4 CHƯƠNG BÀN LUẬN: 92
4.3 Về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: 104
Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được mô tả trong y văn vào năm 1809 bởi tác giả Traver [24], và ông điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng thắt động mạch cảnh ở cổ. Theo thời gian nhiều tác giả nhận thấy rằng mặc dù kết quả ban đầu ngay sau thắt đa số các bệnh nhân đều giảm triệu chứng nhưng sau đó triệu chứng thường xuất hiện lại do tuần hoàn bàng hệ từ động mạch cảnh
đối bên, động mạch đốt sống qua động mạch cảnh ngoài quay lại động mạch cảnh trong làm tái phát, hay qua động mạch thông sau rồi đi ngược xuống động mạch cảnh đoạn rách. Do đó việc nghiên cứu điều trị rò động mạch cảnh xoang hang tiến thêm một bước mới khi tác giả Brook điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng phẫu thuật thả cơ từ một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ vào năm 1930. Với phương pháp này tỉ lệ thành công cao hơn thắt động mạch cảnh vì có thể ngăn chặn được tuần hoàn bàng hệ từ dưới lên hoặc trên xuống với điều kiện là miếng cơđược thả lên phải nằm đúng tại vị trí lỗ rách và phải đủ lớn để bít lỗ
rách hoàn toàn, và với phương pháp điều trị này cũng hầu như không thể bảo tồn
được động mạch cảnh (vì miếng cơ luôn nằm trong động mạch cảnh đoạn rách). Nếu miếng cơ lên trên hay xuống dưới thì lỗ rách sẽ tái phát lại do tuần hoàn
bàng hệ. Ngoài ra, nguy cơ đáng quan tâm nhất là yếu liệt nửa người sau điều trị
bằng thả cơ do không bảo tồn được động mạch cảnh. Điều này đặc biệt nghiêm trọng khi bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ giữa 2 bán cầu, việc tắc động mạch cảnh một bên có thể làm bệnh nhân liệt, thậm chí có thể tử vong. Chính vì lẽ đó, nền y học lại tiếp tục con đường nghiên cứu để hoàn thiện hơn đến năm 1973 tác giả Parkinson [102] đã đề xuất phương pháp phẫu thuật trực tiếp mở vào xoang hang vá lại lỗ rách, mục đích là chữa khỏi lỗ rách mà vẫn bảo tồn động mạch cảnh. Tuy nhiên phương pháp này lại quá nguy hiểm vì nguy cơ tử vong trong lúc mổ do mất máu để giảm thiểu nguy cơ này buộc phải làm cho bệnh nhân ngừng tuần hoàn tạm thời trong lúc mổ.
Đến năm 1974 sau khi phẫu thuật viên thần kinh Serbinenko [113] báo cáo kết quả thành công việc dùng bóng có thể tách rời để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, đã nâng hiệu quả điều trị bệnh này lên một tầm cao mới. Với kỹ
thuật này, quả bóng có thể vừa nhỏ để có thể dễ dàng đi qua lỗ rách vào xoang hang, sau đó lại có thể bơm lớn lên hay xẹp nhỏ lại để gây tắc lỗ rách điều này
đã khắc phục được sự cố định về kích thước của miếng cơ cũng như khả năng bảo tồn động mạch cảnh sau điều trị đồng thời ta cũng có thể kéo bóng ra ngoài nếu bệnh nhân không thể đặt bóng được. Nói chung, phương pháp đặt bóng qua
đường nội mạch thật sự là một cuộc cách mạng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
Năm 1981, Debrun và cộng sự [50] báo cáo 54 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được điều trị bằng bóng và kết quả bít được lỗ
rách hoàn toàn bằng bóng trong 51 ca (94,4%) và bảo tồn được động mạch cảnh trong 59% trường hợp; 3 ca bị liệt nửa người chiếm 5,5%. Năm 1990, Higashida, Halback và cộng sự [66] tổng kết từ năm 1981 – 1989 có 87 trường hợp túi phình
động mạch cảnh trong xoang hang được điều trị bằng bóng, trong đó có 8 ca túi phình vỡ gây rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. Năm 1995, Lewis và cộng sự [90] báo cáo 98 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp được
điều trị bằng bóng từ 1979 – 1992 tỷ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo tồn được động mạch cảnh trong 66 trường hợp, tỷ lệ biến chứng là 4% bao gồm: nhồi máu não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử vong liên quan đến thủ
thuật đặt bóng.
