1.2.3.1. Dịch tễ học về răng nhiễm sắc tetracycline
Tetracycline là kháng sinh phổ rộng, xuất hiện vào năm 1948 [53], được dùng cho bệnh nhiễm trùng tai giữa, bệnh đường hô hấp cũng như một số bệnh
nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng penecillin. Minocycline, chlotetracy -cline, oxytetracycline là các loại thuốc cùng nhóm tetracycline và cũng gây
đổi màu răng. Tetracycline ảnh hưởng tới sự hình thành men răng, dẫn
đến răng bị đổi màu, giảm sản [54], [55]. Nếu vấn đề này xảy ra ở răng sữa sẽ được giải quyết bằng cách loại bỏ tự nhiên khi thay răng. Nếu là răng vĩnh viễn sẽ dẫn đến sựđổi màu vĩnh viễn.
Theo Sede (2004) [6], tỷ lệ nhiễm sắc tetracycline trong cộng đồng Đức là 2,2%; Hồng Kông là 16% [7]. Ở Việt Nam theo Phan Lê Thu Hằng (2004) [8], tỷ lệ nhiễm sắc tetracycline là 7,8% chủ yếu ở lứa tuổi 25 - 35, tỷ lệ
nhiễm sắc tetracycline ở nữ gấp 1,5 lần nam giới. Theo Đỗ Quang Trung và CS (2010) [1], tỷ lệ nhiễm sắc răng chiếm 86,9% trong đó răng nhiễm sắc tetracycline là 22,86%.
1.2.3.2. Cơ chếđổi màu răng do nhiễm sắc tetracycline
Theo Bevelander (1961) [56], Bjorvatin (1983) [57], Bjorvatin và CS (1984) [58], tetracycline có thể lắng đọng trên ngà răng nhiều hơn trên men. Bất kỳ thay đổi nào về cấu trúc của răng sẽ gây ra sự thay đổi đặc tính truyền ánh sáng và thuộc tính phản chiếu ánh sáng. Răng nhiễm sắc tetracycline khi mọc thường có màu vàng, trở nên tối màu và nâu hơn khi tiếp xúc với ánh sáng. Tetracycline có thể làm đổi màu răng của trẻ vì tetracycline có thể vượt qua hàng rào nhau thai nên tránh dùng cho phụ nữ mang thai từ tuần 29 và trẻ
em dưới 12 tuổi. Nếu dùng thuốc kháng sinh tetracycline trong thời kỳ này, các phức hợp của tetracycline với canxi được tạo thành ở dạng tinh thể màu tetracycline lắng đọng trong các tổ chức cứng như xương và răng. Các phân tử tetracycline có thể cố định trong xương và giải phóng dần dần ra ngà theo
đường máu.
Theo Venkateswarlu và CS (2009) [55], trong quá trình hình thành răng, tetracycline gây ra đổi màu răng sữa và răng vĩnh viễn. Các hiệu ứng đổi màu răng là kết quả của sự tạo phức hợp của phân tử tetracycline với các ion
canxi trong tinh thể hydroxyt apatit. Tetracycline kết hợp với men và ngà răng khi khoáng hóa thông qua các mao mạch đầu mút của tuỷ răng [5], [55]. Đổi màu nâu là do quá trình oxy hóa xảy ra khi tiếp xúc với ánh sáng. Các phân tử
tetracycline kết hợp với các khung hữu cơ tạo ra một phức hợp không hoà tan và ổn định, dẫn tới đổi màu cả cấu trúc men và ngà. Răng nhiễm sắc tetracycline phơi nhiễm dưới ánh sáng mặt trời bị oxy hóa tetracycline thành màu đỏ tía. Hậu quả là các răng vĩnh viễn bị nhiễm màu nặng (vì phơi nhiễm ánh sáng mặt trời lâu hơn). Urist và Ibsen cho rằng tetracycline và các chất
đồng đẳng có khả năng hình thành phức hợp với ion canxi trên bề mặt của các tinh thể hydroxyt apatit trong xương và mô răng. Ngà răng đổi màu đậm hơn men răng. Hiện nay có nhiều thuyết giải thích về cơ chế nhiễm sắc tetracycline:
Thuyết bên ngoài, Berger và CS (1989), cho rằng tetracycline gắn với glycoprotein màng nước bọt trong chu kỳ khử khoáng của quá trình tái khoáng. Nó bị oxy hóa khi tiếp xúc không khí hoặc là kết quả hoạt động của vi khuẩn, dẫn tới phá vỡ vòng thơm, tạo thành quinone đen không hòa tan.
