Lấy mẫu bằng cách chọn tồn bộ các bệnh nhân nghi ngờ TTP liên tiếp 2.4 CỠ MẪU
Chúng tơi báo cáo tất cả những trường hợp cĩ nghi ngờ TTP được điều trị tại khoa Phổi và khoa Tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 8/2007 đến 10/2010.
2.5 TIÊU CHUẨN LOẠI BỆNH
Bệnh nhân đã dùng kháng đơng ít nhất là 3 ngày trước
Bệnh nhân khơng thể chụp CT scanner được do suy thận, dị ứng thuốc cản quang, tình trạng lâm sàng quá nặng khơng di chuyển được.
Bệnh nhân khơng thực hiện đủ các xét nghiệm, hoặc khơng tuân thủ chẩn đốn, điều trị và theo dõi.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG
2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH:
2.6.1. Định nghĩa ca bệnh
Mọi bệnh nhân được chẩn đốn thuyên tắc phổi khi thỏa tiêu chuẩn vàng là cĩ kết quả chụp cắt lớp phát hiện cĩ huyết khối.
2.6.2. Lượng giá nguy cơ lâm sàng
Thực hiện cho tất cả bệnh nhân.
Một khi thuyên tắc phổi được nghi ngờ trên lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng sẽ ước lượng nguy cơ lâm sàng là cao, trung bình hay thấp. Lượng giá nguy cơ lâm sàng như vậy là dựa theo kinh nghiệm. Việc lượng giá nguy cơ lâm sàng được thực hiện thơng qua các thơng tin từ tiền sử bệnh, bệnh sử, khám thực thể, các xét nghiệm cận lâm sàng bên giường bệnh như XQN, ĐTĐ, khí máu động mạch. Nguy cơ lâm sàng thường được thể hiện bằng vị trí của chẩn đốn TTP trong chẩn đốn sơ bộ (cao), chẩn đốn phân biệt thứ nhất (trung bình) hoặc thứ hai (thấp).
Các thành tố của các thang điểm dự đốn nguy cơ (Wells, Geneva, PISA) đều được thu thập vào bảng thu thập số liệu tiền cứu. Do lượng giá lâm sàng theo kinh nghiệm là phương pháp mà bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân chủ yếu trong quá trình chẩn đốn và điều trị, nên các thang điểm dự đốn được chỉ cộng điểm và phân loại khi phân tích kết quả nghiên cứu vì vậy khơng ảnh hưởng đến quyết định của bác sĩ điều trị.
2.6.3. Định lượng D-dimer:
D-dimer được chỉ định xét nghiệm trên mọi bệnh nhân cĩ nguy cơ lâm sàng thấp. D-dimer làm định lượng với 2ml máu trong chai citrate tại khoa Sinh Hố, Bệnh viện Chợ rẫy với xét nghiệm HemosIL (turbudimetric latex immuno-
assay), hãng IL, máy ACL 7000 giá trị bình thường là <255ng/mL. Đây là xét nghiệm định lượng dựa trên latex thế hệ hai cĩ kết quả nhanh trong 10-15 phút.
2.6.4. Chụp cắt lớp mạch máu phổi:
2.6.4.1. Chỉ định chụp: Nghiên cứu này chọn chụp cắt lớp làm tiêu chuẩn vàng
chẩn đốn xác định TTP, chính vì vậy tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều cĩ chụp cắt lớp mạch máu phổi.
Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dị Somaton Sensation 4, Siemens
2.6.4.2.Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định cĩ thuyên tắc phổi: Thuyên tắc phổi
được chẩn đốn nếu cĩ huyết khối được phát hiện trong động mạch phổi qua chụp cắt lớp[32]. Huyết khối được xác nhận nếu: [132]
Tắc hồn tồn một nhánh động mạch phổi do một cấu trúc đậm độ cản quang thấp
Hình cản quang bao quanh một phần vùng khuyết thuốc tạo một gĩc nhọn Hình khuyết thuốc trong lịng mạch ở các hình tái tạo theo mặt phẳng trán Chẩn đốn chắc chắn thuyên tắc phổi dựa vào hình ảnh cĩ huyết khối ở các động mạch phổi gốc, phải, trái, thùy hoặc phân thùy. Hình ảnh đơng đặc đáy dựa vào màng phổi hoặc xẹp phổi hình chêm, hay những thương tổn nhu mơ, màng phổi khác chỉ được xem là các gợi ý, khơng phải là tiêu chuẩn chẩn đốn xác định.
