Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 58,6 ± 16,5 tuổi, gặp từ 18 tuổi đến 91 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp là ≥ 60 tuổi có 32 trường hợp chiếm tỷ lệ 60,4%, sau đó là nhóm tuổi 50-59 tuổi gặp 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 15,1%, thấp nhất là độ tuổi từ 30 - 39 có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,9%.

Trong nghiên cứu của Trần Chí Thanh [14] tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,7 ± 11,3 tuổi. Theo Phạm Thái Hạ [23] thì tuổi trung bình bị bệnh là 55,0 ± 12,3 tuổi, nhóm tuổi có tỷ lệ bị bệnh cao nhất là ≥ 60 với 36,9% và nhóm tuổi có tỷ lệ thấp nhất là 20 - 29 với 3,6%. Trong nghiên cứu của Lê Đình Thái [45] và cộng sự tuổi trung bình là 64,5 ± 13,7 tuổi.

Nghiên cứu của Dương Trung Bình [58] tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 57,3 ± 17,8 tuổi. Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,6%), nhóm tuổi 40 - 49 thấp nhất với tỷ lệ 7,9% .

Nghiên cứu của Trịnh Hoàng Hoan [59] tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 52,4 ± 14,3 tuổi, gặp từ 14 tuổi đến 82 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp là từ 50 - 59 tuổi chiếm tỷ lệ 36,7%, sau đó là nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ 31,7%, thấp nhất là độ tuổi từ 30 - 39 có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,3%.

61

Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì tuổi của bệnh nhân đều nằm trong độ tuổi trưởng thành. Trong nghiên cứu của Porpiglia F [54] tuổi trung bình là 49,7 tuổi, Castilo OA [61] là 54, Lutter I [48] là 51, Thwaini A [49] là 45, Topaktas là 51,7 [57]. Theo Okeke A.A [62] và David M. Hoenig [63] cho rằng tần suất bệnh gia tăng theo tuổi. Nhìn chung, các nghiên cứu và báo cáo đều cho thấy tỷ lệ bệnh hiếm gặp ở trẻ em và gia tăng theo tuổi.

Bệnh nhân có độ tuổi trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao (75,5%) cũng đồng nghĩa với việc nguy cơ mắc các bệnh lý kết hợp về tim mạch, đái tháo đường cũng tăng cao hơn. Tuổi bệnh nhân không phải là yếu tố quyết định đến việc chỉ định hay chống chỉ định can thiệp mà là yếu tố giúp tiên lượng và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp khi bệnh nhân có triệu chứng. Kết quả trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu tương đương với kết quả của các tác giả trong nước và ngoài nước.

1.2. Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân nữ chiếm 62,3%, số bệnh nhân nam chiếm 37,7%. Theo một số tác giả trong nước như Trần Đức [44] nghiên cứu tại Bệnh viện 108 tỷ lệ nam chiếm 41,67% còn lại là nữ, Phạm Thái Hạ [23] nam 46,6%, nữ chiếm 53,4%, Trịnh Hoàng Hoan [59] nam 36,7%, nữ chiếm 63,3% và một số tác giả nước ngoài như nghiên cứu của Castillo OA [61] nam là 44%, nữ là 56%. Các tác giả Okeke AA [62], Jack W [10] nhận thấy không có sự liên quan giữa giới tính và nguy cơ mắc bệnh nang đơn thận.

1.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có triệu chứng đau thắt lưng, trong đó có 90,6% là đau thắt lưng đơn thuần. Có 3 bệnh nhân xuất hiện tăng huyết áp kèm theo đau thắt lưng chiếm 5,7%. Một bệnh nhân đau thắt lưng kèm đái dắt đái buốt và một bệnh nhân kèm theo đái máu (bảng 3.1). Bệnh nhân có đái buốt, đái dắt đã mổ tán sỏi niệu quản trước đó 1 tháng, còn sonde JJ niệu quản. Bệnh nhân có đái máu được chẩn đoán trước và trong phẫu thuật là nang thận chảy máu.

62

Theo Trần Chí Thanh [14] và Trịnh Hoàng Hoan [59] thì 100% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có triệu chứng đau thắt lưng. Trong nghiên cứu của Bùi Sỹ Khanh [64]thì tỷ lệ bệnh nhân có đau thắt lưng là 93,8%.

Trong nghiên cứu của Castilo OA [61] tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng là đau thắt lưng, đây là dấu hiệu thường gặp nhất. Nghiên cứu của Lutter I [48] tất cả các bệnh nhân được mổ đều có triệu chứng trong đó hay gặp nhất là đau thắt lưng và đái máu.