Thuyết bên trong, Bowles và Bokmeyer (1997) [5], cho rằng tetracycline kết hợp với protein huyết tương rồi được đưa vào trong các mô giàu collagen như mô răng. Phức hợp này bị oxy hóa theo thời gian khi tiếp xúc với ánh sáng và lắng đọng trong răng chủ yếu ở ngà răng.
Theo Cohen và Parkin [10], tetracycline kết hợp với hydroxyt apatit, ánh sáng oxy hóa hợp chất này tạo ra quinone đỏ 4a, 12a anhydro - 4 - oxo 4 - dimethylamino tetracycline. Vì vậy phía gần rìa cắn của răng cửa bị xám trong khi răng hàm vẫn còn màu vàng với thời gian dài hơn.
Theo Venkateswarlu và CS (2009) [55], răng bị nhiễm sắc tetracycline xuất hiện màu vàng hoặc nâu xám, khi tiếp xúc với ánh sáng dần dần đổi sang màu nâu, nhóm răng trước nhạy cảm hơn với ánh sáng và dễđổi màu sắc.
1.2.3.3. Các yếu tốảnh hưởng tới mức độ nhiễm sắc tetracycline
Theo Bowles và CS (1997) [5], minocycline là một hợp chất kháng sinh bán tổng hợp của tetracycline, cũng liên quan tới sự đổi màu của răng ở người trưởng thành tạo thành phức hợp minocycline - canxi lắng đọng ở ngà răng khi sử dụng lâu dài thuốc này đểđiều trị bệnh trứng cá.
Theo Ayaslioglu và CS (2005) [59], Good và CS (2003) [60], cho rằng đổi màu răng vĩnh viễn ở người trưởng thành là do sử dụng minocycline lâu dài trên 100 mg mỗi ngày. Khởi đầu của sự đổi màu có thể xảy ra tại bất kỳ thời gian nào, từ một tháng đến nhiều năm sau khi bắt đầu điều trị.
Theo Sánchez và CS (2004) [53], mức độ nghiêm trọng của đổi màu răng chịu ảnh hưởng bởi bốn yếu tố: (1) Tuổi tại thời điểm dùng thuốc: Sử dụng tetracycline từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 9 trong bào thai gây ra đổi màu răng sữa. Sử dụng tetracycline 3 tháng sau sinh đến 8 tuổi gây ra đổi màu răng vĩnh viễn. (2) Thời gian dùng thuốc: Mức độ nghiêm trọng tỷ lệ thuận với thời gian dùng thuốc. (3) Liều dùng: Mức độ nghiêm trọng tỷ lệ thuận với liều lượng thuốc. Sựđổi màu xảy ra với tần số lớn nhất trong bộ răng đang phát triển khi tổng liều là hơn 3 gam hoặc điều trị vượt quá 10 ngày. (4) Sử dụng từng loại tetracycline khác nhau: Loại đổi màu này rất đa dạng, phụ thuộc vào việc sử dụng từng loại tetracycline:
- Chlortetracycline (Aureomycin): Màu xám nâu bạc.
- Dimethyl Chlortetracycline (Ledermycine), Doxycycline (Virbramycin) không gây nhiễm màu.
- Oxytetracycline (Terramycin): Màu vàng. - Tetracycline (Achromycin): Màu vàng. - Minocycline: Màu đen, màu tối.
1.2.3.4. Đặc điểm lâm sàng nhiễm sắc tetracycline
Theo Jordan và Boksman (1984) [61], tổn thương là các đường vằn vàng, tương ứng với các đường phát triển trong mô ngà tạo nên các dải huỳnh quang màu vàng dưới ánh sáng cực tím. Nếu dùng thuốc trong một thời gian dài, toàn bộ thân răng có thể bị đổi màu. Màu của răng có thể vàng, nâu, xám xậm, xanh lơ hoặc đỏ tía theo liều lượng thuốc, thời gian sử dụng, giai đoạn hình thành mầm răng. Răng nhiễm sắc tetracycline chia làm 4 độ:
- Độ I: Răng nhiễm màu vàng nhẹ, nâu sáng hoặc xám sáng đồng nhất trên bề mặt răng xác định tới 3/4 thân răng, không có dải.
