4.1.1. Tình hình nhiễm trùng chung
Theo biểu đồ 1. Khi nghiên cứu 149 đợt sốt của 100 trẻ bị ALL đang điều trị hóa chất, sốt tỡm thấy ổ nhiễm trùng chiếm 65%, sốt không tìm thấy ổ nhiễm trùng chiếm 35%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiờn cứu của Lex C và CS năm 2001 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho và u lympho tế bào T: Nhiễm trùng chiếm 60%, sốt khụng tỡm thấy ổ nhiễm trùng gặp 40% [35]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác kết quả nghiên cứu của Lex C và CS do Lex C và CS nghiên cứu thêm trẻ bị u lympho, cũn chỳng tôi chỉ nghiên cứu trên trẻ bị ALL.
Theo biểu đồ 2. Nhiễm trùng gặp ở mọi lứa tuổi và nhóm tuổi mắc nhiễm trùng cao nhất là nhóm tuổi ≥ 10 tuụõi chiờụm 86,4%, sau đó là nhóm tuổi ≤ 5 tuụõi chiếm 64,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu năm 2011 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho: Nhiễm trùng gặp ở mọi lứa tuổi và nhóm tuổi mắc nhiễm trùng cao nhất là nhóm tuổi ≥ 10 tuụõi chiờụm 72,7%, sau đó là nhóm tuổi ≤ 5 tuụõi chiờụm 39,3% [6]. Nhóm trẻ ≥ 10 tuụõi thuụ ục nhóm nguy cơ cao điều trị hóa chất tích cực do đó tăng nguy cơ nhiễm trùng.
4.1.3. Phân bố nhiễm trùng theo giới
Theo biểu đồ 3: Nhiễm trùng gặp ở nam và nữ không có sự khác biệt với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu năm 2011 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho: Nhiễm trùng gặp ở nam và nữ không có sự khác biệt [6].
4.1.4. Phân bố nhiễm trùng theo nhóm nguy cơ
Theo biểu đồ 4: Tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nguy cơ cao chiếm 74,6% cao hơn tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nguy cơ thường chiếm 57,3% với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu năm 2011 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho: Ở bệnh nhi bị ALL tế bào tiền B thì tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm bệnh nguy cơ cao chiếm 72% cao hơn tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nguy cơ thường chiếm 25,4%, tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nguy cơ cao của bệnh nhi bị ALL tế bào T chiếm 62,5% cao hơn so với nhóm nguy cơ thường chiếm 40% [6]. Như vậy nhiễm trùng phụ thuộc vào sự điều trị hóa chất của bệnh nhi.
Theo bảng 3.1. Nghiên cứu 97 bệnh nhi với 117 đợt nhiễm trùng ở các vị trí có 19,6% bệnh nhi nhiễm trùng từ 2 vị trí trở lên. Kết quả nghiờn cứu của chúng tôi khác nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu năm 2011 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho: 50% bệnh nhi nhiễm trùng từ 2 vị trí trở lên [6]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu là do chúng tôi nghiên cứu trên tất cả các giai đoạn điều trị hóa chất, nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu chỉ nghiên cứu trên giai đoạn hóa trị liệu tấn công.
4.1.6. Vị trí nhiễm trùng thường gặp
Theo biểu đồ 5. Khi chúng tôi nghiên cứu 117 đợt sốt tìm thấy ổ nhiễm trùng, vị trí nhiễm trùng thường gặp nhất là nhiễm trùng họng miệng chiếm 42%, nhiễm trùng máu chiếm 25%, nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm 23%. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu năm 2011 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho: Nhiễm trùng hay gặp nhất là nhiễm trùng họng miợõng chiờụm 31,6%, sau đó đến nhiễm trùng hô hấp dưới chiếm 19%, nhiờõm trùng máu chiếm 17,7% [6]. Theo nghiên cứu của Ma. Teresa Alcala – Chua, MD năm 1995 khi nghiên cứu biến chứng trong điều trị lơxờmi cấp dòng lympho cấp: Nhiễm trùng hô hấp chiếm 38,9%, nhiễm trùng máu chiếm 28,9% [38]. Theo nghiên cứu của Ke ZY và CS năm 2010 khi nghiên cứu 538 đợt sốt ở 188 trẻ đang điều trị hóa chất vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất là nhiễm trùng hô hấp chiếm 60%, sau đó đến nhiễm trùng máu chiếm 23% [71]. Theo nghiên cứu của Pedijatrijska klinika và CS nghiên cứu nhiễm trùng trong điều trị lơxờmi cấp ở trẻ em: Vị trí nhiễm trùng hay gặp lần lượt là nhiễm trùng họng miệng, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng máu. Các nghiên cứu đều có điểm chung: Vị trí nhiễm trùng hay gặp là: nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng
máu.
