4 CHƯƠNG BÀN LUẬN: 92
4.2 Chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang: 93
Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được tác giả Traver
[60] mô tả khá chi tiết vào năm 1809 với các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt và tiếng
ồn bất thường trong tai. Đến nay việc chẩn đoán bệnh rò động mạch cảnh xoang hang nói chung và rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đã có nhiều bước phát triển mới. Với các phương tiện máy móc chẩn đoán hình ảnh học ngày nay như CT scan, MRI, DSA chúng ta có thể hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, giải thích những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò động mạch cảnh xoang hang dưạ trên những thay đổi về huyết động.
Các triệu chứng điển hình của rò động mạch cảnh xoang hang trong nghiên cứu này như sau:
Bảng 4.1: So sánh triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang
Triệu chứng Tác giả Lewis Nghiên cứu này
Ù tai-âm thổi ở mắt 80% 98,8%
Lồi mắt-mắt đập 72% 80,8%
Đỏ mắt 55% 79,1%
Liệt vận nhãn 49% 55,2%
Triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang là khá điển hình với các triệu chứng như trên, trong đó triệu chứng có âm thổi vùng mắt là triệu
chứng có tỉ lệ cao nhất, gần như tất cả các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đều có âm thổi ở mắt. Điều này phù hợp với định nghĩa rò
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có lưu lượng cao, ngược lại với thể rò gián tiếp có lưu lượng thấp thì triệu chứng âm thổi có thể chỉ nghe được trong khoảng 30% số bệnh nhân như nhiều công trình đã ghi nhận. [4],[9],[37],[44],[41]
Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng không điển hình có thể làm chẩn đoán bệnh khó khăn. Bởi vì, đỏ mắt và lồi mắt tùy thuộc chủ yếu vào đường dẫn lưu của hệ tĩnh mạch sau khi xảy ra rò động mạch cảnh xoang hang. Ngay cả khi lỗ rò động mạch - tĩnh mạch có lưu lượng cao khám lâm sàng nghe có âm thổi lớn nhưng bệnh nhân lại không đỏ mắt, hay chỉđỏ mắt nhẹ. Điều này có thể giải thích và chứng minh như sau:
Tĩnh mạch dẫn lưu (đường thoát máu tĩnh mạch khi xảy ra rò động tĩnh mạch) không đi về tĩnh mạch mắt. Nhưng tại sao đã rò qua xoang hang mà lại không vào tĩnh mạch mắt? Điều này được giải thích bằng cấu trúc giải phẫu của xoang hang là một đám rối tĩnh mạch có nhiều vách ngăn tạo thành nhiều kênh và các kênh này có thể không thông với nhau. Do đó khi kênh tĩnh mạch trong xoang hang bị rò không thông với kênh tĩnh mạch mắt đổ về xoang hang thì bệnh nhân sẽ
không có triệu chứng đỏ mắt cho dù có âm thổi hay không. Khi máu không dẫn lưu về tĩnh mạch mắt sẽ dẫn lưu ra sau bằng các đường khác như : tĩnh mạch đá dưới, tĩnh mạch đá trên, hay qua đám rối tĩnh mạch sylvien lên hệ tĩnh mạch nông vỏ não, cũng khá thường gặp dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch vào hố tiểu não và hiếm hơn luồng máu tĩnh mạch có thể dẫn lưu qua tĩnh mạch trước cầu não vào trong ống sống gây các triệu chứng chèn ép tủy, các đường dẫn lưu này làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân như theo tác giả Gaskill [59]đã ghi nhận.