2.6.4.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp: Chụp cắt lớp được thực hiện trong vịng 24 giờ
khi cĩ nghi ngờ TTP. Bệnh nhân thường cần nhịn ít nhất 4 giờ trước chụp. Chúng tơi sử dụng máy cắt lớp 4 đầu dị Sensation 4, Siemens, Đức (186 bệnh nhân). Một số ít bệnh nhân là máy 64 đầu dị (11 bệnh nhân). Trường chụp phải đủ rộng để bao gồm các nhánh dưới tiểu thùy của động mạch phổi, từ đỉnh cung động mạch chủ đến vịm cơ hồnh, nhưng tốt nhất là gồm tồn bộ phế trường. Hướng di chuyển chụp cắt lớp từ chân hướng lên đầu bệnh nhân. Bệnh nhân được yêu cầu nín thở khi chụp. Với các máy chụp cắt lớp từ 4 đầu dị trở lên như hiện tại thời gian chụp khoảng từ 15-7 giây[83]. Tuy nhiên trong các trường hợp hiếm mà bệnh nhân cũng khơng thể nín thở dù chỉ vài giây thì bệnh nhân được chụp khi thở nơng. Chọn collimation thấp nhất cĩ thể (#1-2mm), điều này giúp gia tăng khả năng phân tích của động mạch phổi phân thùy và dưới phân thùy. Pitch 1,5-2. Cường độ 120kV/400mAs. Thời gian xoay 0,8s[176]. Lượng cản quang: 80-150ml. Chất cản quang Omnipaque (iod 350mg/ml) nồng độ cao tiêm 3-4ml/s. Thời gian giữa bơm cản quang và chụp: tự động, đặt đầu con trỏ tại ĐM phổi, chụp khi cĩ tăng đáng kể cản quang trong động mạch phổi (hoặc manual bằng cách để thời gian tiềm từ 18-25 giây). Tái tạo và dựng hình ngồi các tái
tạo thường quy thì cịn cần tái tạo 2 chiều theo các mặt phẳng đứng dọc và trán. Trong các trường hợp khĩ, tái tạo theo MIP (maximum intensity projection) và tái tạo 3 chiều được sử dụng. Kết quả phim được in theo quy ước và được lưu vào một đĩa quang khi cĩ nhu cầu tái phân tích.
2.6.4.4. Đọc kết quả: Phim chủ yếu được bác sĩ hình ảnh học đọc, phân tích. Sau
đĩ bác sĩ lâm sàng đọc, kết hợp lâm sàng. Các bác sĩ hình ảnh học đọc kết quả mà chỉ biết bệnh nhân được nghi ngờ thuyên tắc phổi cĩ hoặc nguy cơ lâm sàng khơng thấp hoặc cĩ D-dimer dương. Nếu kết quả khơng thống nhất, bác sĩ lâm sàng sẽ mang phim hội chẩn lại bác sĩ hình ảnh học, xem lại phim trên máy chụp cắt lớp với những lát mỏng hơn. Nếu cĩ sự khơng đồng thuận, kết quả quyết theo kết luận của chuyên gia hình ảnh học của khoa Chẩn đốn hình ảnh BV Chợ Rẫy (ThS BS Lê Văn Phước).
2.6.5. Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.6.5.1. Tiền căn, các yếu tố thuận lợi, các triệu chứng cơ năng, sinh hiệu và
các triệu chứng thực thể: được hỏi chi tiết và thu nhận qua khám lâm sàng cẩn
thận cho tất cả các bệnh nhân (phụ lục 2).
2.6.5.2. Điện tâm đồ và X quang lồng ngực: Điện tâm đồ và XQN (tối thiếu là
ngực thẳng) được thực hiện trong 24-48 giờ tính từ thời điểm khởi phát TTP trên lâm sàng. ĐTĐ và XQN được phân tích mà khơng cĩ thơng tin về chẩn đốn xác định.