Nói chung, phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang hiện nay chủ yếu là can thiệp nội mạch. Bởi vì trong quá trình thủ thuật chúng ta có thể
kiểm soát được lỗ rách tốt hơn, có thể chủ động trong việc bảo tồn hay tắc động mạch cảnh cũng như chúng ta có thể đánh giá lại kết quả ngay sau khi gây tắc không chỉ bằng khám lâm sàng nghe âm thổi mà ta có thể chụp hình lại kết quả điều trị đã thực hiện cho bệnh nhân. Do đó với phương pháp can thiệp nội mạch sẽ có hiệu quả cao hơn, khả năng tái phát thấp hơn. Mặc khác, việc đánh giá tuần hoàn bàng hệ trong quá trình can thiệp nội mạch sẽ thực hiện được một cách đầy
đủ và chính xác, chúng ta có thểđánh giá được tình trạng vòng động mạch Willis của bệnh nhân, cũng như các dị dạng khiếm khuyết bất thường của mạch máu não.
Ở nước ta, trước khi có can thiệp nội mạch, phương pháp phẫu thuật cũng
đã được thực từ lâu bởi nhiều tác giả và nhiều phẫu thuật viên, đã điều trị được cho rất nhiều bệnh nhân, và các bậc thầy đã tạo tiền đề vững chắc cho việc am hiểu về bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang, làm nền tảng cho việc phát triển những kỹ thuật hiện đại hơn là can thiệp nội mạch. Và trong điều kiện kinh tế
nước ta còn khó khăn, với bệnh nhân không khả năng chi trả cho dụng cụ đắt tiền thì việc điều trị phẫu thuật theo cách kinh điển là thả cơ hay thắt động mạch
cảnh là vô cùng quý giá. Từ năm 1972 Lê Xuân Trung, Tôn Thất Tùng [17] đã
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang theo phương pháp Brook.
Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng [22], [23] đã tổng kết điều trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20. Năm 2003, Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu liệt nửa người 5 bệnh nhân (4,06%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1 bệnh nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%) [20].
Nói chung, bằng phương pháp điều trị khá đơn giản phẫu thuật đã điều trị
thành công cho nhiều bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang. Tuy nhiên tỉ lệ
tái phát sau điều trị là khá cao, nguy cơ biến chứng yếu liệt nửa người khi bệnh nhân không có hoặc không đủ tuần hoàn bàng hệ. Trong lúc phẫu thuật không chụp mạch máu nên không thể biết lỗ rách đã bít hoàn toàn hay chưa, cũng như
không đánh giá được tình trạng động mạch cảnh sau thả cơ có bị tắc hay không.
94 5.5 86 4 97.7 2.8 86 4 98 0 97.6 1.8 0 20 40 60 80 100
DEBRUN LEWIS CHAO
BAO LUO NGUYỄN ĐÌNH TÙNG PHẠM MINH THÔNG NGHIÊN CỨU NÀY Thành công Tai biến
Biểu đồ 4.1: So sánh kết quảđiều trị rò động mạch cảnh xoang hang
Về can thiệp nội mạch ở nước ta, Phạm Minh Thông là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang
khoảng năm 1999. Năm 2003 Phạm Minh Thông – Bùi Văn Giang [14] báo cáo 59 trường hợp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch bít được hoàn toàn lỗ thông là 98%, bảo tồn động mạch cảnh trong 81% các trường hợp. Năm 2007 Trần Chí Cường [4] báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường hợp dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn toàn các lỗ rò mạch máu trong 96,7%, có 1 trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua.
Trong nghiên cứu này tác giả thực hiện can thiệp 172 trường hợp với khả
năng bít được lỗ rách hoàn toàn là 94%, biến chứng về thần kinh là 3,6% trong
đó bao gồm: liệt dây III thoáng qua sau đặt bóng 1,8% (sau đó có phục hồi hoàn toàn), yếu nửa người 1,2% (có phục hồi sau theo dõi), tử vong 1 trường hợp chiếm 0,6%. Bảo tồn động mạch cảnh trong 70% các trường hợp. Nói chung, kết quả nghiên cứu của tác giả cũng tương đương với các tác giả nêu trên. Tuy nhiên trong các nghiên cứu của các tác giả khác không chỉ ra cách chọn lựa vật liệu gây tắc, cũng như không giúp phân loại tình trạng lỗ rách, đa phần là các nghiên cứu trước đây, khi mà tại các nước còn có nhiều bệnh nhân bị tai nạn giao thông do xe gắn máy, còn trong thời điểm hiện nay rò động mạch cảnh xoang hang sau TNGT là khá hiếm gặp tại các nước phát triển do người dân hầu như không dùng xe gắn máy trong giao thông.