Trong nghiên cứu này 8,1% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang có
đường thoát tĩnh mạch qua tĩnh mạch tiểu não, tĩnh mạch tủy, 1,2% bệnh nhân có
đường thoát tĩnh mạch chỉ duy nhất qua tĩnh mạch vỏ não như trường hợp sau:
Hình 4.1: Rò động mạch cảnh xoang hang không đỏ mắt
Hình 4.2: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang không dẫn lưu ra tĩnh mạch mắt
Hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang cho thấy rõ tình trạng phù não bán cầu phải và hình ảnh “flow void” của các tĩnh mạch não giãn to dodẫn lưutĩnh mạch trào ngượcvàotĩnh mạchnão. Bênphải
Do đó, bệnh nhân không đỏ mắt, không lồi mắt vẫn không loại trừ rò động mạch cảnh xoang hang nếu lâm sàng ta vẩn nghe tiếng thổi, hay trên hình ảnh học có các dấu hiệu giãn xoang hang kèm theo giãn lớn các tĩnh mạch nông vỏ
não, tĩnh mạch tiểu não hay tĩnh mạch tủy. Trong những trường hợp này cần thiết phải chụp DSA để xác định chẩn đoán. Ngoài ra còn có các thể lâm sàng rò
động mạch cảnh xoang hang đặc biệt khác như sau:
Thể lâm sàng chảy máu mũi họng ồ ạt :
Rò động mạch cảnh xoang hang có thể biểu hiện lâm sàng cấp tính nguy kịch với chảy máu mũi xoang ồ ạt xảy ra khi chấn thương rách động mạch cảnh gây rò
động mạch cảnh xoang hang kèm theo vỡ xương sàn sọ, cụ thể là vỡ trần xoang bướm, máu sẽ chảy từ lỗ rách động mạch cảnh xoang hang và thông xuống xoang bướm vào mũi họng dễ dẫn đến tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.
Theo y văn mô tả cũng có nhiều trường hợp chảy máu mũi họng ồ ạt sau rò động mạch cảnh xoang hang, điều này được giải thích tình trạng rò động mạch cảnh xoang hang có thể tạo giả phình trong xoang bướm, nếu có kèm theo tình trạng tổn thương trần xoang bướm giả phình sẽ vỡ vào xoang bướm và gây chảy máu dữ dội có thể làm bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Tác giả Antonina [32] báo cáo một trường hợp tử vong do chảy máy mũi họng ồ ạt trên bệnh nhân sau chấn thương đầu. Sau xuất viện 60 ngày bệnh nhân đột ngột chảy máu dữ dội và tử
vong. Trên kết quả giải phẫu đại thể cho thấy bệnh nhân có rò động mạch cảnh xoang hang và vỡ vào xoang bướm.
Trong thực tế lâm sàng có thể gặp chảy máu mũi xoang ồ ạt cấp tính do tổn thương cả động mạch cảnh- xoang hang-xoang bướm, cũng có thể gặp các trường hợp chảy máu muộn sau chấn thương vài tuần đến vài tháng, khi chấn thương tạo giả phình trong xoang bướm và phình lớn dần đến lúc căng giãn quá
mức sẽ vỡ vào xoang bướm. Chúng tôi đã cấp cứu 4 trường hợp chảy máu mũi xoang muộn trong số 172 bệnh nhân trong nghiên cứu này chiếm khoảng 2,3%.
Hình 4.3: Rò động mạch cảnh xoang hang có giả phình trong xoang bướm.
Thể lâm sàng dấu thần kinh định vị:
Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể biểu hiện lâm sàng không
đỏ mắt, không lồi mắt, thậm chí có trường hợp chỉ biểu hiện là liệt vận nhãn, hay gặp nhất là liệt dây III, liệt dây VI, hay cũng có thể gặp các trường hợp yếu liệt nửa người sau rò động mạch cảnh xoang hang do tình trạng cướp máu của động mạch cảnh qua lỗ rò mà tuần hoàn bàng hệ không có hay không đủ cung cấp bù. Do đó trước bệnh nhân sau chấn thương đầu có sụp mi hay lé ngoài cần thăm khám thêm các triệu chứng khác như âm thổi ở mắt, hay cần thêm các cận lâm sàng như siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt, hay CT sọ não có bơm thuốc cản quang để loại trừ rò động mạch cảnh xoang hang. Nói chung rò động mạch cảnh xoang hang là bệnh khá thường gặp ở nước ta, thông thường bệnh khá điển hình dễ chẩn đoán nhưng cũng có những trường hợp triệu chứng không đầy đủ có thể
làm bỏ sót chẩn đoán.
Bệnhnhânnam,24tuổi,chảymáumũihọngphảitruyềnmáunhiềulầnhơn40 đơn vị, sau khi được chẩn đoán và điều trị rò động mạch cảnh xoanghang bằng cách thắt độngmạchcảnh.Chảymáumuộnsauchấnthươngkhoảng3tháng.
Hình 4.4: Rò động mạch cảnh xoang hang kèm liệt thần kinh vận nhãn.