4.1.7. Loại vi khuẩn gây bệnh được phân lập
Theo bảng 3.2. Khi nghiên cứu 33 mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn từ máu, dịch não tủy, nước tiểu, mủ, chủ yếu vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ máu chiếm 78,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu năm 2011 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho: chủ yếu vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ máu chiếm 77,8% [6].
Theo bảng 3.3. Chúng tôi nghiên cứu 33 chủng vi khuẩn đã được phân lập từ máu, dịch não tủy, nước tiểu, mủ: Trực khuẩn Gram (-) hay gặp nhất chiếm 78,8% trong đó Klebsiella pneumonia thường gặp nhất chiếm 24,2%,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli đều chiếm 9,1%, cầu khuẩn Gram (+) chiếm 21,2% trong đó Staphylococcus aureus hay gặp nhất chiếm 12,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hoài Thu năm 2011 khi nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng trong giai đoạn hóa trị liệu tấn công ở trẻ bị lơxờmi cấp dòng lympho: Vi khuẩn phân lập được chủ yếu là trực khuẩn Gram (-) chiếm 61,1% trong đó Klebsiella pneumonia thường gặp nhất chiếm 33,3%, cõõu khuẩn Gram (+) chiếm 22,2% đều là Staphylococcus aureus, nṍm chiếm 16,7% [6]. Theo nghiên cứu của Katsimpardi K và CS năm 2006 nghiên cứu 610 đợt nhiễm trùng ở 86 trẻ bị bệnh lơxờmi cấp dòng lympho đang điều trị vi khuẩn Gram (+) gặp cao hơn chiếm 50% trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 23%, Kebsiella pneumonia chiếm 19%, E coli chiếm 15,3% là những vi khuẩn hay gặp nhất [33]. Theo nghiên cứu của Yong – Han Kim, MD và CS năm 2005: Nghiên cứu 58 mẫu nhiễm trùng máu ở 39 trẻ bị ung thư đang điều trị, vi khuẩn Gram (+) chiếm 63,8% trong đó Staphylococcus epidermidis chiếm 37,9%,
đó E coli chiếm 12%, Enterbacter chiếm 6,9%, Klebsiella pneumonia chiếm 6,9% [69]. Theo nghiên cứu của Chen SH và CS năm 1993: Nghiên cứu nhiễm trùng máu ở 72 trẻ bị bệnh lơxờmi cấp dòng lympho đang điều trị nhiễm trùng vi khuẩn Gram (-) chiếm 62,5%, vi khuẩn Gram (+) chiếm 33,3%. E coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa là những vi khuẩn hay gặp nhất [15].Các nghiên cứu đều có điểm chung: Vi khuẩn hay gặp gồm có E coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa, Staphylococcus aerus.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm trùng ở trẻ ALL có giảm BCTT
4.2.1. Tình hình nhiễm trùng ở trẻ ALL có giảm BCTT
Theo bảng 3.4. Nghiên cứu 134 đợt sốt có giảm BCTT tỉ lệ nhiễm trùng là 61%, sốt không thấy nguyên nhân là 39%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiờn cứu của Chong CY và CS năm 1998: Nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng ở trẻ bị bệnh lơxờmi cấp dòng lympho trong quá trình điều trị tỉ lệ nhiễm trùng chiếm 61%, sốt không thấy nguyên nhân chiếm 31% [16]. Theo nghiên cứu của Rahiala J và CS năm 1998: Nghiên cứu 245 mẫu nhiễm trùng ở 59 trẻ bị bệnh lơxờmi cấp dòng lympho trong quá trình điều trị có 50% nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn sốt có giảm BCTT trong đó 36% sốt không rõ nguyên nhân và 61% có nhiễm trùng [58]. Theo nghiên cứu của Padmanjali KS và CS năm 2008: Nghiên cứu 222 đợt sốt có giảm BCTT ở 266 trẻ bị bệnh lơxờmi cấp dòng lympho trong quá trình điều trị hóa chất tỉ lệ nhiễm trùng chiếm 44%, sốt khụng rõ nguyên nhân chiếm 56% [47]. Theo nghiên cứu Hadir M và CS năm 2001: 233 đợt sốt của 137 trẻ bị ALL nhiễm trùng gặp 59%, sốt khụng rõ nguyên nhân chiếm 41% [27].
nhất ở trẻ ≥ 10 tuụõi chiờụm 88,9%, sau đó đến trẻ ≤ 5 tuụõi chiờụm 59% với p < 0,05. Kờụt quả nghiờn cứu này phù hợp với đặc điểm chung của toàn bộ quá trình nghiên cứu là tỉ lệ nhiễm trùng cao nhất ở trẻ ≥ 10 tuổi, sau đó đến trẻ ≤ 5 tuổi. Nhóm trẻ ≥ 10 tuổi tỉ lệ nhiễm trùng cao nhất do nhóm trẻ này thuộc nhóm nguy cơ cao, điều trị hóa chất tích cực hơn. Điều trị hóa chất càng tích cực cơ thể trẻ càng bị suy giảm miễn dịch nặng, trẻ không có khả năng chống lại nhiễm trùng.
