7. Kết cấu của luận án
2.3.2. Những hạn chế và bất cập
Thứ nhất, sự phù hợp giữa nguồn lực và nhiệm vụ của cấp chính quyền địa
phương trong phân cấp quản lý chi thường thường ngân sách cho y tế chưa thực sự đảm bảo.
Phân cấp trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam giai đoạn 2017 - 2020 đã làm tăng tính chủ động cho ngân sách địa phương. Tuy nhiên, phân cấp chi thường xuyên NSNN cho y tế vẫn còn tồn tại một số bất cập giữa phân cấp nhiệm vụ chi, thẩm quyền chi và nguồn lực NSĐP.
Chính quyền địa phương được phân cấp mạnh mẽ trong chi thường xuyên ngân sách cho y tế. Do đó, tổng NSĐP phân bổ cho chi thường xuyên y tế là bao nhiêu phụ thuộc vào việc cân đối nguồn thu NSĐP; khả năng ngân sách của từng tỉnh, cấp chính quyền và sự quan tâm cho y tế của từng địa phương. Điều này dẫn đến sự chênh lệch về chi thường xuyên NSNN cho y tế và phát triển y tế giữa các
tỉnh, các vùng miền trong cả nước. Đồng thời, việc đẩy mạnh phân cấp cho chính quyền địa phương trong quản lý chi thường xuyên cho y tế có thể làm tổn thương NSĐP nếu khả năng NSĐP và kế hoạch bảo vệ ngân sách cho ngành y tế của địa phương không đủ mạnh.
Thêm vào đó, mặc dù đã phân định rõ nhiệm vụ chi đối với từng cấp chính quyền, phát triển YTCS nhưng nguồn lực tập trung ngân sách cấp tỉnh. Vì vậy, nguyên tắc về sự phù hợp giữa nguồn lực gắn với nhiệm vụ của cấp chính quyền địa phương trong phân cấp quản lý chi thường thường ngân sách cho y tế chưa thực sự đảm bảo. Mặt khác, thẩm quyền ban hành định mức, tiêu chuẩn chi thường xuyên NSĐP cho y tế chủ yếu thuộc về HĐND và UBND cấp tỉnh, chính quyền cấp dưới chỉ có thẩm quyền tổ chức giám sát và thực hiện.
Thứ hai, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế vẫn chú trọng theo
yếu tố đầu vào, thiếu sự kết nối với chiến lược phát triển y tế quốc gia và kế hoạch phát triển của ngành, lập KHTC - NS trung hạn cho y tế chưa hoàn thiện.
Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo tiêu chí dân số và định mức phân bổ chi NSĐP theo tiêu chí đầu vào (giường bệnh, biên chế), chưa phân bổ theo nhu cầu CSSK của người dân. Mặt khác, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN được tính trên định mức chi phí và mức giá cả của năm đầu tiên của thời kỳ ổn định ngân sách nhưng lại được áp dụng chung cho cả thời kỳ ổn định ngân sách là chưa phù hợp với nhu cầu CSSK và sự phát triển của KTXH. Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế chưa tính đến các yếu tố đặc trung của ngành như việc thay đổi cơ cấu bệnh tật, hay các yếu tố KTXH khác như yếu tố di dân, lạm phát, mức độ xã hội hoá y tế,… Do đó, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế mới chỉ đảm bảo yêu cầu là căn cứ pháp lý để phân bổ ngân sách nhà nước cho chi thường xuyên, còn tính thực tiễn của định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế chưa cao.
Lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế giai đoạn 2017 - 2020 cơ bản vẫn áp dụng phương pháp theo đầu vào, thiếu sự gắn kết giữa ngân sách phân bổ với đầu ra, kết quả. Lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế chủ yếu dựa trên chinh sách, chế độ, định mức, thiếu sự kết nối giữa nguồn lực với chiến lược phát
triển y tế của quốc gia và kế hoạch phát triển y tế của ngành một cách rõ ràng và cụ thể. Kế hoạch phát triển ngành y tế, đặc biệt ở địa phương xây dựng mới dừng lại ở việc xác định chỉ tiêu CSSK cho người dân, chưa kèm theo xây dựng các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành để làm cơ sở xác định kết quả thực hiện nhiệm vụ của ngành. Bên cạnh đó, việc lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế chưa gắn kết giữa nhiệm vụ với trách nhiệm quản lý ngân sách của cơ quan quản lý y tế. Một phần nguyên nhân do vai trò của cơ quan y tế khá khiêm tốn trong xây dựng dự toán chi thường xuyên NSNN cho ngành y tế. Cơ quan y tế (Bộ Y tế, Sở Y tế) chỉ dừng lại trong việc chỉ đạo chuyên môn, phối hợp với cơ quan tài chính trong việc xây dựng dự toán toàn ngành chưa trực tiếp tham gia thảo luận dự toán với các đơn vị SDNS. Thông tin kết nối giữa Bộ Y tế và NSĐP còn thiếu và yếu nên Bộ Y tế thiếu thông tin mang tính cơ sở cho việc đánh giá hiệu quả phân bổ ngân sách y tế địa phương, kết quả hoạt động của các CSYT ở địa phương và hoạch định chính sách phát triển y tế trên cả nước.
Lập KHTC - NS trung hạn đối với chi thường xuyên NSNN cho y tế còn hạn chế. Trong giai đoạn 2017 - 2020, Bộ Y tế và địa phương đã bước đầu lập KHTC - NS 03 năm (giai đoạn 2018 - 2020) nhưng còn nhiều lúng túng trong quá trình thực hiện do những bất cập trong quy định của Trung ương. Kế hoạch chi tiêu trung hạn chưa được áp dụng hiệu quả trong hệ thống y tế nước ta, đặc biệt ở địa phương, nhằm hỗ trợ ngành y tế chủ động nắm rõ nguồn lực tài chính trung hạn có thể được sử dụng. Bên cạnh đó, do tính lồng ghép của ngân sách cũng là một khó khăn trong quá trình tổng hợp được KHTC - NS 03 năm của địa phương một cách sát thực bởi ngân sách cấp huyện và cấp xã không xây dựng KHTC - NS 03 năm.
Thứ ba, hiệu quả phân bổ trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế
chưa cao.
Hiệu quả phân bổ chưa đạt được trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Nguyên nhân quan trọng là do cơ cấu phân bổ giữa chi thường xuyên NSNN cho YTDP và cho KCB, giữa chi thường xuyên NSNN cho y tế tuyến trên và cho YTCS chưa hợp lý. Tỷ trọng chi NSNN cho KCB đang còn ở mức cao hơn chi YTDP, tỷ trọng chi YTDP chưa đạt mức tối thiểu 30% tổng chi NSNN. Chi y tế tuyến trên thường cao trong khi YTCS thường hoạt động trong điều kiện thiếu thốn
về cơ sở vật chất, khó khăn về nhân lực, chế độ thù lao quá thấp, chi thường xuyên thấp, dẫn đến yếu kém về chất lượng chuyên môn. Việc phân bổ mất cân đối chi y tế giữa dự phòng và điều trị, giữa CSSKBĐ và chăm sóc chuyên khoa là một trong các nguyên nhân chính làm hạn chế hiệu suất sử dụng nguồn lực cho y tế.
Việc cấp ngân sách chi thường xuyên cho các CSYT trong giai đoạn 2017 - 2020 chủ yếu dựa trên yếu tố đầu vào (giường bệnh, biên chế, mục chi, định mức chi) chưa gắn kết giữa nhiệm vụ được giao với nguồn kinh phí thực hiện và kết quả thực hiện nhiệm vụ đó. Do vậy, hiệu quả sử dụng NSNN cho y tế chưa cao. Điều này là chưa phù hợp với quản lý ngân sách theo kết quả, chưa đáp ứng được việc nâng cao chất lượng DVYT, đảm bảo nhu cầu CSSK của người dân.
