2.2.2.1 Các bước tiến hành
Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi được chẩn đốn sốc SXHD, cĩ nguy cơ tăng áp lực ổ
bụng (tràn dịch ổ bụng lượng nhiều và suy hơ hấp) sẽ cĩ chỉ định đặt ống thơng tiểu Foley và thiết lập hệ thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak [50],[91],[122]:
Ống thơng tiểu Túi chứa nước tiểu
C ộ t n ướ c đ o áp l ự c H ệ th ố ng truy ề n d ị ch 1 2 Ố ng tiêm 20 ml 3 Hình 2.6 Hệ thống đo áp lực bàng quang bằng cột nước
+ Ba chia cĩ dây số 1 nối với cột nước đo áp lực và ống thơng tiểu.
+ Ba chia khơng dây số 2 nối với hệ thống truyền dịch (chai nước muối sinh lý 500ml và dây dịch truyền).
+ Ba chia khơng dây số 3 nối với ống tiêm 20ml và túi chứa nước tiểu.
Khi bệnh nhi cĩ chỉ định chọc dị ổ bụng giải áp lần thứ nhất, chúng tơi tiến hành:
+ Đo áp lực bàng quang bằng cột nước với thể tích nước muối sinh lý bơm vào bàng quang là 1ml/kg, thể tích tối đa là 25ml [50],[92].
+ Tiến hành chọc dị ổ bụng và đo áp lực ổ bụng trực tiếp bằng cột nước. + Dẫn lưu dịch ổ bụng.
+ Đo lại áp lực bàng quang sau khi dẫn lưu tối đa dịch ổ bụng.
Đồng thời chúng tơi cũng ghi nhận bằng phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1):
Đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể,
địa chỉ.
Đặc điểm lâm sàng, điều trị trước khi chọc dị ổ bụng: + Ngày vào sốc, độ nặng SXHD, Hct - tiểu cầu lúc vào sốc + Điều trị tuyến trước
+ Tổng dịch truyền, loại dịch, thời gian truyền
+ Suy hơ hấp, hỗ trợ hơ hấp, tràn dịch màng phổi – màng bụng + Sốc: sốc kéo dài, tái sốc
+ Rối loạn đơng máu, xuất huyết tiêu hĩa + Gan to, vàng da
+ Thần kinh: tri giác, co giật + Ngày chọc dị ổ bụng
Yếu tố xác định kết quả của chọc dị ổ bụng giải áp: tri giác, mạch, huyết áp, áp lực tưới máu ổ bụng, lactate máu, nhịp thở, thơng số hỗ trợ hơ hấp, SpO2, khí máu động mạch, vịng bụng, chức năng thận, ALTMTƯ trước và sau dẫn lưu dịch ổ bụng. Chúng tơi cũng ghi nhận lượng dịch dẫn lưu được, tính chất dịch, số lần chọc dị ổ bụng, chọc dị màng phổi.
Các biến chứng: tiểu máu, nhiễm trùng tiểu, xuất huyết ổ bụng, tụ máu thành bụng, tụt / kẹp huyết áp sau chọc dị ổ bụng.
Các xét nghiệm được làm: CTM-tiểu cầu, đơng máu tồn bộ, chức năng gan, chức năng thận, lactate máu, KMĐM, XQuang phổi, siêu âm bụng, MAC ELISA chẩn đốn SXHD, TPTNT, cấy nước tiểu.