Theo biểu đồ 8. Tỉ lệ nhiễm trùng gặp ở nam và nữ không có sự khác biệt với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với đặc điểm chung của toàn bộ quá trình nghiên cứu là tỉ lệ nhiễm trùng gặp ở nam và nữ không có sự khác biệt.
Theo biểu đồ 9. Tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nguy cơ cao chiếm 71,7% cao hơn tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nguy cơ thường chiếm 52,7% với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với đặc điểm chung của toàn bộ quá trình nghiên cứu là tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nguy cơ cao cao hơn nhóm nguy cơ thường. Nhóm trẻ nguy cơ cao điều trị hóa chất tích cực hơn làm giảm sức đề kháng của cơ thể nặng dễ bị nhiễm trùng hơn.
4.2.2. Các vị trí nhiễm trùng kết hợp ở trẻ ALL có giảm BCTT
Theo bảng 3.5. Nghiên cứu 82 bệnh nhi sốt có giảm BCTT với 100 đợt nhiễm trùng ở các vị trí: 20,7% bệnh nhi nhiễm trùng từ 2 vị trí trở lên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Wananukul S và CS năm 2005: Nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng niêm mạc ở trẻ lơxờmi cṍp có sốt và giảm BCTT có 34% bệnh nhi nhiễm trùng từ 2 vị trí trở lên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Wananukul S
và CS do Wananukul S nghiên cứu trên cả trẻ bị bệnh AML, chúng tôi chỉ nghiên cứu trên trẻ bị bệnh ALL.
4.2.3. Vị trí nhiễm trùng thường gặp ở trẻ ALL có giảm BCTT
Theo biểu đồ 10. Nghiên cứu 100 đợt nhiễm trùng, vị trí nhiễm trùng hay gặp lần lượt là nhiễm trùng họng miệng chiếm 44%, nhiễm trùng máu chiếm 28%, nhiễm trùng hô hấp dưới chiếm 17%. Nghiên cứu của chúng tôi khác nghiên cứu của Chong CY và CS năm 1998 vị trí nhiễm trùng hay gặp lần lượt là nhiễm trùng máu chiếm 37,7%, nhiễm trùng tiết niệu chiếm 18%, viêm phổi chiếm 16,4% [16]. Theo nghiên cứu của Ma. Teresa Alcala – Chua, MD năm 1995: Nghiên cứu 90 đợt nhiễm trùng ở 82 trẻ bị bệnh lơxờmi cấp vị trí nhiễm trùng thường gặp nhiễm trùng hô hấp chiếm 38,9%, nhiễm trùng máu chiếm 28,9% [38]. Theo nghiên cứu Pratupjai Sanboonrat MD và CS: Nghiên cứu 138 đợt sốt giảm BCTT ở 71 trẻ bị bệnh lơxờmi cấp nhiễm trùng họng miệng chiếm 29,2%, nhiễm trùng hô hấp chiếm 24,5%, nhiễm trùng máu chiếm 16,7% [55]. Hầu hết các tác giả đều thấy nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng máu chiếm tỉ lệ cao, đây là hai vị trí nhiễm trùng quan trọng dễ có nguy cơ tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhiễm trùng máu và nhiễm trùng hô hấp cũng chiếm tỉ lệ cao nhưng chỉ chiếm hàng thứ hai-ba sau nhiễm trùng họng miệng. Tùy vào đặc trưng trong phương pháp điều trị và đối tượng nghiên cứu mà có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng ở những vị trí khác ngoài nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng huyết. Có thể các tác giả khác cho rằng nhiễm trùng họng miệng là nhiễm trùng nhỏ không đáng lưu tâm hoặc họ đã có những biện pháp đề phòng nhiễm trùng họng miệng có hiệu quả. Một trong nguyên nhân gây tổn thương niêm mạc là việc dùng các hóa trị liệu. Tổn thương niêm mạc là điều kiện thuận lợi tạo vị trí cho vi khuẩn phát triển.
Theo Shannon Carson năm 1992 viêm miệng là một trong những tổn thương đặc trưng ở bệnh nhân điều trị hóa chất.
