyên NSNN cho y tế là xem xét tính nghiêm minh trong tổ chức thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến chi thường xuyên NSNN cho lĩnh vực y tế. Để có cơ sở phân tích, so sánh, đánh giá thì cần có các tiêu chí đánh giá hiệu lực trong các khâu của quy trình quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Đánh giá hiệu lực chi thường xuyên NSNN cho y tế dựa trên các vấn đề: i) Độ tin cậy của ngân sách; ii) Minh bạch về ngân sách; iii) Lập ngân sách trên cơ sở chính sách; iv) Khả năng tiên liệu và kiểm soát thực hiện ngân sách; v) Kiểm toán và giám sát ngoài (Sơ đồ 3.1).
Hệ thống quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế bảo đảm kỷ cương góp phần đem lại kết quả mong muốn:
- Chi NSNN bảo đảm theo tỉ lệ quy định - Phân bổ NSNN theo ưu tiên chiến lược - Cung cấp DVYT hiệu quả
Đánh giá về việc hệ thống quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế hiện hành góp phần đem lại kết quả:
- Chi thường xuyên NSNN y tế bảo đảm theo tỉ lệ quy định
- Phân bổ NSNN theo ưu tiên chiến lược
- Cung cấp DVYT hiệu quả
Các vấn đề cốt lõi của hệ thống quản lý chi có kỷ cương:
- Độ tin cậy của ngân sách; - Minh bạch về ngân sách
- Lập ngân sách trên cơ sở chính sách; - Khả năng tiên liệu và kiểm soát thực hiện ngân sách;
- Kiểm toán và giám sát ngoài.
Đánh giá hệ thống, quy trình và thể chế quản lý chi NSNN cho y tế đáp ứng các chuẩn mực về kỷ cương theo các vấn đề cốt lõi quản lý NSNN.
Sơ đồ 3.1. Khung phân tích đánh giá tính hiệu lực
Mức độ tin cậy của dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phản ánh mức độ sát thực tế hay khả năng hiện thực hóa dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế theo các quy định của Nhà nước về tổng mức và cơ cấu chi trong thực tế. Độ tin cậy của dự toán chi NSNN cho y tế là yếu tố quan trọng giúp Chính phủ và các cấp chính quyền địa phương có khả năng thực hiện các mục tiêu và nhiệm vụ phát triển SNYT trong năm, được thể hiện trong các văn bản chính sách, các cam kết về đầu ra và kế hoạch hoạt động của ngành. Dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế càng sát thực tế thì mức độ tin cậy hay hiệu lực của dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế càng cao và điều này được phản ánh thông qua tỷ lệ chênh lệch về tổng mức, cơ cấu ngân sách thực hiện so với dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế. Minh bạch phản ánh mức độ rõ ràng, toàn diện, nhất quán, công khai của thông tin về lập và phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế. Lập ngân sách trên cơ sở chính sách phản ánh việc lập và phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế gắn với chiến lược và chính sách phát triển y tế đòi hỏi phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phải phù hợp với các mục tiêu, ưu tiên chiến lược phát triển y tế của quốc gia và từng địa phương; có tầm nhìn trung hạn và tuân thủ quy trình lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế có sự tham gia của các bên liên quan. Khả năng tiên liệu và kiểm soát thực hiện ngân sách y tế phản ánh tiên liệu và đảm bảo nguồn ngân sách để đáp ứng cho các cam kết chi tiêu theo dự toán ngân sách tốt, sự tuân thủ các quy định về quản lý NSNN. Kiểm toán và giám sát từ bên ngoài có phạm vi bao phủ rộng với các kết luận đáng tin cậy là yêu cầu cần thiết để đảm bảo trách nhiệm giải trình và minh bạch về sử dụng ngân sách cho y tế.