TRÀN DỊCH Ổ BỤNG NHIỀU
SUY HƠ HẤP ĐChơng máu tồn bức năng gan, thộận Xquang phổi Siêu âm ngực bụng THIẾT LẬP HỆ THỐNG + ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG (Mức ″ 0 ″: đường nách giữa ở mào chậu) + ĐO ALTMTƯ + ĐO HUYẾT ÁP XÂM LẤN CHỈĐỊNH CHỌC DỊ Ổ BỤNG GIẢI ÁP LẦN I ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG ĐO ALTMTƯ trước chọc dị Khí máu động mạch Urê, créatinin máu Lactate máu
. Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác ... . Hỗ trợ hơ hấp: NCPAP, máy . Vịng bụng (cm)
. ALTMOB = HATB - ALBQ
CHỌC DỊ Ổ BỤNG LẦN I ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG trực tiếp Dẫn lưu tối đa dịch ổ bụng TPTNT ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG ĐO ALTMTƯ sau chọc dị THEO DÕI DIỄN TIẾN . Chọc dị ổ bụng tiếp . Chọc dị màng phổi … Khí máu động mạch sau 1h Urê, créatinin máu sau 3h Lactate máu sau 3h . Sinh hiệu: mạch, huyết áp,
nhịp thở, SpO2, tri giác ... . Hỗ trợ hơ hấp: NCPAP, máy . Vịng bụng (cm)
. ALTMOB = HATB - ALBQ . Dịch dẫn lưu: lượng, màu sắc RÚT ỐNG THƠNG TIỂU TRƯỚC CHỌC DỊ Ổ BỤNG SAU CHỌC DỊ Ổ BỤNG TPTNT Cấy nước tiểu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.2.2 Kỹ thuật đo áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng Dụng cụ: Đo áp lực bàng quang: - Ống thơng tiểu Foley: . Trẻ nhỏ: 6-8 F . Trẻ lớn: 10 F
- Ba chia: 1 ba chia cĩ dây và 2 ba chia khơng dây (Discofix®-3, B/Braun)
- 1 chai NaCl 0,9% 500ml
- 2 dây truyền dịch loại 20 giọt/ml (Intrafix®Air, B/Braun)
- Bộđặt ống thơng tiểu và găng tay vơ trùng
- Thước thăng bằng, thước đo
- Túi dẫn lưu nước tiểu
Đo áp lực ổ bụng:
- Kim chọc dị ổ bụng 16G
- Dây truyền dịch loại 20 giọt/ml (Intrafix®Air, B/Braun)
- Thước đo áp lực ổ bụng
Kỹ thuật:
+ Cốđịnh thước đo vào cây truyền dịch sao cho mức ″ 0 ″ của thước ngang đường nách giữa ở mào chậu (theo khuyến cáo của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng) [50].
+ Xác định điểm chọc dị ổ bụng: 2 cm dưới rốn trên đường trắng.
+ Xác định khoảng cách vuơng gĩc h (cm) từ vị trí chọc dị ổ bụng với mức ″ 0 ″
bằng cách sử dụng thước thăng bằng (như hình). + Đội nĩn, mang khẩu trang và rửa tay thủ thuật.
Đường nách giữa ở mào chậu Vị trí chọc dị ổ bụng Thước đo Mức ″ 0 ″ Khoảng cách h
Hình 2.7 Cách xác định khoảng cách vuơng gĩc h khi đo áp lực ổ bụng
Đo áp lực bàng quang [50],[91],[122]:
+ Bệnh nhi nằm ngửa, đầu cao 30o.
+ Tiến hành đặt ống thơng tiểu Foley cho bệnh nhi.
+ Thiết lập hệ thống đo áp lực trong bàng quang bằng cột nước cải tiến của Cheatham và Safcsak :
- Thiết lập cột nước đo áp lực bằng cách nối 1 dây dịch truyền vào ba chia cĩ dây số 1, sau đĩ gắn dây vào thước đo.
- Cắm 1 dây dịch truyền vào chai nước muối sinh lý, đuổi khí và gắn vào ba chia cĩ dây số 2.
- Thiết lập cột nước bằng cách truyền dịch từ chai nước muối sinh lý qua ba chia số 2 và số 1 sao cho cột nước dừng ở mức ″ 0 ″ trên thước đo. Khĩa ba chia số 1 lại để giữ cột nước. Chú ý khơng để cĩ bọt khí trên cột nước đo áp lực.
- Sau đĩ tiếp tục truyền dịch đuổi khí đến đầu dây của ba chia số 1 (nơi nối vào ống thơng tiểu) và ba chia số 3 (nơi nối vào túi chứa nước tiểu).
