3.3.1. Liên quan giữa diện tổn thơng nhồi máu não trên CLVT tới máu não với điểm Rankin hiệu chỉnh khi bệnh nhân nhập viện:
Bảng 3.12:
Diện tổn thơng Điểm Rankin Tổng số
0 đến 3 > 3
< 1/3 bán cầu 7 7 14
≥ 1/3 bán cầu 0 7 7
Tổng số bệnh nhân 7 14 21
Nhận xét:
Điểm Rankin có liên quan với diện tổn thơng NMN trên CLVT tới máu não, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.2. Liên quan giữa diện tổn thơng nhồi máu não trên CLVT tới máu não với điểm Glasgow khi bệnh nhân nhập viện:
Bảng 3.13:
Diện tổn thơng Điểm Glasgow Tổng số
> 12 (Nhẹ) ≤ 12 (Trung bình và nặng)
< 1/3 bán cầu 13 1 14
≥ 1/3 bán cầu 3 4 7
Tổng số bệnh nhân 16 5 21
Nhận xét:
Điểm Glasgow có liên quan với diện tổn thơng NMN trên CLVT tới máu não, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.3. Liên quan giữa mức độ phát hiện tổn thơng NMN trên chụp CLVT sọ não quy ớc và tới máu não: (tại cùng thời điểm chụp)
Bảng 3.14:
Có Không
Có 10 7 17
Không 0 4 4
Tổng số bệnh nhân 10 11 21
Nhận xét:
Mức độ phát hiện tổn thơng NMN giữa CLVT sọ não quy ớc và tới máu não cùng thời điểm chụp là không nh nhau, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.4. So sánh hình ảnh nhồi máu não trên CLVT tới máu não và CLVT sọ não quy ớc qua theo dõi:
Bảng 3.15:
Tới máu não CLVT quy ớc qua theo dõi Tổng số
Có Không
Có 17 0 17
Không 2 2 4
Tổng số bệnh nhân 19 2 21
Nhận xét: Từ bảng trên ta tính đợc:
Độ nhạy CLVT tới máu não là 17/19 = 89,47%. Độ đặc hiệu là 2/2 = 100%. Âm tính giả là 2/19 = 10,53%. Không có dơng tính giả.
Mức độ tổn thơng NMN trên CLVT tới máu não và CLVT sọ não quy ớc qua theo dõi là nh nhau, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.5. Tơng quan giữa điểm ASPECTS trên CLVT tới máu não (CBF) và CLVT sọ não qua theo dõi:
Bảng 3.16:
Điểm ASPECTS
10 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 8 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 4 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng số BN 2 9 3 0 2 2 2 1 0 0 0 21
Biểu đồ 3.6: Tơng quan giữa điểm ASPECTS trên
CLVT tới máu não và CLVT sọ não quy ớc qua theo dõi.
Nhận xét:
Từ bảng trên tính đợc hệ số tơng quan giữa CLVT TMN và CLVT sọ não qua theo dõi là r = 0,94559, phơng trình y = 0,90821x + 0,73387.
Vậy là số vùng tổn thơng NMN (theo bảng điểm ASPECTS) trên CLVT tới
máu não và CLVT sọ não qua theo dõi có mối tơng quan tuyến tính rất chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%.
3.3.6. So sánh hình ảnh nhồi máu não trên CLVT tới máu não và trên cộng hởng từ sọ não:
Bảng 3.17:
Tới máu não Cộng hởng từ Tổng số
Có Không
Có 16 0 16
Không 2 2 4
Tổng số bệnh nhân 18 2 20
Nhận xét:
20 bệnh nhân đợc chụp cộng hởng từ sọ não, kết quả đợc đọc trên chuỗi xung khuếch tán, bản đồ ADC, thời gian chụp CHT tối đa không quá 24 giờ sau khi chụp CLVT tới máu não. Có 1 bệnh nhân đã không chụp CHT sọ não do đặt Stent mạch vành.
