7. Kết cấu của luận án
1.2.2. Nội dung quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế có thể được tiếp cận theo nhiều góc nhìn khác nhau. Theo chu trình NSNN, quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế gồm ba nội dung chính là lập dự toán ngân sách, chấp hành dự toán và quyết toán NSNN. Bên cạnh đó, phân cấp quản lý NSNN là một nội dung quan trọng, có tác động rất lớn đến lập dự toán ngân sách, chấp hành dự toán và quyết toán NSNN. Vì vậy, phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là một nội dung không thể bỏ qua khi nghiên cứu các nội dung quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Song song với quá trình quyết toán NSNN, kiểm tra và đánh giá có ý nghĩa hỗ trợ, nâng cao hiệu quả quản lý chi NSNN. Do đó, luận án nghiên cứu quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế gồm các nội dung cơ bản sau:
i) Phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế;
ii) Lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế;
iii) Chấp hành dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế;
iv) Quyết toán chi thường xuyên NSNN cho y tế;
v) Kiểm tra và đánh giá chi thường xuyên NSNN cho y tế.
1.2.2.1. Phân cấp quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Phân cấp là việc chuyển giao quyền hạn của các cấp chính quyền cấp cao hơn đến chính quyền cấp thấp hơn [27]. Phân cấp quản lý NSNN là một nội dung trong quản lý nhà nước. Khái niệm phân cấp quản lý NSNN cũng được nhìn nhận dựa trên khái niệm phân cấp. Đã có rất nhiều học giả đưa ra các quan điểm khác nhau về phân cấp quản lý NSNN. Theo Lê Toàn Thắng, (2013), “Phân cấp quản lý ngân sách nhà nước là việc phân định phạm vi trách nhiệm và quyền hạn của cơ quan nhà nước ở mỗi cấp trong quá trình quản lý, điều hành ngân sách nhà nước”[31]. Theo Nguyễn Tử Đức Thọ, (2017), “Phân cấp quản lý NSNN là việc phân chia nguồn lực, nhiệm vụ chi cùng với việc xác định phạm vi, trách nhiệm, quyền hạn quản lý và quyết định về ngân sách giữa các cấp chính quyền nhà nước phù hợp với phân cấp quản lý KTXH” [37]. Quan điểm của Tạ Văn Quân, (2019), “Phân cấp quản lý NSNN là phân chia phạm vi, trách nhiệm, quyền quyết định và quyền quản lý NSNN giữa các cấp chính quyền nhà nước” [57]. Mặc dù xem xét khái niệm
phân cấp quản lý NSNN theo quan điểm nào thì bản chất của phân cấp quản lý NSNN là việc giải quyết các mối quan hệ về vật chất và nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm giữa các cấp chính quyền về NSNN. Mục tiêu của phân cấp NSNN là phân định rõ nguồn thu và nhiệm vụ chi; nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm của mỗi cấp chính quyền về NSNN. Tóm lại, phân cấp quản lý ngân sách là việc phân chia nguồn lực và trách nhiệm chi tiêu cùng với các thẩm quyền quản lý và quyền quyết định về ngân sách giữa các cấp chính quyền nhà nước.
Phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là một nội dung trong phân cấp quản lý chi NSNN và quản lý NSNN. Căn cứ vào khái niệm phân cấp quản lý NSNN, phân cấp chi thường xuyên NSNN cho y tế là việc xác định phạm vi, trách nhiệm và quyền hạn của chính quyền các cấp trong việc thực hiện các nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế, phù hợp với phân cấp quản lý nhà nước về y tế của các cấp chính quyền. Phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế cần phải phân định nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế giữa các cấp chính quyền cụ thể, rõ ràng, minh bạch, đảm bảo công bằng về tài chính, tăng cường trách nhiệm giải trình và nâng cao việc sử dụng NSNN ở mỗi cấp chính quyền. Đồng thời, phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế cần phải phân định rõ quyền hạn giữa các cấp chính quyền trong xây dựng định mức, ban hành các chính sách, chế độ chi thường xuyên NSNN cho y tế và thực hiện quy trình quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Cơ chế phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế phù hợp và hiệu quả sẽ đảm bảo sự phù hợp giữa nhiệm vụ với kinh phí được giao; đảm bảo quyền tự chủ tài chính, thực hiện nhiệm vụ gắn trách nhiệm giải trình của các cấp chính quyền. Nói cách khác, phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là phân cấp nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm về chi thường xuyên NSNN cho y tế phù hợp với phân cấp quản lý nhà nước về y tế giữa các cấp chính quyền nhà nước.
Phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được xây dựng một cách phù hợp cần dựa trên các căn cứ sau:
Thứ nhất, cấu trúc nhà nước và phân cấp quản lý KTXH.
quyền, các đơn vị hành chính và mối quan hệ của các bộ phận cấu thành nên bộ máy nhà nước nhằm thực hiện chức năng, nhiệm vụ của Nhà nước. Để các cấp chính quyền thực hiện chức năng nhiệm vụ được giao, cần có các nguồn lực về nhân lực, vật lực, tài lực phù hợp. Vì vậy, phạm vi về quyền hạn và trách nhiệm của các cấp chính quyền trong quản lý các nguồn lực bao gồm nguồn lực NSNN thể hiện phân cấp quản lý nhà nước, phân cấp quản lý NSNN cho các cấp chính quyền. Vì vậy, cấu trúc nhà nước là căn cứ cơ bản trong phân cấp quản lý NSNN nói chung và phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng.
Thêm vào đó, phân cấp quản lý KTXH là việc quy định chức trách, nhiệm vụ, quyền hạn quản lý của các cấp hành chính trong bộ máy Nhà nước từ Trung ương đến địa phương trong các lĩnh vực KTXH. Phân cấp quản lý KTXH tác động đến việc phân cấp nguồn thu, nhiệm vụ chi trong phân cấp quản lý NSNN giữa các cấp chính quyền. Phân cấp chi thường xuyên NSNN cho y tế là một nội dung trong phân cấp quản lý NSNN. Do đó, phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế phải phù hợp với phân cấp quản lý KTXH [27]. Mặt khác, xuất phát từ việc đảm bảo quyền về CSSK, sự công bằng trong tiếp cận, sử dụng DVYT và khả năng chi trả của người dân, chính sách phát triển y tế của quốc gia có sự khác biệt đối với các vùng, miền, địa phương. Do đó, phân cấp nhiệm vụ chi, trách nhiệm và thẩm quyền quyết định chi thường xuyên NSNN cho y tế ở các cấp ngân sách phù hợp với phân cấp quản lý về y tế. Quyền tự chủ của các cấp chính quyền địa phương trong quyết định nhiệm vụ chi thường xuyên NSĐP cho y tế phù hợp với chính sách phát triển y tế quốc gia và được kiểm soát bởi các quy định của chính quyền Trung ương.
Thứ hai, khả năng cung cấp DVYT của các cấp chính quyền.
Khả năng cung cấp DVYT của các cấp chính quyền phụ thuộc nhiều vào khả năng về nguồn lực tài chính của các cấp chính quyền đó. Nguồn lực tài chính của các cấp chính quyền bị chi phối bởi các yếu tố như đặc điểm tự nhiên, KTXH, trình độ phát triển. Do đó, khả năng nguồn lực tài chính ở mỗi cấp chính quyền khác nhau dẫn đến khả năng cung cấp DVYT nói riêng cũng khác nhau. Ở những khu vực có điều kiện tự nhiên, KTXH thuận lợi, trình độ phát triển cao sẽ có nguồn thu lớn đảm bảo cung cấp các DVYT đầy đủ và tốt nhất cho người dân. Ngược lại, ở
khu vực có điều kiện tự nhiên và KTXH khó khăn, trình độ phát triển thấp, sự quan tâm và phát triển DVYT sẽ không được đầy đủ cho người dân. Cho nên Nhà nước vẫn cần hỗ trợ những khu vực này để đảm bảo công bằng trong tiếp cận và sử dụng DVYT cho ngươì dân.Vì vậy, phân cấp quản lý chi NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế phải đảm bảo sự phù hợp giữa nhiệm vụ với khả năng cung cấp DVYT của các cấp chính quyền để đảm bảo nguồn lực và sự chủ động cho các cấp chính quyền trong việc cung ứng DVYT một cách đầy đủ và hiệu quả nhất cho người dân, góp phần thực hiện các mục tiêu phát triển y tế trong từng thời kỳ .