- Nối ống thơng tiểu vào ba chia cĩ dây số 1. Nối ba chia số 3 với ống tiêm 20 ml và túi chứa nước tiểu.
+ Tiến hành đo áp lực áp lực bàng quang:
- Dẫn lưu hết nước tiểu.
- Dùng ống tiêm rút nước muối sinh lý với thể tích bằng 1 ml/kg (tối đa 25ml) và bơm nhẹ nhàng vào bàng quang qua ống thơng tiểu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đợi khoảng 1 phút sau khi bơm nước muối sinh lý vào bàng quang thì mở ba chia số 1 thơng vào cột nước để đo áp lực bàng quang.
- Quan sát cột nước và đọc kết quả (nếu cột nước dao động theo nhịp thở, đọc kết quảở mức thấp nhất, tương ứng cuối kỳ thở ra).
- Sau khi ghi nhận kết quả, khĩa cột nước lại bằng ba chia số 1 và dẫn lưu nước tiểu vào túi chứa nước tiểu.
Dẫn lưu hết nước tiểu Dùng ống tiêm rút nước muối sinh lý
Bơm vào bàng quang qua ống thơng tiểu Mở ba chia số 1 thơng vào cột nước Hình 2.8 Các bước đo áp lực bàng quang bằng cột nước
Đo áp lực ổ bụng trực tiếp [2],[5],[68],[91],[115]:
+ Bệnh nhi nằm ngửa, đầu cao 30o.
+ Tiến hành chọc dị ổ bụng ở vị trí 2 cm dưới rốn trên đường trắng. + Đo áp lực ổ bụng :
- Nối dây truyền dịch (20ml/giọt) vào đuơi kim chọc dị, kéo dây sát vào thước
đo áp lực ổ bụng, giữ thước vuơng gĩc với mặt da. Quan sát cột nước nhấp nhơ theo nhịp thở rồi đọc kết quảở mức thấp nhất, tương ứng cuối kỳ thở ra.
- Áp lực ổ bụng = độ cao cột nước đo được + khoảng cách h (cmH2O). + Tiến hành dẫn lưu dịch ổ bụng.
Hình 2.9 Đo áp lực ổ bụng trực tiếp
2.2.2.3 Người thu thập số liệu
Nghiên cứu sinh và các bác sĩ khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi đồng 1.
Do bệnh nhi sốc SXHD cĩ tăng áp lực ổ bụng nhập khoa Hồi sức ở nhiều thời điểm trong ngày nên để tránh sĩt trường hợp nghiên cứu, các bác sĩ trực tiến hành đo áp lực bàng quang, chọc dị ổ bụng giải áp, đo áp lực ổ bụng trực tiếp khi cĩ chỉđịnh và ghi nhận các số liệu theo lưu đồ nghiên cứu.
Để hạn chế các sai số cĩ thể xảy ra khi đo áp lực bàng quang và áp lực ổ
Cheatham - Safcsak và kỹ thuật đo áp lực ổ bụng trực tiếp [51],[91]. Tiến hành huấn luyện tất cả các bác sĩ và điều dưỡng trong khoa về kỹ thuật đo áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng trực tiếp từ tháng 01/2008. Luơn cĩ sự hiện diện của 2 bác sĩ khi
đo áp lực bàng quang, áp lực ổ bụng để tránh sai sĩt và thống nhất kế quả ghi nhận
được.