Tỷ lệ có tổn thơng nhồi máu não trên CLVT tới máu não và CHT sọ não là nh nhau, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.7. Tơng quan giữa diện tổn thơng nhồi máu não trên CLVT tới máu não và CHT sọ não:
Bảng 3.18:
STT bệnh nhân Tới máu não (CBF),
(cm )² CHT khuếch tán(cm²)
1 38,0 40,0
2 0 1,2
3 2,0 1,7
5 1,5 1,4 6 1,7 1,5 7 6,0 3,0 8 0 0 9 0 0 10 6,0 10,0 11 1,5 1,5 12 7,5 18,0 13 0 1,1 14 32,0 28,0 15 1,5 1,8 16 32,0 27,9 17 32,0 37,2 18 21,8 21,2 19 2,5 3,0 20 30,6 25,1 Diện trung bình (cm )² 12,24 14,11± 11,28 13,65±
Biểu đồ 3.7: Tơng quan giữa diện tổn thơng trên
CLVT tới máu não và CHT sọ não.
Nhận xét:
Diện NMN trung bình và độ lệch chuẩn của chụp CLVT tới máu não đọc trên bản đồ CBF là 12,24 14,11cm± ², trên CHT khuếch tán 11,28 ±
13,65cm².
Hệ số tơng quan: r = 0,96808, phơng trình y = 0,95364x + 0,76089. Do vậy diện tổn thơng NMN trên CLVT tới máu não (CBF) và trên hình ảnh trên CHT sọ não với chuỗi xung khuếch tán có mối tơng quan tuyến tính rất chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%.
3.3.8. So sánh mức độ tổn thơng nhồi máu não trên CLVT tới máu não với điểm Rankin hiệu chỉnh sau 4 tuần điều trị:
Bảng 3.19:
CLVT TMN Điểm Rankin Tổng số
0 đến 3 > 3
Không thấy hoặc có tổn thơng
nhng không có vùng hoại tử 10 0 10
Có vùng hoại tử 6 5 11
Nhận xét:
Mức độ hoại tử mô não trên chụp CLVT tới máu não có liên quan nhau với điểm Rankin sau 4 tuần điều trị, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nghĩa là vùng hoại tử nhu mô quan sát đợc trên CLVT TMN có ảnh hởng tới khả năng hồi phục liệt vận động của bệnh nhân.
Chơng 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu4.1.1. Tuổi và giới: 4.1.1. Tuổi và giới:
Về tuổi:
Nghiên cứu 21 bệnh nhân NMN, tuổi trung bình và độ lệch chuẩn là: 63,52 12,05 tuổi, trong đó ng
± ời trẻ nhất là 42 tuổi, ngời cao tuổi nhất là 85 tuổi.
Theo một nghiên cứu 32 bệnh nhân của Koenig M, Klotz E và cộng sự, tuổi trung bình là 65 tuổi [35]. Theo Mullins M.E và cộng sự qua nghiên cứu 691
bệnh nhân, tuổi trung bình là 67,5 [48]. Theo Sanelli P.C và cộng sự, tuổi trung bình là 63 tuổi [57]. Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nớc tuổi mắc nhiều nhất trên 50 tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng cao, tích tụ nhiều yếu tố nguy cơ.
Về giới:
Tỷ lệ nam giới bị NMN là 57,14%, nữ giới là 42,86%, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,33. Theo tác giả Hoàng Khánh nam giới bị nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần [5]. Nghiên cứu của tác giả Silvennoinen H.M và cộng sự, trong 102 bệnh nhân tỷ lệ nam/nữ là 1,04 [60]. Theo nghiên cứu 46 bệnh nhân của các tác giả Yi C.A, MD, Dong Gyu Na và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ là 1,7 [76]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ NMN theo tuổi và giới phù hợp với các nghiên cứu trớc đó.