2.6.5.3. Các xét nghiệm khác: Các xét nghiệm sau khơng nằm trong mục tiêu
nghiên cứu và chỉ định phụ thuộc vào yêu cầu của bác sĩ điều trị.
Siêu âm tĩnh mạch chi dưới: Siêu âm tĩnh mạch chi dưới được chỉ định lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch ngọai biên (cĩ phù một chân hoặc đau một chân) hoặc khi đã cĩ chụp cắt lớp nhưng khơng giải thích được bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Siêu âm tĩnh mạch chi dưới được thực hiện tại phịng siêu âm BV Chợ rẫy. Huyết khối được xác nhận khi cĩ dấu hiệu tĩnh mạch khơng bị đè xẹp với áp lực và/hoặc hình ảnh cục huyết khối trên 2D kèm các tiêu chí Doppler.
Siêu âm tim: Siêu âm tim được chỉ định tùy thuộc bác sĩ lâm sàng. Siêu âm tim được thực hiện tại khoa Tim mạch BV Chợ rẫy. Trên những bệnh nhân cĩ rối loạn huyết động, bệnh nhân sẽ được di chuyển để làm siêu âm tim khi huyết động ổn định.
Xạ hình tưới máu phổi: được chỉ định tùy thuộc bác sĩ lâm sàng. Thực hiện tại khoa Y học hạt nhân BV Chợ Rẫy. Các bệnh nhân nghi TTP nguy cơ cao cĩ kết quả chụp cắt lớp âm tính hoặc nghi TTP đồng mắc suy thận, thai thường được xem xét chỉ định này.
2.6.6. Định nghĩa các biến số
2.6.6.1. Các biến lâm sàng:
Tuổi bệnh nhân được tính bằng cách lấy năm nhập viện trừ năm sinh. Bệnh nhân được xem là bất động nếu nằm tại giường > 3 ngày hoặc bất động do ngồi (xe hơi/máy bay) kéo dài trên 8 giờ trong vịng 4 tuần trước. Bệnh nhân được xem là cĩ phẫu thuật mới đây nếu cĩ tiền sử được phẫu thuật trong vịng 4 tuần. Gãy xương chân/chấn thương nặng trong vịng 4 tuần trước cũng được coi là cĩ yếu tố thuận lợi. Liệt 2 chi dưới/ Tai biến gây liệt trong vịng 4 tuần trước cũng được ghi nhận.
Các yếu tố thuận lợi của TTP khác được hỏi và ghi nhận như bệnh nhân hậu sản, bệnh nhân mang thai, bệnh nhân đang dùng liệu pháp hormon như liệu pháp hormon thay thế, thuốc ngừa thai, bệnh nhân cĩ hội chứng thận hư, suy thận mãn, lupus cĩ hoặc khơng kèm antiphospholipid syndrome, béo phì, dãn tĩnh mạch chi dưới, cĩ đường truyền tĩnh mạch trung tâm, cĩ suy tim hoặc suy hơ hấp mãn
Bệnh nhân được gọi là cĩ ung thư nếu đang hố trị hoặc cĩ ung thư khác ngồi ung thư da được kể.
Bệnh nhân được gọi là cĩ tăng đơng nguyên phát nếu cĩ xét nghiệm từ trước xác nhận cĩ các bất thường yếu tố tăng đơng. Chúng tơi khơng tầm sốt các bất thường tăng đơng nguyên phát trên bệnh nhân được thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch trong lần nhập viện này[119].
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi được ghi nhận nếu cĩ. Các bệnh nhân được coi là cĩ bệnh tim phổi trước khi cĩ bệnh tim trước
(bệnh van tim, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim trái hoặc phải, thuyên tắc phổi…) và/hoặc bệnh phổi trước (khi cĩ hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn, bệnh phổi mơ kẽ, lao…) được chẩn đốn trước nhập viện [173].
Các triệu chứng cơ năng được quan tâm là khĩ thở bất kỳ đột ngột hoặc tiến triển, đau ngực kiểu màng phổi hoặc đau nặng ngực sau xương ức, ho, ho máu, ngất, đau chi dưới 1 bên, phù 1 bên, đau chi dưới khi ấn chẩn và phù một bên .
