4 CHƯƠNG BÀN LUẬN: 92
4.4 Về đặc điểm lỗ rách trên DSA: 114
Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả, hầu hết đều sử dụng bóng tách rời là vật liệu gây tắc đầu tay. Tuy nhiên, trong mổi nghiên cứu đều đưa ra tỉ lệ thất bại của sử dụng bóng do bóng không qua được lỗ rách.
Theo hồi cứu y văn của tác giả Naesens [98] có 5-10% trường hợp CCF sau chấn thương đặt bóng thất bại, các tác giả lý giải là do lỗ rách nhỏ nhưng không
đưa ra một hình ảnh cụ thể nào, và các tác giả khuyên nên chọn lựa coil. Tuy nhiên điều này là rất bị động trong lúc làm thủ thuật vì ngoài việc bệnh nhân phải chịu nhiều chi phí thêm từ việc chọn lựa dụng cụ không thích hợp, việc thử
dùng bóng kéo lên kéo xuống nhiều lần quanh vùng lỗ rách cũng làm tăng nguy cơ tuột bóng ra khỏi dây dẫn và trôi bóng lên não gây tắc mạch não. Do đó việc tiên lượng tình trạng lỗ rách trước can thiệp khi có hình ảnh DSA là điều vô cùng
quý giá. Việc quyết định sẽ dùng bóng hay coil ngay từ đầu sẽ giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Qua đúc kết trong nhiều trường hợp tác giả thấy rằng việc phân chia lỗ rách động mạch cảnh thành 3 nhóm như đã được mô tả là hết sức cần thiết, vừa có ý nghĩa tiên lượng trên khả năng bảo tồn hay tắc động mạch cảnh vừa có ý nghĩa trong việc chọn lựa vật liệu gây tắc.
Trong nghiên cứu này tác giả đưa ra phân loại lỗ rách dựa trên đặc điểm hình ảnh chụp DSA mạch máu não. Đối với nhóm lỗ rách lớn, thật sự ta không thể đo đạc được kích thước lỗ rách vì trong trường hợp này dòng máu từ động mạch cảnh chảy vào xoang hang là một dòng liên tục, ta chỉ thấy hình ảnh cắt cụt
động mạch cảnh tại vùng xoang hang, động mạch cảnh gọi là bị cướp máu toàn bộ. Trong trường hợp này, tất nhiên vật liệu gây tắc đầy tay là bóng. Vấn đề
quan trọng hơn cần quan tâm khi lỗ rách lớn là nguy cơ không bảo tồn được
động mạch cảnh khi bít lỗ rách. Điều này có ý nghĩa to lớn trong việc đánh giá khả năng dung nạp của bệnh nhân trước khi tắc động mạch cảnh: việc đánh giá tuần hoàn bàng hệ thông trước, thông sau, chọc 2 bên động mạch đùi đặt ống thông trước, làm test hoặc tắc tạm thời động mạch cảnh trong bên bệnh trước khi tắc vĩnh viễn. Việc chụp lại tuần hoàn bàng hệ trước khi tách bóng tránh tình trạng sau tách bóng tắc cảnh chụp lại kiểm tra từ động mạch thông sau vẫn còn dòng máu qua lỗ rách do bóng chưa bít kín lỗ rách mặc dù động mạch đoạn dưới xoang hang đã tắc…điều này sẽ biến việc điều trị bít hoàn toàn lỗ rách sẽ khó khăn hơn nhiều: phải đi từ động mạch thông sau mà trong nhiều trường hợp sẽ
không thể thực hiện được. Trong nghiên cứu này, có 89 bệnh nhân được xác
định có lỗ rách lớn, tỉ lệ phải tắc động mạch cảnh là 53,9%, và chỉ số nguy cơ tắc
Trường hợp lỗ rách lớn, những bệnh nhân đến bệnh viện không bị yếu liệt là do tuần hoàn bàng hệ tốt, qua động mạch thông trước hoặc thông sau. Khi bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ, nguy cơ yếu liệt nửa người sẽ rất cao, thậm chí bệnh nhân có thể tử vong sau khi xuất hiện lỗ rách lớn của động mạch cảnh trong xoang hang, do máu thoát qua xoang hang hoàn toàn về tĩnh mạch ngay, không lên não. Khi bệnh nhân có lỗ rách lớn kèm không có tuần hoàn bàng hệ, việc điều trị sẽ khó khăn hơn nhiều, bắt buộc phải bảo tồn động mạch cảnh mà đôi khi phải cần đến những dụng cụđặc biệt hơn nhưđặt stent.