Thứ ba, năng lực quản lý của từng cấp chính quyền.
Các cấp chính quyền không chỉ khác nhau về nguồn lực, khả năng cung cấp dịch vụ mà còn khác nhau về năng lực quản lý. Năng lực quản lý của các cấp chính quyền không đồng đều nhau. Do đó, để đảm bảo cung cấp DVYT công bằng phù hợp với nhu cầu của người dân, với chi phí thấp nhất, phân cấp về quyền hạn và trách nhiệm trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế cần phù hợp với năng lực quản lý của từng cấp chính quyền. Việc phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế phải phù hợp với nhiệm vụ chi và gắn liền với nguồn lực; quyền hạn và trách nhiệm chi phù hợp với phân cấp quản lý của các cấp chính quyền sẽ góp phần tăng hiệu quả trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế [27].
1.2.2.2. Lập dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Ngân sách nhà nước thực chất là một bản kế hoạch về thu, chi của Nhà nước. Chính vì vậy, bản kế hoạch ngân sách sẽ phải có chủ thể lập và có cách thức lập
[74]. Thuật ngữ “lập ngân sách” được sử dụng để chỉ quá trình bản kế hoạch thu, chi ngân sách được tạo ra. Kế hoạch thu, chi này còn được gọi là bản dự toán nên lập ngân sách còn gọi là lập dự toán ngân sách. McCaffery & Jones, (2001), cho rằng, lập NSNN thực chất là một quá trình lắp ghép những công việc mà tổ chức công muốn thực hiện với những nguồn lực mà tổ chức đó có [71]. Một bản NSNN thường được lập ra thông qua các bước sau: Đưa ra ước tính về các khoản thu, chi (do đơn vị SDNS thực hiện), thảo luận ngân sách (giữa đơn vị SDNS và cơ quan có quyền lực phê duyệt ngân sách), ấn định ngân sách (cơ quan có quyền lực phê duyệt thực hiện).
Lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế là một nội dung trong lập dự toán NSNN. Như vậy, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế là quá trình lập kế hoạch chi thường xuyên NSNN cho y tế dựa trên các nguồn lực của Nhà nước để thực hiện nhiệm vụ thường xuyên y tế nhằm đạt được các mục tiêu của ngành, của quốc gia trong CSSK người dân trong một thời kỳ nhất định. Sản phẩm của quá trình lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế là bản kế hoạch tổng hợp các nhu cầu chi thường xuyên về y tế của quốc gia phù hợp với khả năng nguồn lực của Nhà nước trong một khoảng thời gian nhất định. Nói cách khác, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế là quá trình xây dựng một bản kế hoạch đề xuất nhu cầu chi thường xuyên cho y tế phù hợp với khả năng về nguồn lực NSNN nhằm thực hiện các nhiệm vụ về CSSK cho người dân của chính quyền các cấp trong một khoảng thời gian nhất định.
Lập dự toán là bước quan trọng nhất của một chu trình ngân sách. Một dự toán tốt chưa chắc thực hiện tốt nhưng một dự toán chất lượng kém thì chắc chắn không thể thực hiện tốt được. Lập dự toán sẽ đưa ra các mục tiêu, định hướng cho các hoạt động đằng sau và quyết định lựa chọn phân bổ nguồn lực cho các hoạt động đó. Quy trình lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế được thực hiện bằng cách kết hợp ba giai đoạn:
i) Hướng dẫn lập dự toán;
ii) Lập và tổng hợp dự toán;
iii) Quyết định và giao dự toán.