Thể lâm sàng xuất huyết dưới nhện sau rò động mạch cảnh xoang hang:
Rò động mạch cảnh xoang hang cũng có thể biểu hiện lâm sàng là xuất huyết não hay xuất huyết dưới nhện. Đây là thể lâm sàng hiếm gặp nhất. Trong nghiên cứu này có 3 trường hợp xuất huyết dưới nhện muộn sau một thời gian dài có các triệu chứng rò động mạch cảnh xoang hang, không liên quan chấn thương, chiếm tỷ lệ khoảng 1,7% số bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang. Thể lâm sàng này rất nguy hiểm có thể làm bệnh nhân tử vong nếu không
được chẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân gây xuất huyết chủ yếu là do vỡ các
phình tĩnh mạch não do tình trạng dẫn lưu ngược quá mức vào hệ tĩnh mạch não, các tĩnh mạch này bị động mạch hóa và căng giãn quá mức sẽ bị vỡ. Tùy theo vị trí và mức độ vỡ mà bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng là lơ mơ cổ
gượng hay hôn mê. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng gặp một trường hợp xuất huyết vùng tiểu não cũng do vỡ tĩnh mạch dẫn lưu. Việc điều trị khẩn cấp những trường hợp này là điều hết sức cần thiết.
Trên thế giới cũng có báo cáo ghi nhận vài trường hợp xuất huyết dưới nhện như tác giả Kanno [82] báo cáo 1 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp nhập viện vì xuất huyết dưới nhện sau 5 năm từ khi bị chấn thương và
được điều trị thành công bằng bóng. Tác giả này khuyên những trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang nên được điều trị sớm tránh gây xuất huyết dưới nhện muộn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
Hình 4.5: Rò động mạch cảnh xoang hang gây xuất huyết dưới nhện.
Bệnh nhân nam, 31 tuổi, rò động mạch cảnh xoang hang trái sau chấn thương năm 2002, được điều trị phẫu thuật bít lỗ rò bằng cơ năm 2002, nhập
viện lần 2 năm 2010 vì xuất huyết khoang dưới nhện. Lâm sàng đau đầu nhiều,
cổ gượng, âm thổi 3/6 trên mắt (T). CT sọ não không cản quang cho thấy xuất huyết dưới nhện lan tỏa, DSA có nhiều giả phình tĩnh mạch và dẫn lưu tĩnh mạch trào ngược vào hệ tĩnh mạch não sâu, vào trong cả tĩnh mạch trước cầu não, hành não (mũi tên trắng).
Thể lâm sàng khiếm khuyết thần kinh do thiếu tuần hoàn bàng hệ:
Rò động mạch cảnh xoang hang nếu lỗ rách đủ lớn gây cướp máu não, kèm theo trên bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ: không có động mạch thông trước, thông sau thì bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng là liệt nửa người
đối bên động mạch cảnh bị rò do thiếu máu nuôi bán cầu não. Máu từ động mạch cảnh trong tràn qua lỗ rách qua xoang hang và đổ về các tĩnh mạch dẫn lưu làm giảm đáng kể tuần hoàn lên não đây chính cơ chế của hiện tượng cướp máu não khi có tình trạng thông động tĩnh mạch lưu lượng cao.
Hình 4.6: Rò động mạch cảnh xoang hang tuần hoàn bàng hệ kém
Bệnh nhân nữ 59 tuổi, chấn thương đầu sau TNGT, chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang trái. Sau đó bệnh nhân bệnh nhân diễn tiến liệt nửa người (P) dần dần. Hình DSA cho thấy rò động mạch cảnh xoang hang (T), lỗ rách lớn gây cướp máu não. Không có tuần hoàn bàng hệ từ thông thông sau của hệ sống nền. Bệnh nhân kèm theo thiểu sản động mạch não trước đoạn A1 bên (T) làm cho tình trạng cướp máu não nghiêm trọng hơn, trên MRI cho thấy nhồi máu não.
Trường hợp lâm sàng rò động mạch bào thai hạch sinh ba vào xoang hang kèm bất sản động mạch cảnh trong:
Tồn tại động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery) cũng khá hiếm gặp trên lâm sàng. Theo kết quả chụp mạch máu não tại BV ĐHYD cho 1500 bệnh nhân chúng tôi phát hiện được 2 trường hợp tồn tại động mạch hạch sinh ba chiếp tỉ lệ 0,13%. Tồn tại động mạch bào thai kèm theo rò động mạch cảnh xoang hang cũng khá hiếm gặp trên lâm sàng. Theo y văn chỉ ghi nhận những trường hợp lâm sàng riêng lẻ. Tác giả John D. McKenzie [75] báo cáo điều trị một trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương kèm tồn tại động mạch bào thai trigerminal và điều trị nội mạch thành công bằng bóng. Tuy nhiên, trường hợp tồn tại động mạch bào thai trigerminal và rò vào xoang hang kèm theo bất sản động mạch cảnh cùng bên chưa từng được mô tả trong y văn, trong nghiên cứu này chúng tôi gặp một trường hợp. Theo tác giả Hattori chỉ có 2 trường hợp tồn tại động mạch động mạch trigeminal kèm theo bất sản động mạch cảnh trong được mô tả trong y văn nhưng trong 2 trường hợp này động mạch trigeminal không bị rò. Trường hợp trong nghiên cứu này là bệnh nhân nam 30T tiền sử chấn thương đầu do TNGT, sau đó nghe ù tai, đỏ nhẹ mắt trái.