4.1.2. Thời gian chụp:
Các bệnh nhân đợc chụp CLVT sọ não quy ớc lần đầu có thời gian trung bình và độ lệch chuẩn là: 13,5 16,2giờ, sớm nhất là 1 giờ 30, muộn nhất 72±
giờ. Với chụp CLVT tới máu não, thời gian trung bình và độ lệch chuẩn là: 34,9 36,8giờ, sớm nhất là 2 giờ, muộn nhất là 96 giờ. Thời gian trung bình±
và độ lệch chuẩn chụp CHT sọ não lần đầu là: 37,9 34,8giờ. ±
Trong nghiên cứu này, 10/21 bệnh nhân (chiếm 47,62%) đến viện và đợc chỉ định chụp CLVT trớc 6 giờ [bảng 3.3]. Thời gian cửa sổ cho chỉ định liệu pháp tan huyết khối đờng tĩnh mạch hay can thiệp nội động mạch từ 3 đến 6 giờ, nhất là 3 giờ đầu sau đột quỵ. Thời gian trung bình chụp CLVT tới máu não trong nghiên cứu này chậm hơn, nguyên do 4 bệnh nhân đợc chỉ định sau 96 giờ đột quỵ, bởi mục đích đánh giá mô não sau điều trị.
4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ
CLVT sọ não quy ớc có độ nhạy tơng đối thấp trong vòng 24 giờ đầu tiên, nhất là 3 - 6 giờ đầu. Trong nghiên cứu này, có 10/21 bệnh nhân (chiếm
47,62%) không thấy dấu hiệu NMN, độ nhạy của CLVT sọ não quy ớc là 52,63% (10/19 BN) [bảng 3.5], tức là tính đến thời điểm chụp tới máu não, không tính phim chụp của tuyến trớc.
Theo Gonzalez R.G và cộng sự [25], độ nhạy của CLVT sọ não quy ớc là 57%, độ đặc hiệu là 100%, nghiên cứu này có độ nhạy thấp hơn là vì 5 BN diện tổn thơng nhỏ chỉ 1 vùng.
Tuy nhiên chụp CLVT sọ não quy ớc vẫn l hình ảnh chính thức đà ợc thực hiện, đợc sử dụng trớc tiên, để đánh giá các bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ, nhằm giúp loại trừ tai biến chảy máu nội sọ ra khỏi chẩn đoán, và đồng thời phát hiện các dấu hiệu sớm của NMN.
Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não gồm:
- Mờ và giảm đậm độ nhu mô não, mất ranh giới giữa chất xám và chất trắng
- Xóa mờ nhân xám trung ơng
- Mờ rãnh Sylvius và các rãnh vỏ não. - Dấu hiệu ru băng (ribbon sign) thùy đảo. - Dấu hiệu tăng tỷ trọng của động mạch não.
Các hình ảnh này đôi khi kín đáo không đợc phát hiện hoặc thậm chí không thể phát hiện đợc [35],[45].
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều đợc chụp CLVT sọ não quy ớc
(nonconstrast CT) toàn bộ não ngay trớc khi chụp CLVT tới máu não (perfusion CT), mục đích phát hiện tổn thơng không phải NMN nh: xuất huyết
não, u não, dị dạng động tĩnh mạch não.... Ngoài ra giúp định vị trí cho chụp CLVT tới máu não.
Quá trình tiến hành chụp 21 bệnh nhân, chúng tôi đã đặt vùng khảo sát tới máu não ở ngang mức các nhân xám trung ơng, với trờng quét dày 28,8mm, ở mức này thì vùng phân bố mạch máu của ĐM não trớc, não giữa, não sau đều quan sát thấy đợc. Kỹ thuật tiến hành với việc tiêm bằng máy tự động 50
millilít thuốc cản quang không ion hóa (300 mg iodine mỗi millilít), đờng vào là tĩnh mạch cánh tay, với tốc độ là 6ml/giây, sau 5 giây tiêm thuốc cản quang thì bắt đầu chụp, và thời gian chụp là 40 giây.