Đối với những trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau phẫu thuật thắt động mạch cảnh, can thiệp nội mạch gặp nhiều khó khăn. Các
đường đi khác đểđến lỗ rách có thể là : đường động mạch thông sau, đường tĩnh mạch đá dưới đến xoang hang, đường tĩnh mạch mắt trên, nếu các đường trên không thực hiện được thì chọc rò trực tiếp động mạch cảnh trên nơi thắt có thể được đặt ra. Năm 1991, Monsein và cộng sự [97] báo cáo điều trị 4 trường hợp rò
hoàn toàn lỗ rách, không biến chứng. Năm 1989, Halbach [62] báo cáo 3 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang bị tắc động mạch cảnh trong được điều trị
bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong sau nơi bị tắc và dùng bóng hoặc coil để bít lỗ rách, không biến chứng.
Đối với phương pháp điều trị kinh điển là thả cơ và thắt động mạch cảnh, những trường hợp khó như bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ việc điều trị
sẽ rất nguy hiểm vì trong quá trình thả cơ có thể gây tắc động mạch cảnh trong làm bệnh nhân có thể bị yếu liệt. Trong trường hợp này việc bảo tồn động mạch cảnh là bắt buộc và phương pháp can thiệp nội mạch sẽ ưu điểm hơn trong việc bảo tồn động mạch cảnh vì trong quá trình thủ thuật ta hoàn toàn có thể kiểm tra tình trạng động mạch cảnh sau gây tắc lỗ rách, cũng như ta có nhiều vật liệu gây tắc để chọn lựa cho phù hợp với lỗ rách như bóng hay Coil hay dùng cả 2 vật liệu này. Ngược lại, trong trường hợp bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt, nếu thả cơ không tắc được lỗ rách hoàn toàn thì tuần hoàn bàng hệ sẽ tái lập lại và có thể tái phát lại triệu chứng.
Trong trường hợp điều trị bằng thắt động mạch cảnh chung, tuần hoàn bàng hệ từ động mạch thông trước và thông sau sẽ qua động mạch cảnh đoạn trên mấu giường rồi đi ngược xuống tái lập lại qua lỗ rách vào xoang hang. Cũng có trường hợp tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống qua các nhánh chẩm cổ đổ ngược vào động mạch chẩm vào động mạch cảnh ngoài rồi đổ vào động mạch cảnh trong ngay trên nơi thắt và đi lên cấp máu cho lỗ rách.
Trong nghiên cứu này có 6 bệnh nhân đã được điều trị trước đây bằng phương pháp thắt động mạch cảnh chung, về lâm sàng sau điều trị triệu chứng có giảm đi trong thời gian đầu sau thắt, sau đó bệnh nhân ghi nhận xuất hiện lại triệu chứng đỏ mắt, ù tai. Các triệu chứng này giống như trước phẫu thuật thắt, trên cận
lâm sàng cho thấy rò động mạch cảnh xoang hang tái phát do tuần hoàn bàng hệ từ
thông trước, thông sau, động mạch cảnh ngoài đối bên, động mạch đốt sống.
Hình 4.9: Rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau thắt động mạch cảnh chung
Bệnh nhân nam 28 tuổi chấn thương đầu do TNGT, được chẩn đoán rò
động mạch cảnh xoang hang phải, được điều trị trước đây bằng phẫu thuật thả cơ và thắt động mạch cảnh. Sau phẫu thuật 6 tháng bệnh nhân đỏ mắt lại, ù tai. Hình chụp DSA động mạch dưới đòn phải cho thấy động mạch cảnh chung phải đã bị thắt, có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống phải nối nhánh qua động mạch chẩm của động mạch cảnh ngoài phải sau đó đi ngược vào động mạch cảnh trong phải lên lỗ rách gây rò tái phát.