- Độ II: Răng nhiễm màu vàng, màu nâu hoặc màu xám không có dải. Có phổ màu giống độ I nhưng đậm hơn.
- Độ III: Răng nhiễm màu vàng đậm, xanh có dải phân cách giữa cổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
răng và thân răng thường màu ở cổ răng sậm màu hơn ở thân răng.
- Độ IV: Răng nhiễm màu tím sẫm, có những dải màu tím, những dải ngang rõ, đậm màu. Răng đổi màu nặng không điều khiển được.
Như vậy phổ màu từ màu vàng nâu đến nâu đến xám đen. (1) (2)
(3) (4)
Hình 1.11: Hình ảnh răng nhiễm sắc tetracycline: (1) độ I, (2) độ II, (3) độ III, (4) độ IV, nguồn Martin D và CS (2001) [43]
1.3. Hiệu quả tẩy trắng răng sống
1.3.1. Thuốc tẩy trắng răng
Thuốc tẩy trăng răng gồm các loại muối điôxyt, clo và dẫn xuất của clo, muối perborat, nước oxy già urê (CH6N2O3), nước oxy già (H2O2). Các thuốc tẩy trắng khi phân ly đều tạo ra sản phẩm cuối cùng là H2O2. Trên thị trường các sản phẩm thường là: H2O2, CH6N2O3 [43], [45] [46], [63], [64].
1.3.1.1. H2O2
Tính chất hóa học:Phản ứng phân ly, phản ứng oxi hóa, phản ứng khử, phản ứng trao đổi, phản ứng tạo ra những hợp chất cộng [62].
Các yếu tố ảnh hưởng đến tính ổn định của dung dịch H2O2: Nhiệt độ,
độ pH, các chất hoạt hóa quá trình phân ly, ánh sáng [65], [66].
1.3.1.2. CH6N2O3
CH6N2O3 ở dạng dung dịch nước, gel gồm hợp chất giữa H2O2 và u rê,
được dùng hầu hết trong các bộ tẩy trắng tại nhà. Ví dụ 10% CH6N2O3 có thành phần gồm: 3,35% H2O2 và 6,65% u rê (CH4N2O). 35% CH6N2O3 tạo ra 10% H2O2, có thể gây tổn thương niêm mạc mô mềm nên khi sử dụng phải dùng đê cao su hoặc các vật liệu để bảo vệ mô mềm [43], [46].
Thuốc tẩy trắng răng ngoài các thành phần chính trên trong thuốc còn có bột làm đặc:
Carbopol: Là một axit acrilic trùng hợp dùng để trung hoà, hiệu chỉnh pH = 5 - 7, giải phóng khí oxy một cách từ từ [11], [67].
Urê: Phân hủy thành amoniac và khí cacbonic. Urê liên kết lỏng lẻo với H2O2, tăng độ pH của dung dịch, nâng cao chất lượng của thuốc.
Glyxerin: Làm tăng độ nhớt giúp cho quá trình chuẩn bị và thao tác dễ
dàng và có tác dụng khử nước của răng.
Chất hoạt động bề mặt và chất phân tán sắc tố: Là một chất làm ẩm bề
cho các sắc tốở trong dung dịch huyền phù làm cho gel hoạt động mạnh hơn.
Chất bảo quản: Tất cả các dung dịch chứa chất bảo quản như citroxain, axit photphoric mang tính axit nhẹ.
Hương liệu: Các mùi như dưa, chuối và bạc hà dùng trong vật liệu tẩy trắng răng để làm tăng sự hài lòng của bệnh nhân.