Các triệu chứng thực thể ghi nhận: Mạch, nhiệt độ, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nhịp thở là những chỉ số sinh hiệu xấu nhất trong vịng 24-48 giờ trước thời điểm bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi. Bệnh nhân được coi là thở nhanh nếu nhịp thở trên 20lần/phút. Tim nhanh nếu nhịp
tim trên 100lần/phút. Tím, tĩnh mạch cổ nỗi, T2 tách đơi, P2 mạnh, gallop T3 tim phải, ran ẩm nổ hoặc rít ngáy được ghi nhận trước khi bệnh nhân được chẩn đốn thuyên tắc phổi.
Các bệnh nhân nghi TTP đến cấp cứu hoặc phịng khám, được cho nhập khoa Phổi hoặc Tim mạch, BV Chợ rẫy để chẩn đốn và điều trị, được gọi là bệnh nhân “ngoại trú”. Các bệnh nhân đang nằm viện lưu ở các khoa phịng bệnh viện Chợ rẫy gồm (nhưng khơng giới hạn theo danh sách dưới đây) Tim mạch, Hơ hấp, Ngoại, khoa Ung Bướu, khoa điều trị giảm đau…cĩ triệu chứng mới đau ngực hoặc khĩ thở trong quá trình nằm viện khiến phải nghi ngờ TTP được gọi là bệnh nhân “nội trú”.
2.6.6.2 Các biến từ các thang dự đốn nguy cơ lâm sàng:
Các biến được tính theo các thang Wells, Geneva và PISA của Miniati. Chúng tơi sử dụng các biến nhị giá (thay vì các biến định tính 3 -4 mức) để cĩ thể báo cáo được độ nhạy, độ đặc hiệu. Với thang Wells nguyên thủy, các biến được khảo sát là Wells nguyên thủy 2 mức với điểm cắt 2 (WellsNT2), Wells nguyên thủy 2 mức với điểm cắt 4 (WellsNT4). Với thang Geneva cải tiến, biến được khảo sát là thang Geneva cải tiến với biến nhị giá ở điểm cắt 4. Với thang PISA, biến được khảo sát là thang PISA với biến nhị giá ở điểm cắt 10%.
2.6.6.3. Các biến điện tâm đồ:
Các tiêu chuẩn chẩn đốn các bất thường ĐTĐ riêng rẽ theo Stein.[173] Bất thường sĩng P:
Lớn nhĩ phải. Sĩng P > 0.25 mV (2.5mm) chuyển đạo chi hoặc > 0.15 mV ở V1.
Trục lệch phải: trục trung bình QRS trong mặt phẳng trán > 90 độ. Trục lệch trái: trục trung bình QRS trong mặt phẳng trán lệch trái từ -30 độ trở đi (mặc dầu cĩ nhiều bệnh nhân cĩ blốc phân nhánh trái trước, nhưng sự phân biệt là khơng cần thiết).
S1S2S3 Sự xuất hiện của sĩng S ở các chuyển đạo I, II, và III với biên độ ít nhất 0.15 mV (1.5 mm).
Tim quay phải: vùng chuyển tiếp (R = S) ở các chuyển đạo trước tim chuyển đến V5 (nhằm tránh nhầm với sai lệch nhẹ vị trí các chuyển đạo trước ngực đơi khi cĩ thể làm vùng chuyển tiếp chuyển đến V4). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Blốc nhánh phải khơng hồn tồn gồm thời gian QRS 0.10–0.11 giây và phần cuối phức bộ QRS hướng phải và ra trước gây sĩng S ở I và sĩng R ở V1. Blốc nhánh phải hồn tồn: giống blốc nhánh phải khơng hồn tồn và thời gian QRS bằng hoặc hơn 0.12 giây.
S1Q3T3 Hiện diện sĩng S ở I và Q ở III, mỗi sĩng lớn hơn 0,15mV (1.5 mm), kèm với đảo nghịch sĩng T ở III.