Hình 4.17: Hình DSA lỗ rách lớn trước và sau đặt bóng
Đối với lỗ rách trung bình, tình trạng tưới máu não của động mạch cảnh bị
bệnh còn khá hơn lỗ rách lớn. Dòng máu chỉ thoát qua xoang hang một phần do
đó vẫn còn máu lên não và có thể thấy được một trong 2 động mạch não trước, não giữa. Vật liệu gây tắc ưu tiên được chọn cũng là bóng. Tuy nhiên điều cần quan tâm trong trường hợp lỗ rách trung bình là nguy cơ yếu liệt khi phải tắc
động mạch cảnh. Với lỗ rách trung bình, động mạch cảnh vẫn còn chức năng cấp máu cho não, do đó nếu không thể bảo tồn được động mạch cảnh thì việc đưa ra chỉ định tắc động mạch cảnh đoạn rò phải hết sức cẩn thận. Tuần hoàn bàng hệ
cần được khảo sát thật kỹ lưỡng, và trước khi tách bóng phải kiểm tra khả năng dung nạp của bệnh nhân cũng như lỗ rách có được bít kín hoàn toàn hay không.
Trong nghiên cứu này có 61 trường hợp lỗ rách trung bình. Trong đó tỉ lệ
tắc động mạch cảnh là 18%, thấp hơn nhóm lỗ rách lớn. Chỉ số nguy cơ tắc động mạch cảnh trong nhóm lỗ rách trung bình là 5 lần so với lỗ rách nhỏ.
Hình 4.18: Hình DSA lỗ rách trung bình trước và sau đặt bóng (A,B: Trước đặt bóng C,D: Sau đặt bóng)
Đối với trường hợp lỗ rách nhỏ, tình trạng huyết động dường như không thay đổi. Động mạch cảnh vẩn còn chức năng cấp máu cho não như bình thường. Trên hình DSA gọi là lỗ rách nhỏ khi ta thấy được động mạch cảnh gần như bình thường ngoại trừ một điểm thoát mạch rất rõ tại đoạn xoang hang, thành động mạch cảnh đoạn xoang hang ngoài điểm thoát mạch vẫn như bình thường.
A B
Trong trường hợp này, việc chọn lựa vật liệu gây tắc là vô cùng quan trọng vì nếu chọn bóng ngay từ đầu nguy cơ thất bại sẽ rất cao. Thật vậy, trong nghiên cứu này có tổng số 22 trường hợp lỗ rách nhỏ. Trong số này 9 trường hợp được
điều trị bằng bóng ngay từ đầu thì cả 9 trường hợp bóng đều không qua được. Trong đó 3 trường hợp do tác giả thực hiện trong thời gian đầu triển khai can thiệp nội mạch, 6 trường hợp còn lại là từ các đồng nghiệp khác gửi đến. Những trường hợp này sau đó được điều trị bằng coil thành công 8 trường hợp, còn 1 trường hợp bệnh nhân không chịu được chi phí đặt coil nên phải điều trị bằng bóng và phải gây tắc động mạch cảnh đoạn rò.
Sau khi trải qua kinh nghiệm 9 trường hợp bóng không qua được lỗ rách nhỏ, tác giả đã sử dụng coil làm vật liệu gây tắc ngay từ đầu cho 13 trường hợp lỗ
rách nhỏ tiếp theo trong nghiên cứu, kết quả là chọn lọc qua được lỗ rách thành công và đặt coil bít lỗ rách hoàn toàn trong 11 trường hợp chiếm tỉ lệ 86,3%. Do
đó, vấn đề đặt ra trong lỗ rách nhỏ là có chọn lọc qua được lỗ rách hay không, và
điều tất nhiên rằng kích thước của quả bóng ngay cả khi xẹp cũng luôn luôn lớn hơn đầu một ống thông siêu nhỏ có đường kính lòng khoảng 0,5mm.
Do đó, khi so sánh về khả năng đi qua lỗ rách thì ngay cả việc sử dụng ống thông còn chưa chắc đã đi qua được lỗ rách huống chi việc sử dụng một quả bóng có đường kính lớn hơn ống thông. Hơn nữa, xét về độ an toàn giữa bóng và coil trong tình huống lỗ rách nhỏ ta thấy rằng việc chọn lọc qua lỗ rách bằng ống thông tất nhiên là an toàn hơn bóng vì với ống thông không thể bị trôi còn với bóng khi ta kéo lên kéo xuống đoạn cong của xoang hang nhiều lần có thể làm bóng tuột khỏi dây dẫn trôi lên trên gây tắc mạch não. Hay trong tình huống nguy hiểm khác khi bóng không chui qua lỗ rách hoàn toàn vào xoang hang mà nằm một phần trong lòng động mạch cảnh việc bơm bóng và tách bóng rất dễ làm bóng dịch
chuyển và nguy cơ tuột vào động mạch cảnh gây tắc mạch. Vì những lý do trên tác giả thường không sử dụng bóng cho lỗ rách nhỏ, thay vào đó là đặt coil.