Theo Eastwood J.D, MD, Michael H. Lev và cộng sự [20], qua nghiên cứu
12 BN đột quỵ nhồi máu não cấp tính động mạch não giữa. Sáu BN tốc độ truyền thuốc cản quang qua tĩnh mạch cánh tay là 4 ml/giây đã đợc sử dụng, hai bệnh nhân tốc độ là 5 ml/giây, v bốn BN truyền tốc độ là 10 ml/giây (tốcà độ truyền trung bình cho bệnh nhân bị đột quỵ là 6,2 ml/giây), thấy rằng không có sự khác biệt về chất lợng bản đồ tới máu não, ở những bệnh nhân mà tốc độ truyền 4ml/giây và các bệnh nhân còn lại.
Quá trình xử lý hình ảnh bao gồm: đặt các vùng khảo sát vẽ bằng tay (free-
hand drawn ROIs), ROI đợc đo khoảng từ 3-5 mm², vào một động mạch đầu vào (input artery) và một tĩnh mạch đầu vào (input vein), mà từ đó đã thu đợc các đờng cong biểu diễn tăng cản quang [Hình 2.1]. Các bệnh nhân chúng tôi đều chọn động mạch não trớc (ACA) làm động mạch đầu vào, và không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có NMN động mạch não trớc. Tĩnh mạch đầu vào chúng tôi chọn là ngã t Herophili (torcula herophili). Phần mềm của máy sẽ đa ra các bản đồ mã hoá màu sắc của CBF, CBV, và TTP (color-coded maps: bản đồ trong đó các giá trị đợc mã hoá bằng các màu sắc khác nhau) [hình 2.2, hình 2.3].
Để có số liệu định lợng vùng NMN, chúng tôi đặt các vùng khảo sát ROI vẽ bằng tay vào vùng NMN, có so sánh bên đối diện [hình 2.3]. Vùng NMN đợc đo ROI gồm đo vùng màu tím (vùng nghi hoại tử nhu mô) và đo cả vùng rộng hơn (gồm màu tím và màu xanh nhạt) tức là đo cả vùng nhồi máu và vùng có nguy cơ nhồi máu. Kết quả thu đợc là các giá trị định lợng gồm giá trị trung bình (M), độ lệch chuẩn (S), diện tích (A), tỷ lệ tơng quan so với bên đối diện (R) của từng tham số: lu lợng máu não (CBF), thể tích máu não (CBV), thời gian nồng độ thuốc qua mô đợc lựa chọn đạt đỉnh (TTP). Trong đó CBF
khác biệt có ý nghĩa, thể hiện mối tơng quan tốt nhất với tình trạng thiếu máu não cục bộ, bản đồ CBV chỉ có giá trị chẩn đoán trung bình, do cơ chế điều hòa tự động (autoregulation) của não bị kích hoạt (nh giãn mạch và tuần hoàn bàng hệ) nên CBV có thể vẫn bình thờng, ngay cả trong các trờng hợp nhồi máu não đã hiện hữu [20],[29],[51],[70].
20 bệnh nhân sau khi đã chụp CLVT tới máu não, đợc chụp CHT sọ não với các chuỗi xung khuếch tán, ADC map, xung mạch máu TOF. Hình ảnh NMN trên chuỗi xung khuếch tán là tăng tín hiệu, trên ADC map là giảm tín hiệu [54],[58],[67], CHT đợc chụp cùng hớng, cùng góc nghiêng nh trong chụp tới máu não. Trong 4 bệnh nhân không thấy thay đổi trên CLVT tới máu não, có 2 BN có thay đổi tín hiệu trên CHT là NMN cục bộ và 2 bệnh nhân không thấy thay đổi tín hiệu là NMN thoáng qua [bảng 3.17].