2.2.2.4 Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đốn SXHD của Tổ chức Y tế Thế giới [31]
Lâm sàng:
+ Sốt cao liên tục 2-7 ngày
+ Dấu xuất huyết da niêm: dấu dây thắt dương tính, chấm xuất huyết, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, ĩi ra máu, đi tiêu phân đen …
+ Gan to + Sốc Cận lâm sàng:
+ Cơ đặc máu: Hct tăng ≥ 20 % giá trị bình thường + Tiểu cầu giảm ≤ 100.000 /mm3
Phân độ nặng SXHD:
+ Độ I: sốt, dấu hiệu dây thắt dương tính hoặc bầm chỗ chích + Độ II: độ I + xuất huyết tự phát
+ Độ III: sốc biểu hiện bởi chi mát lạnh, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp / tụt + Độ IV: sốc sâu: mạch, huyết áp khơng đo được
Phân độ nặng SXHD của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 [4],[134]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sốt xuất huyết Dengue:
Sống / đi tới vùng dịch tễ, sốt và có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau: - Chán ăn và buồn nôn
- Da xung huyết, phát ban - Đau đầu, đau người
- Nghiệm pháp dây thắt dương tính - Giảm bạch cầu
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo:
SXHD kèm dấu hiệu cảnh báo: - Vật vã, lừ đừ, li bì
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan - Gan to >2 cm
- Nôn nhiều
- Xuất huyết niêm mạc - Tiểu ít
- Xét nghiệm máu:
+ Dung tích hồng cầu tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh chóng
Sốt xuất huyết Dengue nặng:
Khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện: - Thoát huyết tương nặng dẫn đến:
+ Sốc giảm thể tích
+ Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng nhiều - Xuất huyết nặng
- Suy các tạng
Tăng áp lực ổ bụng: khi ALOB ≥ 12mmHg # 16 cmH2O, tăng ALOB được chia thành 4 độ [50],[92]
+ Độ 1: ALOB 12-15 mmHg # 16-20,5 cmH2O + Độ 2: ALOB 16-20 mmHg # 21-27 cmH2O + Độ 3: ALOB 21-25 mmHg # 27,5-34 cmH2O + Độ 4: ALOB >25 mmHg # >34 cmH2O
Hội chứng chèn ép ổ bụng: khi ALOB ≥ 20 mmHg # 27 cmH2O kèm rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan [50],[92].
Chỉ định chọc dị ổ bụng giải áp của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng: khi tăng áp lực ổ bụng nặng do tràn dịch với ALOB ≥ 20 mmHg # 27 cmH2O kèm rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan [48],[50].
Chỉ định chọc dị ổ bụng giải áp trong nghiên cứu: khi bệnh nhi sốc SXHD cĩ tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, áp lực bàng quang đo được ≥ 27 cmH20 kèm suy hơ hấp hoặc tổn thương thêm 1 cơ quan khác [12],[48],[50].
Chọc dị ổ bụng giải áp thành cơng: sau khi chọc dị ổ bụng giải áp, áp lực ổ bụng giảm đáng kể (≥25% trị số áp lực bàng quang trước khi chọc dị) và bệnh nhi ổn
định tình trạng hơ hấp (mơi hồng, SpO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60 mmHg, khơng đặt nội khí quản ≤3 giờ sau khi chọc dị) [50],[76],[83],[130].
Suy hơ hấp: cĩ một trong các dấu hiệu [30]
+ Thở nhanh (≥60 lần/phút ở trẻ <2 tháng; ≥50 lần/phút ở trẻ 2 tháng- <12 tháng; ≥40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi; ≥30 lần/phút ở trẻ >5 tuổi)
+ Co lõm ngực
+ Tím tái, SpO2 <90%
+ Khí máu: PaO2 <60 mmHg; PaCO2 >50 mmHg
Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều / siêu âm: cĩ dịch quanh vùng gan, dưới cơ hồnh, dịch tự do nhiều ở hố chậu, ổ bụng [26].
Tràn dịch màng phổi / Xquang phổi [30],[126]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Lượng nhiều: khi chỉ số tràn dịch màng phổi tức là tỉ lệ giữa bề dày lớp dịch và ½ lồng ngực ≥ 50%.
+ Lượng trung bình: khi chỉ số tràn dịch màng phổi 25-<50%. + Lượng ít: khi khi chỉ số tràn dịch màng phổi <25%.