Hình 4.19: Hình ảnh chọn lọc qua lỗ rách nhỏ bằng ống thông và đặt Coil (A: Trước đặt Coil B: Sau đặt Coil)
4.5 Về khả năng tiến triển của lỗ rách theo thời gian:
Trong nghiên cứu này, tác giả so sánh thời gian từ lúc bệnh nhân bị chấn thương đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và nhập viện điều trị giữa 3 nhóm bệnh nhân có lỗ rách nhỏ, vừa, lớn. 38.8 20.8 8.8 0 10 20 30 40 Thời gian chấn thương ‐nhập viện Rách nhỏ Rách vừa Rách lớn
Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian từ lúc chấn thương – nhập viện giữa 3 nhóm lỗ rách Tuần A Khối Coil trong xoang hang Lỗ rách Luồn microcatheter qua lỗrách B
Qua biểu đồ trên chúng ta thấy rằng, có sự khác biệt lớn về thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện giữa 3 nhóm lỗ rách. Đây là mô tả khách quan hồi cứu về thời gian bệnh nhân bị tai nạn đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán.
Điều khá ngạc nhiên là thời gian này lại có vẻ tỉ lệ thuận với tình trạng lỗ rách. Nghĩa là, những bệnh nhân được xác định có lỗ rách lớn thì thời gian này lại dài nhất. Cụ thể là bệnh nhân có lỗ rách nhỏ có thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện trung bình là 8,8 tuần, nhóm lỗ rách trung bình là 20,8 tuần, nhóm lỗ
rách lớn là 38,8 tuần. Đây là khía cạnh chưa được nghiên cứu từ trước đến nay trong bệnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.
Chúng tôi phân tích mối liên quan này bằng cách tìm hệ số tương quan spearman giữa một biến định tính có thứ tự là tình trạng lỗ rách và một biến
định lượng là thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện tính theo tuần. Kết quả phân tích trên cho thấy có mối tương quan thuận giữa diễn tiến kích thước lỗ
rách theo thời gian với hệ số tương quan Spearman là 0.2. Sự liên quan này là có ý nghĩa thống kê, với p=0.007.
Kết quả trên cho thấy rằng tình trạng lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương có thể sẽ tiến triển lớn thêm theo thời gian, và tất nhiên lỗ rách động mạch cảnh càng lớn thì khả năng phải tắc động mạch cảnh càng cao. Do đó với kết quả phân tích này chúng ta có thể đưa ra khuyến cáo bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nên được điều trị sớm để giảm nguy cơ
phải tắc động mạch cảnh.
Trong thực tế lâm sàng, nghiên cứu này có 2 trường hợp bệnh nhân rò
động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương khi xuất hiện các triệu chứng đỏ
mắt, lồi mắt, ù tai bệnh nhân vẩn đi lại được, không dấu yếu liệt. Sau đó vài tuần bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng yếu liệt tay chân liên quan bên động mạch rò.
Trong trường hợp này, triệu chứng yếu liệt mới xuất hiện có thể được giải thích do lỗ rách tiến triển lớn dần theo thời gian, tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân không đủ bù cho lưu lượng tuần hoàn thoát qua xoang hang do đó gây thiếu máu não làm bệnh nhân xuất hiện yếu liệt.
4.6 Về các vật liệu gây tắc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:
Ngoài 2 vật liệu được sử dụng phổ biến gây tắc lỗ rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp là bóng và coil, trên thế giới có vài tác giả báo cáo những trường hợp sử dụng chất gây tắc dạng lỏng là keo Histoactyl (N-butyl-2- cyanoacrylate n-BCA), hoặc Onyx (hợp chất cao phân tử dạng lỏng đông kết chậm thường dùng trong gây tắc mạch dị dạng động tĩnh mạch não) [42],[91],[84].
Hai chất liệu gây tắc này chủ yếu được dùng đểđiều trị dị dạng mạch máu não AVM, hay các rò động tĩnh mạch lưu lượng thấp.