CLVT tới máu não có độ nhạy cao phát hiện sớm vùng tổn thơng, nó xác định vùng mô não còn khả năng hồi phục “penumbra” và vùng mô não không còn khả năng hồi phục “core”. Trong nghiên cứu này độ nhạy là 89,47% (17/19 bệnh nhân) tơng đơng các nghiên cứu của một số tác giả khác.
Theo các tác giả Koenig M, MD, Ernst Klotz, Dphys, Barbara Luka, MD và cộng sự, nghiên cứu trên 32 bệnh nhân đột quỵ NMN đợc chụp CLVT tới máu não trớc 6 giờ, có độ nhạy là 89% [35].
Một nghiên cứu khác của Kloska S.P, MD, Darius G. Nabavi, MD, và cộng sự với 41 bệnh nhân, độ nhạy là 78,9%, sở dĩ nghiên cứu này có độ nhạy thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi là do có 9/41 bệnh nhân âm tính giả [34]. Có
2/21 bệnh nhân với diện tổn thơng nhỏ chỉ 1,1 và 1,2cm , 2/21 bệnh nhân²
thiếu máu não thoáng qua, đều không đợc phát hiện trên CLVT tới máu não. Trong nghiên cứu này có 17 bệnh nhân có giảm lu lợng máu não và 11 bệnh nhân có hoại tử mô. Giá trị CBF trung bình và độ lệch chuẩn toàn bộ
vùng tổn thơng (vùng màu tím và xanh nhạt) của 17 bệnh nhân là 18,69 ±
mô não hoại tử (vùng màu tím – core) của 11 bệnh nhân là 7,63 ±
2,33ml/100gam não/phút, và các bệnh nhân này có CBF < 30% so với bán cầu đối diện [bảng 3.9, bảng 3.10]. Trên bản đồ CBV: thể tích máu não giảm trong 17 BN (chiếm 80,95%): trung bình và độ lệch chuẩn là 1,521±
0,351ml/100gam não [bảng 3.8].
Theo Eastwood J.D, MD, Michael H và cộng sự [20], CBF trung bình và
độ lệch chuẩn đo toàn bộ tổn thơng NMN là 13,1 8,4ml/100gam não/phút±
và CBV trung bình và độ lệch chuẩn đo toàn bộ tổn thơng NMN là 0,9 ±
0,4ml/100gam.
Theo Latchaw R.E, Howard Yonas và cộng sự [37], nếu CBF thấp hơn 10ml/100g/phút thì tế bào sẽ chết trong vài phút, nếu CBF từ 10- 20ml/100g/phút thì tế bào sẽ chết trong vài giờ.
Nghiên cứu của Wintermark M, Reichhart M và cộng sự [74], trên 22 bệnh nhân NMN đợc chụp tới máu não, thấy rằng CBF < 34% so với bán cầu đối diện, CBV < 2,5ml/100 gam khi đo cả vùng tranh tối tranh sáng và vùng lõi.
Trên hình ảnh bản đồ TTP: có 2 vùng tơng tự nh trên CBF, thứ nhất là hoại tử (vùng lõi – core) có màu đen tơng ứng vùng màu tím trên CBF và phần mềm tự động không cho kết quả đo, thứ hai là vùng màu vàng và màu đỏ là vùng nhu mô não còn khả năng hồi phục (penumbra), vùng này nằm xung quanh vùng hoại tử, kết quả đo là kéo dài trên TTP. Theo Khandelwal N [33], TTP kéo dài ở mô có nguy cơ nhồi máu và TTP không đo đợc ở mô đã bị nhồi máu. Nh vậy kết quả của chúng tôi là phù hợp với kết quả của các tác giả trên. Tuy nhiên, để xác định ranh giới cụ thể giữa vùng tổn thơng và vùng không tổn thơng, hay là để gán một giá trị ngỡng cụ thể cho các hằng số CBF, CBV, TTP đôi khi gặp khó khăn. Để khắc phục điều này chúng tôi tiến hành đo nhiều lần, so sánh đối bên và đôi khi phải thay đổi tỷ lệ hay đậm độ màu