ới máu não:
2.2.5.1 Kỹ thuật chụp CLVT tới máu não (CT perfusion):
• Chuẩn bị:
Bệnh nhân đợc đặt t thế nh chụp CLVT sọ não quy ớc, nằm ngửa, các lát cắt ngang sọ não theo đờng lỗ tai đuôi mắt (đờng OM).
Tháo bỏ các vật dụng kim loại vùng thăm khám.
Đặt kim luồn tĩnh mạch cánh tay, chuẩn bị thuốc cản quang và máy tiêm thuốc cản quang tự động.
• Bớc một: Khảo sát trớc tiêm thuốc cản quang:
- Lớp cắt dày 3mm dới lều và 5mm trên lều.
- Khoảng cách hai lớp cắt là: bằng chiều dày mỗi lát cắt.
- Hằng số chụp: 120 kV và 250 mA, tốc độ quay bóng là 1vòng/giây. Nếu thấy các nguyên nhân nh xuất huyết mô não, xuất huyết dới nhện, u não, sẽ không tiến hành chụp tiếp bớc hai.
• Bớc hai:
Trên cơ sở bớc một, đặt trình chụp cho máy vùng quan sát là nhân xám trung ơng, nếu nghi ngờ tổn thơng cao hơn nhân xám trung ơng, sẽ đặt trình chụp cao hơn.
Bệnh nhân sẽ đợc tiêm 50ml thuốc cản quang tĩnh mạch loại không ion hóa (ultravist 300 hay xenetic 300 - 300mgI/ml) bằng máy tiêm tự động. Tốc độ tiêm 6ml/phút, bắt đầu chụp sau 5 giây tiêm thuốc, thời gian quét 40 giây, tốc
độ quay bóng 1 vòng/giây, hằng số chụp là 80 kV và 270 mA, đối với chu trình tới máu não trên máy CLVT 64 dãy đầu dò - trờng quét (FOV) dày tối đa tới 40mm, chúng tôi sử dụng máy CLVT 64 dãy SOMATOM sensation – Siemens, Đức, với chiều dày trờng quét tối đa 28,8mm.
2.2.5.2 Phân tích hình ảnh và đánh giá kết quả: Phân tích hình ảnh:
Chúng tôi sử dụng phần mềm tính toán xử lý hình ảnh: neuro perfusion
CT (Siemens). Nó cho phép tính toán các bản đồ chức năng đợc mã hóa mầu sắc gồm 3 tham số là lu lợng máu não - CBF, thể tích máu não - CBV, thời gian nồng độ thuốc qua mô đợc lựa chọn đạt đỉnh - TTP [hình 1.9, hình 2.2]. Phần mềm này có hai chế độ tự động loại bỏ phần xơng sọ xung quanh và chế độ chủ động loại bỏ bằng tay, trong nghiên cứu này dùng chế độ tự động. Vị trí đo ROI (region of interest) động mạch đầu vào là động mạch não trớc hoặc động mạch não giữa đối bên với bên tổn thơng, nếu bệnh nhân liệt bên phải thì tổn thơng ở bán cầu não trái, do đó đo ROI bên phải, đo ROI vị trí tĩnh mạch đầu vào là xoang dọc trên hoặc hội lu Herophili [hình 2.1].
Mũi tên xanh chỉ vùng đo ROI động mạch đầu vào là ĐM não trớc, mũi tên đỏ chỉ vùng ROI tĩnh mạch đầu vào
Đờng cong về nồng độ - thời gian tạo ra của ĐM đầu vào (đờng xanh) và tĩnh mạch (đ- ờng tím).
vị trí hội lu Herophili.
Hình 2.1. Đo ROI động mạch và tĩnh mạch đầu vào Mã hóa mầu sắc:
Trên bản đồ CBF và CBV, màu sắc giảm dần từ màu đỏ xuống màu tím nghĩa là màu tím có lu lợng máu não thấp nhất. Bản đồ TTP, màu sắc giảm dần từ màu đỏ xuống màu tím nghĩa là màu đỏ là thời gian kéo dài nhất, màu đen giống màu của dịch não tủy trong não thất máy sẽ tự động không cho kết quả đo, trên mỗi hình đều có thang bảng màu sắc bên cạnh.