Triệu chứng đau thắt lưng cùng bên với nang thận theo chúng tôi khi nang thận có kích thước bé thường không có triệu chứng, nhưng khi nang có kích thước lớn chèn ép vào tổ chức quanh thận khi vận động xuất hiện cơn đau tuy không mạnh nhưng làm bệnh nhân mệt mỏi, khó chịu nhiều. Khi nang to lên đột ngột có thể làm bệnh nhân đau dữ dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng, bệnh nhân có thể có tiểu ra máu khi nang vỡ thông với đài bể thận.

Trước năm 1970 khi chưa có siêu âm, CLVT, nang thận được chẩn đoán dựa vào chụp X quang phát hiện các dấu hiệu đè đẩy và biến dạng. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật vì không chẩn đoán phân biệt được với bệnh lý ung thư, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thì không phẫu thuật. Nicholas Papanicolaoutheo dõi trong vòng 18 năm tại bệnh viện phát hiện 13 trường hợp vỡ nang thận do không điều trị kịp thời, vì vậy theo tác giả nang đơn thận khi có triệu chứng cần được điều trị kịp thời để tránh các biến chứng xảy ra.

1.4. Bệnh kết hợp với nang thận

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có nang thận đơn thuần là 77,4%. Bệnh lý kết hợp với nang đơn thận hay gặp nhất sỏi tiết niệu (17%) những bệnh nhân sỏi thận này chưa có chỉ định can thiệp vì bản thân sỏi cũng chưa gây ra ảnh hưởng đến chức năng thận, cũng như không phải là nguyên nhân khiến bệnh nhân đến viện. Trong nghiên cứu không có bệnh nhân nào xuất hiện nang gan kèm theo. Theo Phạm Thái Hạ [23] bệnh kết hợp hay gặp nhất là sỏi tiết niệu và THA chiếm 6,8% và 9,7%, theo Trịnh Hoàng Hoan [59] thì tỷ lệ này là 15,2% và 5%.Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân tăng

63 huyết áp kết hợp với nang thận chiếm 5,7%.

Theo chúng tôi các trường hợp nang cạnh bể thận gây chèn ép bể thận nhiều có thể dẫn tới tăng huyết áp. Triệu chứng tăng huyết áp không đặc hiệu trong nang thận. Các nghiên cứu của các tác giả khác như Lopatkin NA [65], Sidney C [66], William W [67]đều không gặp trường hợp nào có tăng huyết áp.

1.5. Kết quả cận lâm sàng

 Siêu âm

Siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh nang đơn thận do tính an toàn, chính xác và rẻ tiền của nó. Siêu âm cho biết khối chiếm chỗ ở thận là đặc hay nang, siêu âm còn có thể hướng dẫn chọc hút nang thận. Trong chẩn đoán nang thận, siêu âm thấy khối chiếm chỗ, không cản âm và thành đều rõ. Trên siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 39,6% nang thận chỉ ở bên phải và 30,2% nang chỉ bên trái, còn 30,2% bệnh nhận có nang cả hai bên thận, có 32,1% bệnh nhân có hơn 1 nang trên một thận. Trong những trường hợp này dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để có chỉ định can thiệp phẫu thuật hợp lý. Đường kính trung bình của nang trên siêu âm trong nghiên cứu là 71,7±25,3mm trong đó nang có đường kính từ 50 - 100 mm chiếm tỷ lệ 79,2%. Dịch trong nang có hình ảnh trống âm đồng nhất chiếm 92,5%. Nang đơn thận nằm ở cực trên thận chiếm 37,7%, 1/3 giữa thận chiếm 28,3%, cực dưới chiếm 34%.

Trong nghiên cứu của Trần Chí Thanh [14] đường kính trung bình của nang là 60,49 mm. Theo Trần Đức [44] kích thước nang có đường kính trung bình là 68,7 ± 17,7 mm. Lê Đình Thái [45] tỷ lệ nang ở cực trên là 31,2%, cực dưới là 43,8% và có 8,6% bệnh nhân có nang ở cả hai thận. Theo tác giả Dương Trung Bình [58] đường kính trung bình của nang là 63,7 ± 16,2 mm, dịch trong nang có hình ảnh trống âm đồng nhất chiếm 96,8%, thành nang nhẵn mỏng chiếm 82,7%. Nang đơn thận nằm ở cực trên của thận chiếm 46,0%, 1/3 giữa thận chiếm 19,0%, cực dưới thận chiếm 35,0%.