Giai đoạn thứ nhất: Hướng dẫn lập dự toán chi NSNN cho y tế
Căn cứ vào kế hoạch phát triển KTXH của quốc gia, cơ quan tài chính Trung ương hướng dẫn lập dự toán chi NSNN năm sau; thông báo trần chi tiêu tới các đơn vị dự toán y tế cấp 1 ở Trung ương và các địa phương sẽ chủ động xây dựng các chương trình chi tiêu theo thứ tự ưu tiên của ngành y tế nhằm đạt được các mục tiêu trong kế hoạch của ngành đã đề ra. Đồng thời, các địa phương cũng được quyền chủ động lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phù hợp với ngân sách tổng thể của địa phương. Các đơn vị dự toán y tế cấp 1 ở Trung ương hướng dẫn xây dựng dự toán chi thường xuyên ngân sách năm sau, thông báo trần chi tiêu năm sau cho từng đơn vị SDNS trực thuộc. Ở địa phương, ngân sách cấp trên sẽ hướng dẫn và
thông báo trần chi tiêu cho đơn vị SDNS (bao gồm cả đơn vị y tế) trực thuộc và ngân sách cấp dưới của mình. Kết thúc giai đoạn này, các đơn vị y tế ở các cấp ngân sách đã nhận được hướng dẫn xây dựng dự toán và thông báo trần ngân sách chi thường xuyên ngân sách của đơn vị mình.
Giai đoạn thứ hai: Xây dựng, tổng hợp dự toán chi NSNN cho y tế.
Trên cơ sở hướng dẫn của các cơ quan có thẩm quyền, định hướng phát triển của ngành, nhiệm vụ của năm kế hoạch và trần ngân sách được thông báo, các đơn vị y tế và các địa phương cấp dưới xây dựng dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế hằng năm. Sau đó, các bản dự toán này được gửi cơ quan quản lý cấp trên, ngân sách cấp trên để xem xét, tổng hợp. Các đơn vị SDNS cũng như các địa phương cấp dưới sẽ lựa chọn các phương pháp lập dự toán phù hợp với các phương thức quản lý NSNN đang được áp dụng trong mỗi thời kỳ. Về cơ bản có hai phương thức quản lý NSNN đã được trình bày ở trên, vì vậy, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế cũng được thực hiện theo hai phương pháp này.
Một là, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế theo đầu vào.
Đây là cách thức cấp phát NSNN cho các đơn vị SDNS thuộc ngành y tế dựa trên các mục chi, đối tượng chi đã được xác định theo tiêu chuẩn, chế độ, định mức chi tiêu đã được cơ quan có thẩm quyền ban hành. Theo cách thức này, các đơn vị SDNS, các địa phương lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế dựa trên các yếu tố đầu vào (số lượng biên chế - cán bộ, bác sĩ; giường bệnh, …) và các tiêu chuẩn, chế độ, định mức chi tiêu do cơ quan có thẩm quyền ban hành. Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế là mức chi thường xuyên NSNN cho một đối tượng chi cụ thể như tiền lương (bác sĩ, y tá, cán bộ quản lý,..), nghiệp vụ chuyên môn (bông, băng, dịch truyền,..). Dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế năm sau được xây dựng dựa trên dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế năm trước kèm theo các yếu tố tăng, giảm do lạm phát, chính sách thay đổi. Đối với các chương trình, dự án mới được đưa vào sử dụng được dùng làm căn cứ lập dự toán cho năm kế hoạch và các năm tiếp theo.
Hai là, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế theo kết quả.
Đây là cách thức lập dự toán gắn kết giữa ngân sách phân bổ cho các cấp ngân sách, các đơn vị SDNS với kết quả hoạt động, mục tiêu của ngành y tế trong
từng thời kỳ. Theo phương thức này, trước hết cần xác định các yếu tố kết quả - đầu ra - hoạt động - đầu vào của ngành đồng thời xác định mối quan hệ giữa các yếu tố đó gắn với mục tiêu và trần ngân sách của ngành. Cụ thể, đầu vào bao gồm NSNN phân bổ cho y tế như tỷ lệ bác sĩ/vạn dân, tỷ lệ giường bệnh/vạn dân,... Đầu ra là tỷ lệ bệnh nhân sử dụng DVYT, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi bệnh, tỷ lệ bệnh nhân tử vong,... Kết quả là chất lượng CSSK được nâng cao, sức khoẻ người dân được