1.3.1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tẩy trắng răng
Trong quá trình tẩy trắng răng, H2O2 là sản phẩm tạo ra cuối cùng [48]. Men răng là mô cứng nhất ở cơ thể người và cũng là một màng bán thấm. Dung dịch H2O2 chảy tự do qua men và ngà răng do độ xốp và tính thấm của cấu trúc mô cứng của răng. Sự chuyển động tự do này là do khối lượng phân tử tương đối thấp của phân tử H2O2 và sự thâm nhập tự nhiên của các gốc tự
do (O*, HO2*). CH6N2O3phân hủy thành thành H2O2, khí cacbonic, u rê và amoniac. H2O2 khuyếch tán qua mạng lưới hữu cơ của men, ngà phân ly thành các gốc tự do có điện tửđứng riêng lẻ, chúng mang năng lượng vô cùng lớn và không ổn định sẽ kết hợp với các phân tử hữu cơ để đạt được sự ổn
định và tạo chất khác tạo nên hiệu lực tẩy trắng [63], [68]. Khả năng tẩy trắng của H2O2 dựa trên việc tạo ra các gốc tự do (HO2*, HO*, O*) có nguồn gốc từ
H2O2. Các gốc tự do này có thể tấn công các chất hữu cơ, nguyên nhân gây phân hủy các chất hữu cơ. Theo Lee và CS (2008) [69], phản ứng hóa học
được diễn ra như sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
H2O2→ H+ + HO2¯
H2O2 + HO2¯ → HO2* + HO* + OH¯ H2O2 + HO* → HO2* + H2O
Phản ứng oxy hóa - khửđóng vai trò chính trong tương tác hóa sinh của thuốc tẩy trắng. Trong phản ứng oxy hóa - khử, H2O2 là tác nhân oxy hóa dưới dạng gốc tự do (chứa điện tử tự do) có xu hướng cho điện tử trở nên bị
Trong quá trình phân ly H2O2 sẽ có hai phản ứng xảy ra: Thứ nhất là tạo ra O*, thứ 2 tạo ra HO2*. Trong môi trường axit ion HO2* được tạo ra ít, trong môi trường kiềm ion HO2* được tạo ra nhiều [11], [35], [43].
Một khung cố định còn gọi là chromophores sẽ xác định tông màu của chất đó, sẽ khó tác động vào được. Chất màu ngoài lõi chromophore có các chuỗi màu phía bên có thể oxy hoá được. Các chuỗi màu phía bên đóng vai trò xác định độ đậm nhạt của màu. Vì vậy càng oxy hoá càng nhạt màu nên khi tẩy trắng chỉ tác động lên các nhánh này. Các chất oxy hoá phân tích ra O* và HO2*, nó sẽ cắt các nhánh phụ và màu sẽ trở nên nhạt hơn. Cơ chế sẽ
khác nhau giữa men và ngà [42], [44], [64]:
Trên men
nH2O2Æ nH2O + n1/2O2 (O2 mới sinh khả năng oxy hoá không mạnh).
Trên ngà
nH2O2Æ nHO2* + nH+ (HO2* có khả năng oxy hoá mạnh hơn).
Như vậy, trong quá trình tẩy trắng cần có đường dẫn tới ngà răng để các thành phần H2O2tác động vào ngà răng nhiều nhất có thể. Đường dẫn tới ngà răng phụ thuộc vào: Độ thông suốt của men răng, chất tẩy: Độ pH kiềm, độ đậm đặc, thời gian tiếp xúc, nhiệt độ, độ nén của thuốc….
Thực tế trên lâm sàng để làm tăng hiệu quả tác động của thuốc có thể
dùng máng cá nhân, đèn (hồng ngoại, halogen, plasma, đi ốt phát quang (LED), laser…) [70], [71], [72], [73]. H2O2 là tác nhân oxy hóa sinh ra gốc tự
do HO2* và O*, trong đó mãnh lực của HO2* thì mạnh hơn, đẩy mạnh tiến trình hình thành gốc tự do HO2* (quá trình ion hóa), H2O2 cần được làm kiềm hóa, pH tối ưu từ 9,5 - 10,8 bằng cách sử dụng dung dịch đệm. Khi H2O2 được đệm trong vùng pH 9,5 - 10,8, HO2* được sinh ra nhiều nhất, có nghĩa là hiệu quả tẩy trắng cao nhất so với các mức pH khác trong cùng một thời lượng [74].
