3.1. Khai thác các số liệu từ hồ sơ bệnh án
Nhập các số liệu từ hồ sơ bệnh án vào bệnh án phục vụ cho nghiên cứu này được thiết kế trước khi tiến hành nghiên cứu.
3.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận
Các bệnh nhân được chẩn đoán là nang đơn thận và được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đều được tiến hành thống nhất theo một quy trình chung [23],[44],[46],[50],[59].
Trang thiết bị phục vụ cho cuộc mổ nội soi
- Sử dụng trang thiết bị nội soi của hãng OLYMPUS. - Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
- Bộ dao siêu âm Harmonic Scapel của hãng ETHICON (Jonhson and Jonhson).
- Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật mổ mở.
- Bộ dụng cụ đặt ống sonde niệu đạo, sonde niệu đạo được tiến hành trước mổ đặt sau gây mê, gây tê hoặc đặt sau mổ.
35
A B
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận.
A – Trocar và nòng.
B – Camera, ống kính 30 độ và các dụng cụ nội soi: kéo, prince, móc, hút.
`
36 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Phối hợp với các chuyên khoa điều trị tốt các bệnh lý toàn thân khác. - Khám gây mê hồi sức trước mổ.
- Thụt đại tràng, nhịn ăn. - Vệ sinh tại chỗ.
- Kháng sinh dự phòng trước mổ: Ceftriaxon, Cefotaxim ... 1 g tiêm trước mổ 1 giờ.
- Phẫu thuật viên giải thích tình trạng và phương pháp phẫu thuật và nguy cơ cho người nhà bệnh nhân.
Phương pháp vô cảm
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. - Đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Theo dõi toàn trạng bệnh nhân.
- Có thể đặt sonde dạ dày nếu cần thiết. Quá trình phẫu thuật
- Đặt bệnh nhân ở tư thế vuông góc 90° với bàn phẫu thuật về bên đối diện, chân dưới co, chân trên duỗi và có kê độn dưới thắt lưng bên đối diện.
- Phẫu thuật viên và người phụ đều đứng phía sau lưng bệnh nhân, dụng cụ viên đứng bên đối diện. Dụng cụ viên trải dụng cụ hai lớp toan, chuẩn bị dụng cụ trong khi phẫu thuật viên sát trùng vùng mổ và trải toan, sau đó kiểm tra máy soi, camera, nguồn sáng và lắp đặt hệ thống.
- Đặt Trocar.
Trocar thứ nhất: phẫu thuật viên rạch da một cm vùng hõm sườn thắt lưng trên đường nách sau, ngay dưới đầu xương sườn 12, dùng pince tách cân cơ thành bụng vào khoang sau phúc mạc, tạo khoang sau phúc mạc bằng 2 cách (tùy theo thói quen của phẫu thuật viên):
• Cách thứ nhất: dùng bao cao su hoặc ngón tay của găng tay phẫu thuật buộc vào đầu sonde hút số 14 để tạo túi hơi tách khoang sau phúc mạc bằng cách dùng bơm tiêm 50cc bơm 10 lần khoảng
37
400 – 500 ml thể tích khí để tạo khoang sau phúc mạc sau đó tháo hơi đặt 1 trocar 10 mm nòng tù qua lỗ mở đầu tiên, bơm hơi CO2 với áp lực 12 mmHg và đặt ống kính camera.
• Cách thứ hai: sau khi rạch da tách vào khoang sau phúc mạc phẫu thuật viên dùng ngón tay trỏ tách tạo khoang sau phúc mạc sau đó đặt trocar 10 mm nòng tù.
Trocar thứ 2: phẫu thuật viên bóc tách rộng khoang sau phúc mạc để thấy rõ các mốc giải phẫu và tiếp tục đặt trocar 5 mm ở vị trí trên đường nách giữa và khoảng 1 – 2 khoát ngón tay phía trên trước mào chậu.
Trocar thứ 3: Trên đường nách trước phía trước trên mào chậu khoảng 2-3 khoát ngón tay, đặt trocar số 5 mm. Trocar thứ 2 đặt camera, Trocar thứ 1 và 3 dùng để phẫu tích và thực hiện kỹ thuật phẫu thuật.
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng và các vị trí đặt trocar.
- Phẫu tích nang thận và cắt chỏm nang.
Người phụ giữ camera, PTV dùng dao siêu âm và kelly phẫu tích cân cơ quanh thận, bộc lộ thận và nang thận, đánh giá kích thước, tình trạng thành nang mỏng
38
hay dày, dịch trong hay đục. Tiến hành cắt và đốt chỏm nang sát với nhu mô thận bằng dao siêu âm, hút hết dịch trong nang.
- Kiểm tra trong lòng nang bằng cách đưa ống kính vào. Đánh giá tình trạng vách nang trơn nhẵn hay gồ ghề, có tăng sinh mạch không, có chảy máu hoặc tổ chức hoại tử trong nang không. Cầm máu bằng cắt đốt dao siêu âm.
- Bơm rửa hố thận, kiểm tra tình trạng chảy máu, kiểm tra gạc, dụng cụ, đặt dẫn lưu vùng mổ. Lấy vỏ nang thận ra ngoài trực tiếp qua lỗ trocar hoặc cho vào vùng túi nilon.
- Xả hơi, rút trocar, đóng lỗ chọc trocar bằng chỉ tiêu chậm số 1 và khâu da bằng chỉ tiêu nhanh 3,0 hoặc chỉ Lin. Đặt gạc và đặt lại tư thế bệnh nhân, đặt sonde niệu đạo nếu chưa đặt. Ghi xét nghiệm giải phẫu cho bệnh phẩm.
Hình 2.4. Hình ảnh nang thận trước và sau cắt chỏm nang sát nhu mô
Theo dõi sau mổ
- Dịch dẫn lưu, nước tiểu qua sonde niệu đạo. - Nhiễm khuẩn vết mổ.
- Tràn khí dưới da.
- Rút ống dẫn lưu sau mổ.
3.3. Khám lại bệnh nhân sau khi xuất viện
Hẹn bệnh nhân khám lại sau ra viện tối thiểu 02 tháng bằng giấy hẹn hoặc liên lạc cho bệnh nhân đến khám lại dựa vào địa chỉ ghi trong bệnh án. Trường hợp bệnh nhân không đến được, thì gọi điện cho bệnh nhân hoặc người nhà của
39
bệnh nhân để thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được xây dựng trước khi tiến hành nghiên cứu.
3.4. Đánh giá kết quả điều trị
Dựa vào kết quả khám lại của bệnh nhân chúng ta đánh giá kết quả điều trị. Theo Phạm Thái Hạ [23] kết quả điều trị được chia thành các mức độ sau:
- Kết quả tốt: không còn nang trên siêu âm + hết triệu chứng lâm sàng.
- Kết quả khá: kích thước nang còn lại < 50% so với trước mổ + hết triệu chứng lâm sàng.
- Kết quả trung bình: kích thước nang còn lại < 50% so với trước mổ và còn triệu chứng lâm sàng.
- Kết quả xấu: kích thước nang còn lại ≥ 50%.