Sốc kéo dài: sốc khơng ổn định ≥ 6 giờ với tổng dịch truyền ≥ 60ml/kg. Các dấu hiệu sốc bao gồm [30],[32]:
+ Chi mát, lạnh ẩm
+ Mạch nhanh nhẹ hoặc khơng bắt được
Mạch nhanh khi lớn hơn giới hạn bình thường theo tuổi: bình thường <1 tuổi: 110-160 lần/phút; 1-2 tuổi: 100-150 lần/phút; 2-5 tuổi: 95-140 lần/phút; 5-12 tuổi: 80-120 lần/phút; >12 tuổi: 60-100 lần/phút.
+ Huyết áp kẹp, tụt hoặc khơng đo được
Huyết áp kẹp khi hiệu số huyết áp tâm thu và tâm trương ≤ 25mmHg.
Huyết áp tụt khi huyết áp tâm thu <70 mmHg ở trẻ <1 tuổi; <80 mmHg ở trẻ
1-5 tuổi và <90 mmHg ở trẻ >5 tuổi.
Tái sốc [15]: sốc tái xảy ra sau khi ra sốc 2 giờ.
Tiêu chuẩn ra sốc khi tình trạng huyết động học ổn định sau khi đã điều trị sốc: tỉnh, mạch rõ trong giới hạn bình thường, chi ấm, huyết áp trong giới hạn bình thường, nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ.
Suy thận [30],[32]: khi créatinin máu tăng > 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
Tổn thương chức năng thận khi créatinin máu > giới hạn trên theo tuổi hoặc urê máu >40 mg%.
Giới hạn créatinin bình thường theo tuổi: + Trẻ < 1 tuổi: 0,2 - 0,4 mg% + Trẻ 1-8 tuổi: 0,3 - 0,7 mg% + Trẻ > 8 tuổi: 0,5 - 1 mg%
Suy gan [30],[32]: khi cĩ đủ các dấu hiệu sau:
+ SGOT và SGPT tăng gấp 5 lần bình thường (>200 UI/L) + NH3 tăng trên mức bình thường (> 0,8 μg/ml # 57 μmol/L) + Tỉ lệ Prothrombin giảm (< 60%)
Rối loạn đơng máu [30],[32]:
Tiểu cầu giảm: khi ≤ 100.000/mm3 (trung bình ≤ 50.000/ mm3; nặng ≤
30.000/ mm3)
RLĐM ngoại sinh: PT > 18 giây (> 1,5 chứng) và Prothrombin < 60% RLĐM nội sinh: aPTT > 45 giây (> 1,5 chứng)
Đơng máu nội mạch lan tỏa: khi cĩ đủ 4 dấu hiệu (1) Tiểu cầu ≤
100.000/mm3; (2) PT > 18 giây; (3) Fibrinogen < 1,5g/l; (4) D-dimer dương tính.
Xuất huyết ổ bụng do chọc dị ổ bụng giải áp: khi chọc dị ổ bụng ra máu, dịch đỏ
hồng hoặc trên siêu âm thấy dịch khơng thuần nhất giống máu.
Tiểu máu [116]:
+ Đại thể: nước tiểu màu đỏ
+ Vi thể: cĩ máu phát hiện qua tổng phân tích nước tiểu
Nhiễm trùng tiểu [16]: khi cấy nước tiểu cĩ 1 loại vi khuẩn duy nhất mọc ≥ 105 khúm/mm3 .
2.2.2.5 Biến số nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biến số định lượng: tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể, béo phì, ngày vào sốc, ngày chọc dị ổ bụng, tổng dịch truyền, thời gian truyền dịch, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2), vịng bụng, áp lực tưới máu ổ bụng, ALBQ, ALTMTU trước và sau khi dẫn lưu ổ bụng, tỉ lệ truyền áp lực bụng-ngực, ALOB, lượng dịch dẫn lưu ổ bụng, số lần chọc dị màng bụng, màng phổi, thời gian lưu ống thơng tiểu, Hct, tiểu cầu, SGOT, SGPT, bilirubin máu, NH3, tỉ lệ prothrombin, PT, aPTT, Fibrinogen, khí máu, urê, créatinin máu.
Biến số định tính: nhĩm tuổi, giới tính, dư cân / béo phì, địa chỉ, điều trị tuyến