Trong môi trường miệng luôn hiện diện các chất xúc tác hoặc enzim làm cho tiến trình ion hóa H2O2 theo phản ứng phân ly H2O2 = H2O + 1/2O2, làm mất tác dụng của tẩy trắng. Vì vậy khi tẩy trắng phải cách ly kỹ và loại bỏ
mảng bám [75].
Trong quá trình tẩy trắng, H2O2 thẩm thấu theo khung hữu cơ của men và ngà rồi phân ly thành các gốc tự do cực kỳ ái điện tử (O*, HO2*, OH*), kết hợp các phân tử hữu cơđể hình thành các gốc trung hòa điện tử [74]. Các gốc này kết hợp vào các phân tử hữu cơ chứa các liên kết chưa no (chứa nối đôi, ba...) trong men, để hình thành những chất đơn giản kém phản xạ ánh sáng hơn. Tiến trình oxy hóa xảy ra các tác nhân oxy hóa phản ứng với các vật chất hữu cơ xung quanh các muối vô vơ trong men, ví dụ: Bêta carotene (màu đỏ) bị phân hủy thành 2 phân tử vitamine A không màu [46].
Các chất màu có thể bị phá vỡ từ các phân tử lớn thành những phân tử
nhỏ và loại bỏ dễ dàng nhờ sự khuyếch tán. Nó có thể gắn với cấu trúc vô cơ
và mạng lưới hữu cơ. Kết quả cuối cùng của tiến trình tẩy trắng răng cũng là kết quả cuối cùng của tiến trình oxy hóa khử [42], [43], [48].
Những đặc tính của H2O2 và CH6N2O3
Hệ thống H2O2 là gel có nước, trong khi đó CH6N2O3 là gel khử nước. Sự khử nước của mô cứng xảy ra với mọi H2O2. CH6N2O3 tẩy trắng chậm và cần có thời gian dài hơn [48].
Hình 1.12: Hình ảnh tiến trình ion hóa trên men và ngà của H2O2, nguồn Martin D và CS (2001) [43]
Sự chuyển động của dung dịch CH6N2O3
Theo Haywood [11], CH6N2O3chuyển động tự do qua răng và có thể lan tới phía bên và mặt xa của răng. Điều này có nghĩa là CH6N2O3 có thể tẩy trắng răng có mặt dán. Theo Haywood và CS [75], sau 10 phút có hiệu lực tẩy trắng, tẩy trắng có hiệu lực rất gần ở vùng rìa răng cửa và góc răng. Những răng dưới đôi khi xuất hiện đường giới hạn trong vài ngày đầu điều trị và nhạt dần đi trong những ngày tiếp theo.
Thời gian điều trị
Theo Haywood và CS [75], 92% thử nghiệm tẩy trắng thành công. Ở
nhóm nhiễm sắc tetracycline có 75% kết quả thành công sau 20 giờ điều trị. Nhiễm fluor đạt 80%, nếu đổi màu do tuổi và nhiễm sắc ngoại sinh đạt 100%. Theo Matis và CS [76], sử dụng vật liệu tẩy trắng Opalescence cho thấy CH6N2O3giảm theo quy luật số mũ sau giờ đầu tiên và sự giảm này cao hơn ở
khu vực gần hơn với cấu trúc răng. 50% thành phần hoạt hóa của tẩy trắng có mặt sau 2 giờ và 10% còn lại có mặt sau 10 giờ.
Theo Leonardo và CS [77], tẩy trắng răng nhiễm sắc tetracycline được cải thiện đến 90% thời gian kéo dài đến 6 tháng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.1.4. Một số tác dụng phụ của tẩy trắng răng
Nhiều bằng chứng được công bố rộng rãi rằng phương pháp tẩy trắng răng tương đối an toàn [78]. Tuy nhiên một số tác giảđã đưa một số tác dụng phụ: Cháy mô lợi, viêm loét lợi và nhạy cảm ngà, thay đổi cấu trúc bề mặt răng, giảm tính dán dính tạm thời [79], [80].
Theo báo cáo tổng kết của viện Forsyth (2003) có sự gia tăng sức khỏe của lợi sau khi tẩy trắng [80] là do: Thứ nhất: Dung dịch tẩy trắng gây độc đối