Hình 4.20: Hình DSA điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng,
A: lỗ rách được bít chưa hoàn toàn bằng bóng và coil B: Hình ảnh bóng và coil trong vùng xoang hang C: Hình chụp DSA trong lúc bơm keo
D: Hình chụp DSA kiểm tra sau bơm keo đã bít được lỗ rách hoàn toàn
Tuy nhiên, việc sử dụng các chất liệu gây tắc này là rất hạn chế trong những trường hợp đặc biệt, vì nguy cơ tai biến rất cao do trào ngược trong lúc bơm vào lòng động mạch cảnh. Năm 2006, tác giả Chao Bao Luo [42] Đài Loan báo cáo 18 trong số 176 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp
được sử dụng keo để bít lỗ rách. Chỉ định sử dụng keo trong rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp theo tác giả này là khi đã sử dụng các vật liệu bóng và coil
để bít lỗ rách nhưng chưa bít được lỗ rách hoàn toàn, việc bơm keo thêm nhằm làm kín các khe hở giữa các quả bóng hay các khe hở của các vòng coil đã đặt vào xoang hang. Trong quá trình bơm, một quả bóng được đặt vào động mạch cảnh
đoạn rò và gây tắc tạm thời tránh biến chứng trôi keo vào động mạch cảnh trong. Theo tác giả này, trong số 18 trường hợp có bơm keo, có 4 trường hợp có trôi keo qua tĩnh mạch (tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch đá dưới) nhưng không gây triệu chứng. Có 2 trường hợp chảy máu mũi sau điều trị, 1 trường hợp tử vong, 1 trường hợp điều trịđược bằng tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.
Theo kinh nghiệm của tác giả, để tránh nguy cơ phải dùng thêm keo trong
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, sau khi đặt 1 bóng và bơm căng bóng với thể tích tối đa mà vẫn chưa kín được lỗ rách, khi đó đừng nên tách bóng mà hãy xả bóng xẹp bớt chỉ bơm bóng từ 50-70% thể tích tối đa của bóng mục đích là giữ khoảng trống trong xoang hang nhiều hơn, sau đó tách bóng. Với kỹ thuật giảm căng bóng này, bóng tiếp theo thường dễ dàng qua được lỗ rách và khả năng bít được lỗ rách hoàn toàn bằng bóng đơn thuần sẽ cao hơn. Trong
nghiên cứu này tác giả có 8 trường hợp bít lỗ rách không hoàn toàn chiếm 4,6%, tuy nhiên những trường hợp này bệnh nhân về lâm sàng không triệu chứng, trong quá trình theo dõi không tái phát nên được xem như khỏi bệnh, không trường hợp nào cần điều trị thêm bằng keo.
4.7 Về khả năng bảo tồn động mạch cảnh:
Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, kết quả lý tưởng nhất là bít
được lỗ rách hoàn toàn, bảo tồn được động mạch cảnh trong vẩn cấp máu cho não. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp rất khó bảo tồn động mạch cảnh khi lỗ rách lớn, phức tạp, hay động mạch cảnh bị tổn thương dạng dập thì việc bảo tồn động mạch cảnh là rất khó khăn. Theo nhiều nghiên cứu, cũng như theo kết quả
nghiên cứu này tỉ lệ bảo tồn động mạch cảnh trung bình khoảng 70% nếu chỉ sự
dụng bóng hoặc coil.
Thật vậy, có những trường hợp sau đặt bóng lần đầu đạt kết quả rất tốt, nhưng sau 1-2 ngày trong thời gian nằm viện theo dõi bệnh nhân tái phát lại triệu chứng. Nhất là trong trường hợp lỗ rách lớn, do bóng không thể áp chặt vào thành động mạch cảnh, có thể bị xê dịch trong xoang hang do tác dụng đẩy của mạch đập. Trong nghiên cứu này có 14 trường hợp lỗ rách lớn bị tái phát sau đặt bóng lần đầu do chúng tôi cố gắng bảo tồn động mạch cảnh, sau can thiệp 1-2 ngày triệu chứng lâm sàng xuất hiện lại, những bệnh nhân này được can thiệp lần 2. Trong lần can thiệp thứ 2 chúng tôi bảo tồn động mạch cảnh được 50% trường hợp, 50% còn lại phải gây tắc động mạch cảnh đoạn rò mới chữa khỏi được lỗ
rách.
Bên cạnh tình trạng lỗ rách phức tạp, vấn đề dẫn lưu tĩnh mạch nguy hiểm do thay đổi huyết động cũng vô cùng quan trọng. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy rằng rò động mạch cảnh xoang hang gọi là có dẫn lưu tĩnh mạch nguy hiểm