Bên cạnh đó, việc triển khai tự chủ được áp dụng đồng thời dẫn đến chưa phù hợp với khả năng, năng lực thực hiện của các đơn vị cũng như điều kiện thực tế của từng địa phương. Mặt khác, việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính không đi kèm với việc đánh giá, dự báo tác động của cơ chế tài chính đối với các CSYT công lập, thiếu hướng dẫn về cơ chế tự chủ phù hợp với đặc thù của ngành y tế. Các công cụ như các quy định cụ thể về triển khai thực hiện, giám sát và kiểm tra cũng như chính sách hỗ trợ cần thiết còn thiếu nên việc kiểm soát hoạt động tự chủ chưa được thực hiện tốt. Điều đó dẫn tới những hiện tượng tiêu cực như lạm dụng kỹ thuật để tăng thu ở các đơn vị tự chủ, khó khăn trong việc bảo đảm kinh phí để thu hút bác sĩ giỏi về công tác tại các CSYT tự chủ thấp, ở vùng núi hoặc vùng sâu, vùng xa.
Việc chuyển đổi hình thức cấp phát trực tiếp NSNN cho y tế sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng thông qua BHYT vẫn còn có những hạn chế như hiện tượng bao cấp ngược, tỷ lệ tham gia BHYT của các đối tượng chính sách chưa đạt 100% hay việc giám sát, theo dõi, đánh giá kết quả, tác động của chính sách về khía cạnh bảo vệ tài chính với nhóm người nghèo và khó khăn chưa được thực hiện một cách hệ thống.
Thứ tư, quyết toán chi thường xuyên NSNN cho y tế còn khá phức tạp, chưa
có sự gắn kết giữa nguồn lực và kết quả thực hiện nhiệm vụ.
Báo cáo quyết toán của các đơn vị SDNS, đặc biệt ở địa phương chưa đánh giá sự phù hợp, sự gắn kết giữa việc sử dụng nguồn lực NSNN được giao và kết quả thực hiện các nhiệm vụ của đơn vị.
Bên cạnh đó, quy trình xem xét và phê duyệt quyết toán NSNN nói chung và chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng hiện nay vẫn còn khá phức tạp do hệ thống NSNN ở Việt Nam là hệ thống ngân sách lồng ghép. Quy trình quyết toán diễn ra đồng thời trên bốn cấp ngân sách, ở tất cả các đơn vị SDNS với nhiều cơ quan khác nhau tham gia. Trong khi đó, báo cáo quyết toán được tổng hợp từ cấp dưới lên cấp trên nên dẫn đến sự chậm trễ về thời gian. Trách nhiệm giải trình của các đơn vị, các cơ quan về những vấn đề sai phạm trong quy trình quyết toán cũng chưa được quy định cụ thể và rõ ràng. Vì vậy, quyết toán chi thường xuyên NSNN cho y tế vẫn nặng về tính hình thức, tuân thủ.
Thứ năm, kiểm tra và đánh giá chi thường xuyên NSNN cho y tế mang tính rời rạc, thiếu kết nối giữa các cơ quan.
Về cơ chế kiểm tra, giám sát, hiện nay vẫn chưa chặt chẽ, thiếu cơ chế phối hợp giữa Bộ Y tế với các tỉnh, thành phố và các Bộ ngành trong việc kiểm tra, giám sát và báo cáo chi NSNN cho y tế nói chung và chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng. Vì vậy, vấn đề tổng hợp, báo cáo tình hình thực hiện, kiểm tra và đánh giá hiệu quả sử dụng NSNN chi cho y tế của Bộ Y tế gặp rất nhiều khó khăn. Việc chấp hành quy định báo cáo định kỳ về tình hình tài chính, NSNN của các cơ quan chức năng thường không kịp thời, chất lượng thông tin thấp. Do đó, các cơ quan y tế không đủ thông tin để đánh giá tình hình tài chính, NSNN của toàn ngành và tham mưu một cách hiệu quả cho các cấp chính quyền khi phân bổ dự toán chi NSNN cho y tế.
Bên cạnh đó, việc theo dõi, đánh giá chi NSNN cho y tế đang còn rời rạc, mang tính riêng giữa CSYT với cơ quan tài chính, cơ quan quản lý nhà nước về y tế. Vì vậy, sự đánh giá này mới chỉ phản ánh một phần hoặc các hoạt động riêng rẽ với NSNN, chưa phải là một bức tranh tổng quát về hiệu quả chi thường xuyên NSNN cho y tế.