Hình 4.10: Hình chụp DSA động mạch dưới đòn phải (A) và đốt sống trái (B)
A B
Rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau thắt động mạch cảnh chung
Tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống phải và cảnh ngoài-cảnh trong phải (A), từ động mạch đốt sống trái qua não sau phải, thông sau phải đi ngược xuống động mạch cảnh cấp máu cho lỗ rách (B).
Hình 4.11: Hình chụp động mạch cảnh trong sau chọc trực tiếp ở cổ (A), hình chụp sau đặt Coil (B) và hình khối Coil trong đoạn động mạch cảnh bị rò (C).
Hình 4.12: Rò động mạch cảnh xoang hang sau thắt động mạch cảnh chung
Bệnh nhân nam 31 tuổi chấn thương đầu do TNGT, sau tai nạn được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang trái, được điều trị trước đây bằng phẫu thuật thả cơ và thắt động mạch cảnh. Sau phẫu thuật 3 tháng bệnh nhân đỏ mắt lại, ù tai. Hình chụp DSA động mạch cảnh trong phải cho thấy có tuần hoàn
bàng hệ từ động mạch cảnh trong qua động mạch thông trước đi ngược xuống
động mạch cảnh trong trái qua lỗ rách gây rò tái phát.
Hình 4.13: Chọc động mạch cảnh trong trái trên nơi thắt
Đặt ống dẫn (A), chụp trước can thiệp qua ống dẫn cho thấy lỗ rách vẫn tồn tại (B).
Trong trường hợp bệnh nhân đã thắt động mạch cảnh chung hoặc cảnh trong việc điều trị nội mạch sẽ gặp nhiều khó khăn vì không thể đưa các ống thông qua nơi thắt để can thiệp như thường quy, trong các trường hợp này bệnh nhân được điều trị bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong trên nơi thắt, hoặc đi từ động mạch thông sau.
Hình 4.14: Chụp kiểm tra sau can thiệp bằng cách đặt bóng
Trong trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng thắt động mạch cảnh trong trước đây, sẽ không có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống cùng bên, tuy nhiên bệnh nhân vẫn có thể bị tái phát do tuần hoàn bàng hệ từ động mạch thông trước, thông sau, và có thể gặp xuất hiện thêm rò từ
động mạch cảnh ngoài vào xoang hang do tăng lưu lượng động mạch cảnh ngoài sau khi động mạch cảnh trong đã bị thắt, như trường hợp trong nghiên cứu này:
Hình 4.15: Rò động mạch cảnh xoang hang sau thắt động mạch cảnh trong Hình (A): chụp động mạch cảnh chung trái cho thấy động mạch cảnh trong trái đã bị thắt ở đoạn cổ. Có rò động mạch cảnh xoang hang trái từ động mạch cảnh ngoài trái do tăng lưu lượng máu sau thắt động mạch cảnh trong.
Hình (B): chụp động mạch đốt sống trái cho thấy có rò từ động mạch đốt sống trái, qua động mạch não sau trái, thông sau trái đi ngược xuống động mạch trong trái qua lỗ rách động mạch cảnh trong đoạn xoang hang gây tái phát. Tĩnh mạch mắt giãn to.
Hình (C): bệnh nhân đỏ mắt,lồi mắt tái phát sau thắt động mạch trong trái.
Hình 4.16: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng đường thông sau.
A B C
Hình (A): luồn chọn lọc đến lỗ rách từ động mạch thông sau bằng ống thông siêu nhỏ, chụp hình xác định lỗ rách thông vào xoang hang, tĩnh mạch mắt.
Hình (B): chụp kiểm tra động mạch cảnh chung trái sau đặt Coil bít hoàn toàn lỗ rò động mạch cảnh xoang hang, không còn rò từ động mạch cảnh ngoài trái vào xoang hang. Vị trí thắt động mạch cảnh trong trái (mũi tên trắng).
Hình (C): chụp kiểm tra động mạch đốt sống trái sau khi đặt Coil bít được hoàn toàn lỗ rò và đoạn động mạch cảnh trong xoang hang. Hình ảnh cấp máu bù cho bán cầu não trái từ động mạch thông sau. Hình ảnh khối Coil trong đoạn
động mạch cảnh bị rò.
Nói chung, về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp hiện nay can thiệp nội mạch là phương pháp đã khẳng định được nhiều ưu
điểm vượt trội: hiệu quả cao, an toàn hơn phẫu thuật, tuy nhiên về chi phí bệnh nhân phải tốn kém nhiều hơn do dụng cụ đắt tiền.