- Chỉ định: McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đưa ra những chỉ định phẫu thuật như sau [10]:
+ Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối thăm dò thận sớm:
Tình trạng huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính
mạng có nguyên nhân từ tổn thương cuống thận hoặc nhu mô thận giập nát. Tổn thương cuống mạch thận (độ V) nghi ngờ trên chụp niệu đồ tĩnh
mạch và được phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch thận. Khi huyết động không ổn định, xu hướng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu do tổn thương đứt cuống thận hoặc phá hủy nhu mô thận rộng [65], [69].
Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu khối máu tụ lớn sau phúc mạc lan rộng, đập theo nhịp mạch và không có giới hạn dự báo chấn thương thận tiềm tàng độ V cần phải thăm dò thận và khoang sau phúc mạc [10], [70], [71]. Trường hợp có mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng lớn kết hợp với tụ máu
sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận. Những yếu tố được đánh giá kèm theo bao gồm tình trạng ổn định của bệnh nhân và mức độ lan rộng của tổn thương phối hợp. Nếu không thăm dò máu tụ sau phúc mạc trong phẫu thuật thì cần chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật [69], [72], [73].
+ Chỉ định phẫu thuật tương đối: chấn thương thận độ III, IV tùy theo
diễn biến lâm sàng:
thận hoặc thoát nước tiểu, có tụ máu sau phúc mạc lan rộng hoặc đi kèm chấn thương tụy và ruột kết hợp thì cần phẫu thuật sớm. Điều trị theo dõi tổn thương nhu mô mất nuôi dưỡng rộng có thể dẫn đến biến chứng thoát nước tiểu dai dẳng và dễ tạo thành áp xe quanh thận. Điều trị cắt một phần thận sẽ hạn chế tối đa các biến chứng tiềm tàng này [10], [69], [73], [74], [75], [76]. Thoát nước tiểu ra ngoài. Chỉ định thăm dò thận ngay trong trường hợp thoát nước tiểu ở vùng giữa hoặc quanh thận. Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc cắt lớp vi tính không thấy thuốc cản quang trong niệu quản cùng bên. Đây là biểu hiện chấn thương thận nặng do rách bể thận, vỡ nhu mô thận vào đường bài tiết, tổn thương đứt rời chỗ nối bể thận - niệu quản không thể liền tự nhiên [69], [70], [74], [76].
Phân độ tổn thương là không đầy đủ do tính không ổn định của các
chấn thương phối hợp. Chấn thương thận là rõ ràng trên lâm sàng nhưng chưa được phân độ tổn thương chính xác. Nếu tình trạng bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật thì trong phẫu thuật cần chụp một phim niệu đồ tĩnh mạch nhanh sẽ đánh giá được mức độ chấn thương thận, hoàn thành quá trình phân độ và có thể phục hồi cấu trúc những chấn thương quan trọng, tránh được cắt
thận không cần thiết [69], [74].
Chấn thương thận thường gặp cùng chấn thương phối hợp khác được chỉ định thăm dò nếu có biểu hiện chấn thương thận nặng độ IV, V với tụ máu sau phúc mạc lan rộng, chảy máu không kiểm soát được, có thoát nước tiểu hoặc mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng [76], [77]. Mục đích để hạn chế gia tăng biến chứng của điều trị không phẫu thuật những chấn thương thận nặng mà tỉ lệ biến chứng trung bình cao gấp 3 lần điều trị phẫu thuật [76], [78], [79].
Thất bại của can thiệp qua da hoặc nội soi khi có thoát nước tiểu kéo dài, khối tụ nước tiểu nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận và những can thiệp mạch thất bại trong chấn thương mạch thận sẽ được chỉ định phẫu thuật [45]. Chấn thương trên thận bệnh lý. Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dục
phát hiện ở bệnh nhân chấn thương thận có tỉ lệ gặp từ 1% - 23%. Những dị tật này làm tăng nguy cơ bị chấn thương thận với mức độ nặng hơn và ít cơ hội cứu thận. Tiên lượng nặng chỉ đặt ra đối với chấn thương thận trên thận duy nhất bị dị tật bẩm sinh, chấn thương thận trên thận có sỏi, hội chứng Jonction [80].
- Phương pháp phẫu thuật: [6].
+ Mục tiêu điều trị bảo tồn thận tối đa được đặt lên hàng đầu. + Gây mê nội khí quản và dùng thuốc giãn cơ.
+ Đường tiếp cận sườn thắt lưng sau phúc mạc hoặc trắng giữa, dưới sườn qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận và khi có chấn thương bụng phối hợp. + Cách thức phẫu thuật:
đánh giá thương tổn; kiểm tra cuống thận; kiểm tra đường bài xuất; đánh giá thương tổn nhu mô thận, bao thận; mức độ tụ máu và nước tiểu ở khoang sau phúc mạc; đánh giá tình trạng ổ bụng và tổn thương các tạng phối hợp. Xử trí các thương tổn đặt yêu cầu bảo tồn thận tối đa và tránh các biến
chứng của chấn thương thận. Tùy mức độ tổn thương mà thực hiện các phẫu thuật thích hợp: Khâu cầm máu nhu mô bảo tồn, lấy máu tụ quanh thận, cắt bán phần thận, khâu phục hồi lưu thông đài bể thận, khâu nối hoặc ghép động mạch, tĩnh mạch thận tự thân. Đánh giá khả năng bảo tồn thận dựa trên mức độ tổn thương thận trong phẫu thuật và chỉ định cắt thận bắt buộc trong trường hợp vỡ nát hay đứt cuống thận đến muộn sau 6 giờ (13% - 17%) và trong bệnh cảnh tổn thương nặng toàn thân đòi hỏi phải cắt thận để cứu sống tính mạng bệnh nhân.
- Theo dõi sau phẫu thuật
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật như: Chảy máu sau phẫu thuật, tụ nước tiểu, rò nước tiểu, áp xe quanh thận, nhiễm khuẩn vết phẫu thuật, rò động tĩnh mạch thận, giả phình động mạch thận, ứ nước thận, viêm thận bể thận mạn tính, hình thành sỏi, suy thận. Quá trình theo dõi kéo dài có khi vài năm, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán cận lâm sàng để đánh giá biến chứng xa, di chứng sau phẫu thuật.