CBF CBV TTP
Hình 2.2. Hình ảnh mã hóa mầu sắc của CBF, CBV, TTP
[mã bệnh nhân 090210617]
Vùng tổn thơng NMN đợc khoanh lại bằng vẽ tay, đặt máy ở chế độ so sánh phần nhu mô não tơng ứng bán cầu đối diện (tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ tổn thơng một bên bán cầu). Sau khi đo xong, máy sẽ tự động cho các giá trị trung bình (M), độ lệch (S), diện tích (A), tỷ lệ tơng quan với phía bán cầu đối diện (R) của ba tham số CBF, CBV và TTP [hình 2.2, hình 2.3].
CBF TTP
BN nữ 71 tuổi, 15 giờ sau đột quỵ. Vùng tổn thơng NMN rộng bán cầu đại não phải (hớng mũi tên màu đỏ) [mã bệnh nhân090211456]
BN nam 60 tuổi, 4 giờ sau đột quỵ. Tổn thơng NMN vùng thùy thái dơng - trán trái (vùng màu đỏ – hớng mũi tên trắng) [mã bệnh nhân 090205502]
CBF CBV
BN nữ 70 tuổi, sau 2 giờ đột quỵ, tổn thơng NMN thùy đỉnh chẩm trái (hớng mũi tên màu trắng). Vùng màu tím là vùng nhu mô não không hồi phục (hoại tử - core), vùng xanh nhạt
là vùng nhu mô não còn khả năng hồi phục (penumbra) [mã bệnh nhân 090209327]
Hình 2.3. Hình ảnh đo ROI của ba tham số CBF, CBV, TTP
Đánh giá kết quả:
- Giá trị bình thờng:
CBF trung bình: 55 ± 12,6ml/100g/phút - đo toàn bộ vùng cấp máu động mạch não giữa và 59.6 ± 15,6ml/100g/phút - đo ở vùng hạch nền. CBV trung bình: 2,9 ±0,4ml/100g - đo toàn bộ vùng cấp máu động mạch não giữa và 2,7
- Mô não có nguy cơ bị nhồi máu: CBF giảm, CBV bình thờng hoặc tăng xảy ra thứ phát, sau khi các cơ chế điều hoà tự động (autoregulation) của não bị kích hoạt, TTP (MTT) tăng cao. Trong khi mô não bị nhồi máu thì cả CBF và
CBV đều giảm, chỉ có TTP (MTT) tăng cao. Trong đó CBF, TTP (MTT) khác biệt có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thơng NMN [29],[34],[35],[45].
Bảng 2.1. Các giá trị CBF, CBV, TTP (MTT) giai đoạn tối cấp NMN, thể hiện dới bảng sau [45],[65]:
CLVT tới máu não CBF CBV TTP (MTT)
Mô nguy cơ nhồi máu Giảm Bình thờng
hoặc tăng (> 145%)Kéo dài
Mô nhồi máu Giảm nhiều Giảm rõ
(< 2,0ml/100g) Kéo dài
- Nhiều nghiên cứu đã đa ra các kết quả: gồm vùng mô não giảm tới máu
còn khả năng hồi phục “ vùng tranh tối tranh sáng - penumbra” và vùng mô não không còn khả năng hồi phục “vùng lõi - core”:
Bảng 2.2. Đo số lợng của CBF, CBV, TTP (MTT) vùng NMN [20],[37],[65]:
Giá trị đo Mô não nhồi máu
(lõi nhồi máu - Infarct Core)
Mô nguy cơ nhồi máu
(penumbra)
CBF (ml/100g/min) ≤ 10 ≤ 20
CBV (ml/100g) ≤ 1,5
TTP (MTT) (s) Kéo dài hoặc không đo đợc Kéo dài
Bảng 2.3. Đo tỷ lệ của CBF, CBV, TTP so với đối bên [33],[64],[65]:
Mức độ tới máu nhu mô não
CBF CBV TTP
Bình thờng Bình thờng Bình thờng Bình thờng
Mô còn hồi phục, có
nguy cơ nhồi máu ≥ 30% > 60% Kéo dài
Mô không hồi phục < 30% < 40% Không đo đợc
Có nhiều nhân tố có thể ảnh hởng đến kết quả đo, do đó trong quá trình nghiên cứu chúng tôi sẽ kết hợp đo tại chỗ, đo nhiều lần và so sánh tổn thơng với bên đối diện tơng ứng, giúp lý giải rõ các kết quả.