Được chẩn đoán ban đầu là rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. Nhưng khi chụp DSA mạch máu não chúng tôi phát hiện là bệnh nhân không có
động mạch cảnh trong trái, tồn tại động mạch bào thai trigeminal và bị rò vào xoang hang.
Trường hợp này động mạch não trước trái được cấp máu từ động mạch
động mạch cảnh trong phải qua động mạch thông trước, động mạch não giữa bên trái được cấp máu từ động mạch thân nền, động mạch cảnh chung trái cũng chỉ là
Hình 4.7: Tồn tại động mạch bào thai Trigeminal và rò vào xoang hang (tác giả)
Các hậu quả khác do thay đổi huyết động sau rò động mạch cảnh xoang hang:
Bên cạnh các hậu quả nặng nề do thay đổi huyết động gây ra trên mạch máu não, các hậu quả gây ra tại mắt cũng rất trầm trọng và nguy hiểm. Cụ thể là
ảnh hưởng trên thị lực và đáy mắt và nhãn áp. Tác giả Gupta [61] cũng đã mô tả
một trường hợp điển hình rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương gây biến chứng tăng nhãn áp glaucoma. Nguyên nhân chính gây ra các rối loạn và suy giảm chức năng thị giác này là do sự ứ trệ quá mức tuần hoàn tĩnh mạch của nhãn cầu do tĩnh mạch mắt không về được. Với áp lực máu động mạch liên tục từ động mạch cảnh dội vào xoang hang rồi vào tĩnh mạch mắt làm cho tĩnh mạch mắt bị ứ trệ hoàn toàn, gây nên các triệu chứng sung huyết toàn bộ các cấu trúc
được tĩnh mạch mắt dẫn lưu gây nên lồi mắt, đỏ mắt, sung huyết kết mạc, thậm chí có trường hợp xuất huyết kết mạc tự nhiên. Trên đáy mắt càng trầm trọng và nguy hiểm hơn như: phù nề gai thị cương tụ tĩnh mạch xuất tiết, xuất huyết võng mạc, tăng nhãn áp, hậu quả sau cùng là teo gai gây mù mắt. Chúng tôi nhận thấy
a,b: hình chụp động mạch đốt sống (T) cho thấy tồn tại động mạch bào thai trigeminal động mạch thân nền cho nhánh não giữa trái. c: động mạch cảnh chung trái cũng chỉ là động mạch cảnh ngoài, bất sản động mạch cảnh trong trái. d: Hình chụp động mạch ds trái A B C D
rằng những bệnh nhân nhập viện càng trể thì các biến chứng liên quan đến mắt càng trầm trọng. Trong nghiên cứu này có 80% bệnh nhân bị sung huyết kết mạc mắt trầm trọng, 39% bệnh nhân có giảm thị lực trầm trọng dưới 5/10. Phân tích riêng nhóm giảm thị lực này số bệnh nhân không phân biệt được sáng tối (mù hoàn toàn) chiếm 12%, số bệnh nhân tăng nhãn áp chiếm 18%, trên kết quả soi
đáy mắt cho thấy có 71% cương tụ tĩnh mạch, 22% bệnh nhân bị teo gai cho thấy tổn thương đáy mắt là rất nặng nề và tỉ lệ khá cao.
Hình 4.8: Các dạng tổn thương đáy mắt trong rò động mạch cảnh xoang hang A: Cương tụ tĩnh mạch B: phù gai xuất huyết võng mạc C: teo gai
Theo tác giả Naesens R. [98] khi bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang không được điều trị, thị lực bệnh nhân sẽ giảm dần trong 89% bệnh nhân, cho thấy rằng tình trạng thị lực của bệnh nhân thường tiến triển nặng theo thời gian sau khi có rò động mạch cảnh xoang hang. Những bệnh nhân không giảm thị lực