4.2.4. Tác nhân gây bệnh ở trẻ ALL có giảm BCTT
Theo bảng 3.6. Hầu hết vi khuẩn phân lập được ở trẻ có giảm BCTT là từ máu chiếm 78,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác kết quả nghiên cứu của Mahmud S và CS khi nghiên cứu nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ có giảm BCTT do điều trị hóa chất: Có 50% vi khuẩn được phân lập từ máu, 50% từ các dịch tiết khác. Nghiên cứu của Mahmud S và CS thực hiện ở tất cả trẻ bị ung thư dưới 12 tuổi đang điều trị hóa chất và dịch tiết ở phổi và các cơ quan nhiễm trùng sâu [40].
Theo bảng 3.7. Chúng tôi nghiên cứu 32 chủng vi khuẩn được phân lập trực khuẩn Gram (-) là tác nhân gây nhiễm trùng hàng đầu chiếm 78,1%, nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram (+) chiếm 21,9%. Trong đó loại vi khuẩn hay gặp theo thứ tự Klebsiella pneumonia chiếm 21,9%, Staphylococcus aureus (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
chiếm 12,5%, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter,
Acinetobacter đều chiếm 9,4%.
Những năm 1970 trực khuẩn Gram (-) được coi là tác nhân gây nhiễm trùng hay gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh mỏu cú giảm BCTT, chiếm tỉ lệ khoảng 70%. Vào những năm 1980 loại vi khuẩn hay gặp đã chuyển thành cầu khuẩn Gram (+) mà loại gây nhiễm trùng nhiều nhất là Staphylococcus coagulase (-) và streptococcus. Gần đây Enterococcus đã nổi lên trở thành tác nhân gây bệnh đáng quan tâm, chúng phát triển thành những chủng kháng glycopeptide là loại kháng sinh rất thường dùng ở bệnh nhân giảm BCTT. Theo Bodey và CS năm 1976 thấy rằng những bệnh nhân lơxờmi cấp có giảm BCTT, hầu hết các nhiễm trùng do vi khuẩn đặc biệt là trực khuẩn Gram (-),
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, và các vi khuẩn thuộc nhóm
Klebsiella – Enterobacter – Serratia là tác nhân hay gặp nhất [7]. Theo Pranpanich V và CS năm 1999 nhiễm trùng ở bệnh nhi có giảm BCTT chủ yếu là trực khuẩn Gram (-) chiếm từ 60-75%, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, cầu khuẩn Gram (+) thường gặp nhất là Staphylococcus aureus [56]. Theo Chong CY và CS năm 1998 nhiễm trùng ở bệnh nhi ALL có giảm BCTT vi khuẩn Gram (-) cao hơn vi khuẩn Gram (+) (chiếm 27% và 22%), các vi khuẩn thường gặp: E coli, Pseudomonas aeruginaosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter, Staphylococcus aureus
[16]. Theo Pratupjai Sanboonrat, MD và CS nhiễm trùng ở bệnh nhi lơxờmi cấp vi khuẩn Gram (-) chiếm 52%, vi khuẩn Gram (+) chiếm 20%, các vi khuẩn hay gặp lần lượt là: Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus [55]. Theo Bùi Ngọc Lan năm 2008 nhiễm trùng gặp trong bệnh nhi ALL nguy cơ không cao vi khuẩn Gram (-) hay gặp nhất [3]. Các nghiên cứu đều có điểm chung: Nhiễm trùng hay gặp vi khuẩn Gram (-). Tại Mỹ và các nước Châu Âu nhiễm trùng hay gặp vi khuẩn Gram (+) gồm Streptococcus spp, Staphylococcus aureus và Staphylococci [26], [31]. Chủng vi khuẩn thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi giống các nghiên cứu trên thế giới vào thập niên 70-80, chủ yếu là trực khuẩn Gram (+)Theo Madani TA năm 2000 việc sử dụng kháng sinh dự phòng và kháng sinh phổ rộng điều trị nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm BCTT cùng với việc dùng catheter tĩnh mạch trong điều trị hóa chất ở bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính làm nhiễm trùng do vi khuẩn Gram (+) tăng lên [39]. Ở khoa Ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương có lẽ do không đặt catheter tĩnh mạch nên tỉ lệ nhiễm trùng do vi khuẩn Gram (+) thấp.
Vì giảm BCTT là một dấu hiệu báo trước nhiễm trùng nặng nên việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được đặt ra từ những năm 1970. Trong hai thập
niên qua rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ sốt cũng như nhiễm trùng có thể giảm đi nếu điều trị kháng sinh dự phòng ở giai đoạn đầu giảm BCTT mà