Dày thất phải: R ở V1 >0,5 mV (5 mm) hoặc tỉ số R/S ở V1 >1; trục lệch phải khơng cần cũng như khơng đủ để chẩn đốn dày thất phải.
Điện thế thấp: Phức bộ QRS cĩ biên độ chung lớn nhất là 0.5 mV (5 mm) hoặc nhỏ hơn ở tất cả các chuyển đạo chi.
Giả nhồi máu được định nghĩa là bất thường ST-T kèm với sĩng Q trội giống nhồi máu cơ tim.
Bất thường ST_T
STchênh xuống: đoạn ST chênh xuống 0,05 mV (0,5 mm) hoặc lớn hơn ở bất kỳ chuyển đạo nào trừ aVR (biến đổi được coi là nguyên phát nếu khơng cĩ blốc nhánh hồn tồn hoặc dầy thất; sự phân biệt ST chênh
xuống do thiếu máu cục bộ hoặc ST chênh xuống tại chỗ nối là khơng cần thiết).
STchênh lên: ST chênh lên ở bất kỳ chuyển đạo nào trừ aVR ít nhất 0,1 mV (1 mm) mà khơng cĩ ST chênh xuống ở bất kỳ chuyển đạo nào khác.
Sĩng T đảo nghịch: sĩng T đảo nghịch ở các chuyển đạo khác aVL, III, aVR, hoặc V1; biến đổi được coi là nguyên phát nếu khơng cĩ blốc nhánh hồn tồn hoặc dầy thất.
Các biến đổi phối hợp gồm: tăng gánh thất phải, cĩ bất kỳ bất thường ST- T, cĩ bất kỳ bất thường ĐTĐ.
Tăng gánh thất phải: nếu bệnh nhân cĩ S1Q3 hoặc S1Q3T3, S1S2S3, T-đảo ngược ở các chuyển đạo trước tim phải, blốc nhánh phải khơng hồn tồn thống qua và giả nhồi máu. [90]
2.6.6.4. Các biến X quang lồng ngực:
Các tổn thương X quang được phân tích theo Stein [129] Các thương tổn riêng rẽ
Giảm mạch máu phổi khu trú được dùng thay vì sử dụng tên riêng là dấu Westermark [25].
Lớn động mạch phổi (hoặc phồng hoặc dãn) được sử dụng thay cho dấu Fleischner [129].
Bĩng mờ tựa đáy vào màng phổi cho các tổn thương nhồi máu thay cho gù Hampton [25].
Gọi là cĩ bất kỳ tổn thương nhu mơ khi bệnh nhân cĩ ít nhất một trong các biểu hiện sau: tổn thương nhu mơ khơng đặc hiệu, bĩng mờ tựa đáy vào màng phổi và xẹp phổi dạng đĩa, cơ hồnh nâng cao
Gọi là cĩ bất kỳ tổn thương mạch máu khi bệnh nhân cĩ một trong các biểu hiện: giảm mạch máu phổi khu trú, lớn động mạch phổi, “phồng động mạch trung tâm, giảm ngoại biên”, cắt cụt động mạch phổi.
2.6.7. Theo dõi – Đánh giá kết cục
Phương pháp theo dõi
o Các bệnh nhân cĩ chẩn đốn xác định TTP được tiến hành điều trị thuyên tắc phổi bằng kháng đơng. Các bệnh nhân loại trừ TTP khơng được dùng kháng đơng. Tất cả bệnh nhân cĩ và khơng thuyên tắc phổi đều được theo dõi tiếp trong ít nhất 3 tháng. Sau khi chẩn đốn xác định, bệnh nhân được chỉ định điều trị theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu[32].
o Các bệnh nhân được điều trị kháng đơng theo dõi hiệu quả điều trị kháng đơng anti vitamin K trên lâm sàng bằng xét nghiệm INR sao cho đạt hiệu quả INR 2-3 trong ít nhất 3 tháng. Kháng đơng được kéo dài đến 6 tháng hoặc suốt đời tùy thuộc bác sĩ điều trị.
o Các bệnh nhân khơng được điều trị được hướng dẫn về các triệu chứng của bệnh thuyên tắc huyết khối như khĩ thở đột ngột, sự gia