Chấn thương thận được điều trị nội khoa bảo tồn ngày càng gia tăng với xu hướng mở rộng chỉ định cho chấn thương thận nặng độ IV, V có tình trạng toàn thân và huyết động ổn định mà không cần tính đến có thoát nước tiểu và mảnh vỡ mất nuôi dưỡng với hy vọng phần lớn những tổn thương thận sẽ ổn định mà không cần phải phẫu thuật. Đó là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ biến chứng gần. Trong đó, biến chứng về tiết niệu có thể can thiệp qua nội soi ổ bụng.
45
Nội soi ổ bụng chẩn đoán trong cấp cứu cho phép kiểm tra các tạng trong và sau phúc mạc trong trường hợp khó chẩn đoán khi các phương pháp thăm dò khác nghi ngờ. Phẫu thuật nội soi sẽ tốt hơn khi thực hiện các nguyên tắc như phẫu thuật mở sẽ cho phép kiểm tra, thăm dò khoang sau phúc mạc và tất cả các dạng tổn thương thận, đồng thời, qua phúc mạc sẽ đánh giá tổn thương các tạng trong ổ bụng và phát hiện tổn thương cơ hoành dễ dàng hơn. Khó khăn nhất khi thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc vẫn là các ổ tụ máu lớn.
- Chỉ định:
+ Khối máu tụ sau phúc mạc tăng lên, chấn thương thận diễn biến nặng lên sau khi đã truyền máu.
+ Bệnh nhân chấn thương thận có tụ máu nước tiểu quanh thận kéo dài sau điều trị bảo tồn mà dẫn lưu đài bể thận qua nội soi ngược dòng không kết quả. + Thăm dò thận và khoang sau phúc mạc khi đánh giá tổn thương các
tạng trong nội soi ổ bụng cấp cứu.
+ Sốt, nhiễm khuẩn khối máu tụ, nước tiểu quanh thận sau khi đã điều trị nội khoa bảo tồn không kết quả.
+ Khối máu tụ và nước tiểu sau phúc mạc hoặc dưới bao thận tổ chức hóa hình thành bao xơ quanh thận gây đè ép nhu mô thận lành.
- Phương pháp tiến hành:
+ Gây mê toàn thân. Bệnh nhân được hồi sức bù dịch và truyền máu nếu thiếu.
+ Đường vào qua phúc mạc khi có tổn thương phối hợp trong ổ bụng. Khi có chấn thương thận đơn thuần thường chọn đường sau phúc mạc dể dễ tiếp cận thận và khoang sau phúc mạc hơn.
+ Đánh giá tổn thương và xử lý những thương tổn thận chấn thương: Làm sạch khoang sau phúc mạc, xác định thương tổn thận, cầm máu thận, khâu bảo tồn thận, cắt bỏ bao xơ quanh thận….
+ Dẫn lưu truyền rửa liên tục khoang sau phúc mạc.
Quy trình phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận. * Chuẩn bị bệnh nhân.
Giải thích cho người nhà và bệnh nhân về tình trạng bệnh; lý do chỉ
định phẫu thuật; phương hướng điều trị các tổn thương thận trong phẫu thuật;
nguy cơ có thể xảy ra tai biến trong phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật và
cách xử trí.
Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch cho phép truyền các dung
dịch thay thế với lưu lượng mong muốn, có thể sử dụng nhiều đường truyền
khi tình trạng nặng. Sử dụng dung dịch ban đầu là Ringerlactat và HAES 6%,
máu cùng nhóm được chuẩn bị sẵn.
Bệnh nhân được thở oxy 3 lít/phút nếu nhịp thở > 30 lần/phút hoặc
SPO2 < 80%. Bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và sonde BQ để theo dõi.
Bệnh nhân có đủ chỉ định phẫu thuật nội soi sẽ được chuẩn bị phẫu thuật.
* Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật
Phẫu thuật được tiến hành tại phòng phẫu thuật Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với giàn máy phẫu thuật nội soi ổ
bụng và dụng cụ của hãng Karl - Storz.
Ngoài các dụng cụ PTNS, cần một số dụng cụ thông thường để mở và
đóng vết phẫu thuật như: Dao, kéo, panh, kìm mang kim và kim chỉ...
* Quy trình phẫu thuật nội soi ổ bụng - Bước 1. Gây mê, tư thế bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt đường truyền tĩnh mạch
trung ương, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.
+ PTNS sau phúc mạc: Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện,
chân dưới co, chân trên duỗi và có kê độn dưới vùng hố thắt lưng đối diện.
+ PTNS qua phúc mạc (khi có tổn thương phối hợp trong ổ bụng cần
thăm dò): Bệnh nhân nằm nghiêng 70 - 75 độ sang bên đối diện, chân dưới
co, chân trên duỗi và có kê độn dưới vùng hố thắt lưng đối diện. + Có thể dùng bút xác định các vị trí trocars trên thành bụng. + Sát trùng toàn bộ vùng bụng.