64

100 mm, có 92% trường hợp chỉ duy nhất một nang, thành nang mỏng nhẵn chiếm 95,1%. Trong nghiên cứu của Lutter I [48], đường kính trung bình của nang là 100 mm, vị trí nang ở cực trên chiếm tỷ lệ cao nhất 43,2%.

 Chụp CLVT

Chụp CLVT giúp đánh giá chính xác hơn về vị trí kích, thước nang, với bệnh nhân được chụp có tiêm thuốc còn đánh giá sự chèn ép tổ chức xung quanh, mức độ ngấm thuốc của thận và của nang thận. Từ kết quả chụp CLVT có thể đưa ra nhận định chính xác hơn về vị trí đặt trocar, hướng phẫu tích bóc tách và xử trí nang thận. Tất cả 53 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc nên việc đánh giá nang thận cũng như các tổn thương kèm theo tương đối tốt. Đường kính trung bình trên phim chụp cắt lớp vi tính là 67 ± 24,2 mm, nang đơn thận có đường kính từ 50 - 100 mm chiếm tỷ lệ (84,9%). Tính chất vách nang mỏng đều liên tục chiếm 79,2%. Tất cả các bệnh nhân đều có thận ngấm thuốc cản quang bình thường. Có 3 trường hợp nang thận chảy máu thuốc ngấm vào trong nang. Ngoài ra có 4 bệnh nhân (7,5%) trên phim chụp CLVT có hình ảnh đè đẩy đài bể thận nhưng chưa có giãn đài bể thận hay giãn nhẹ nên chưa ảnh hưởng đến chức năng thận (bảng 3.6). Bệnh nang đơn thận không ảnh hưởng đến chức năng thận đã được khẳng định qua nghiên cứu của Jerrome K.Roth [68].

Nghiên cứu của Phạm Thái Hạ [23] đường kính trung bình trên phim chụp cắt lớp vi tính là 73,91 ± 23,28 mm, nang đơn thận có đường kính từ 50 - 100 mm là chủ yếu (83,3%), tính chất vách nang mỏng đều liên tục là 84,4%, có 15,6% thuốc ngấm vào thành nang. Dương Trung Bình [58]có 62 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính, đường kính trung bình là 63,7 ± 15,9 mm, nang đơn thận có đường kính từ 50 - 100 mm là chủ yếu (87,1%), tính chất vách nang mỏng đều liên tục là 96,8%. Nghiên cứu của Trịnh Hoàng Hoan [59] có đường kính nang trung bình trên phim chụp cắt lớp vi tính là 69,1 ± 21,2 mm, nang đơn thận có đường kính từ 50 - 100 mm chiếm tỷ lệ (86,0%), tính chất vách nang mỏng đều liên tục chiếm 82,3%.Trong nghiên cứu của Porpiglia F [54]kích

65

thước trung bình của nang là 11,9 cm, chức năng thận hoàn toàn bình thường. Nghiên cứu của Castillo OA [61] kích thước trung bình của nang là 10 cm tỷ lệ thành nang mỏng đều liên tục chiếm 71,3%, không có trường hợp nào nang ngấm thuốc cản quang. Gupta NP (2005) [5] chụp CLVT trên 22 BN chức năng thận bình thường, đường kính trung bình của nang thận là 10,9 cm.

 Phân loại nang thận theo Bosniak.

Việc phân loại nang thận có tác dụng trong việc theo dõi, chỉ định và tiên lượng điều trị. Dựa vào kết quả siêu âm và chụp CLVT năm 1986 Bosniak [21] đã phân chia nang đơn thận làm 4 loại. Năm 1991, trong nghiên cứu về đánh giá giá trị của bảng phân loại Bosniak, Stuart Aronson [69] đã sử dụng kết hợp siêu âm và chụp cắt lớp vi tính để phân loại nang thận. Trong đó các tiêu chuẩn Bosniak trên siêu âm tương đương như của chụp cắt lớp vi tính.

Theo Trần Đức [44] nghiên cứu 120 bệnh nhân có 94,2% bệnh nhân có nang loại I và 5,8% loại II. Dương Trung Bình [58] nang thận Bosniak loại I là 96,8%, loại II là 3,2%. Trịnh Hoàng Hoan [59] có 82,3% nang thận loại I và 17,7% nang thận loại II. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 81,8% nang thận loại I và 18,9% nang thận loại II. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Lutter I [48], trên phim chụp cắt lớp vi tính tỉ lệ nang loại I trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính là 84,2%, loại II là 15,8%, Bas Okana [50] có 93,6% bệnh nhân nang thận loại I còn lại thuộc loại II.

 Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa và xét nghiệm nước tiểu. Trong 53 bệnh nhân nghiên cứu gần như tất cả các bệnh nhân đều có xét nghiệm sinh hóa, huyết học và nước tiểu bình thường. Có 3 bệnh nhân bạch cầu máu tăng thì có 1 bệnh nhân có biểu hiện đái dắt đái buốt, 1 bệnh nhân nang thận nhiễm trùng, 1 bệnh nhân nang thận chảy máu. Có 3 bệnh nhân có tăng glucose máu và 1 bệnh nhân có vết glucose niệu là các bệnh nhân bị tiểu đường từ trước đang được điều trị hỗ trợ, tất cả bệnh nhân có Creatinin máu bình thường. Chưa có bệnh nhân nào biểu hiện nang thận ảnh hưởng đến chức năng của thận.

66

2. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM

2.1. Chỉ định phẫu thuật

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho bệnh nhân nang đơn thận chủ yếu dựa vào triệu chứng trên lâm sàng và kích thước nang trên siêu âm, CLVT. Ngoài ra còn phân loại nang theo phân loại Bosniak I, II (tiêu chuẩn đánh giá trên CLVT và siêu âm). Chúng tôi đã có tiêu chuẩn ở phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu, nhìn chung tất cả các bệnh nhân mà chúng tôi chỉ định can thiệp và chọn phương pháp phẫu thuậtđều phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ và chống chỉ định.

Vấn đề chỉ định mổ với nang đơn thận dựa vào triệu chứng lâm sàng mà chủ yếu là đau lưng là để giúp BN được cải thiện chất lượng cuộc sống và chỉ định này với nang loại I, loại II, trên siêu âm kích thước nang có đường kính ≥ 50 mm. Khi nang đơn thận gây ra triệu chứng đau lưng cũng có nghĩa thể tích nang đủ lớn để gây chèn ép các tố chức lân cận hoặc gây chèn ép đài thận, thậm chí nang có thể chèn ép gây giãn bể thận nếu nang ở vùng bể thận, hoặc cũng có thể là nang bị nhiễm khuẩn hoặc chảy máu trong nang, lúc này BN cần được điều trị. Các bệnh nhân đều có kích thước nang thận tương đối lớn nhưng chưa ảnh hưởng đến chức năng của thận.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 bệnh nhân chiếm 13,2% kích thước nang bé hơn 50 mm nhưng có triệu chứng lâm sàng rõ, bệnh nhân đau nhiều đã được điều trị nội khoa nhưng triệu chứng lâm sàng không hết và kích thước nang vẫn tăng. Chỉ định phẫu thuật đối với nhóm bệnh nhân này là hợp lý theo nghiên cứu của Phạm Thái Hạ [23] có 5,8% bệnh nhân kích thước bé hơn 50 mm được chỉ định phẫu thuật. Trịnh Hoàng Hoan [59] có 8,9% bệnh nhân kích thước bé hơn 50 mm được chỉ định phẫu thuật.Dương Trung Bình [58] nghiên cứu 63 bệnh nhân thì 22,2% chỉ định phẫu thuật với nang kích thước bé hơn 50 mm.

67

Việc chỉ định điều trị khi nang gây ra triệu chứng đau lưng còn có một ý nghĩa khác nữa đó là phòng các biến chứng như vỡ nang thận, nang thận nhiễm trùng. Biến chứng vỡ nang thận có thể gặp khi nang quá căng giãn hoặc có thể vỡ nang khi gặp chấn thương vùng thắt lưng. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 trường hợp nang nhiễm trùng và 4 trường hợp nang thận chảy máu. Có 5 bệnh nhân đã có tiền sử can thiệp ngoại khoa ổ bụng. Đây là những trường hợp chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thể hiện ưu thế là có thể can thiệp với các bệnh nhân đã phẫu thuật trong phúc mạc, nếu không phẫu thuật nội soi sau phúc mạc các bệnh nhân này có thể phải mổ mở cắt chỏm nang thận.

Trong các nghiên cứu của Castillo OA [61], Lutter I [48], Tefekli A [70], Thwani A [49], tất cả các bệnh nhân chỉ định phẫu thuật đều có triệu chứng lâm sàng là đau thắt lưng, ngoài ra còn có các triệu chứng đi kèm như đái máu, kết hợp với đường kính nang lớn (trong nghiên cứu của những tác giả này đều có đường kính trung bình của nang ≥ 10 cm). Ngoài ra trong nghiên cứu của các tác giả này chỉ định mổ nội soi sau phúc mạc ở 100% bệnh nhân có nang thuộc loại I và II theo phân loại của Bosniak không có trường hợp nào nang thuộc loại III