ngời ở PJICO
1.Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con
ngời
Bảo hiểm con ngời là một loại hình của bảo hiểm thơng mại nhng do có đối tợng đợc bảo hiểm là con ngời nên có những đặc điểm khác biệt so với các nghiệp vụ bảo hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ này cũng có những điểm riêng, đòi hỏi đợc nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về tính chất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm con ngời:
- Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe của ngời tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thờng là sau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì ngời tham gia mới thông báo tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của ngời tham gia chủ yếu là công tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thực của những giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay biên bản khám nghiệm hiện trờng của công an là quan trọng nhất.
- Trong hồ sơ khiếu nại bồi thờng phải có giấy chứng từ hay giấy chứng nhận thơng tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp do rủi ro đợc bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sức khỏe của con ngời. Cho nên, khi khiếu nại bồi thờng ngời đợc bảo hiểm hay ngời thụ hởng
quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh đợc tổn thất của mình thông qua chứng nhận của những cơ quan y tế nơi ngời đợc bảo hiểm đến khám chữa bệnh.
- Vì đối tợng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con ngời cho nên ph- ơng án bồi thờng là thanh toán bằng tiền và là một số tiền đợc ấn định từ trớc trả cho ngời có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp những thiệt hại tài chính của họ. Cần phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trả cho ngời tham gia bảo hiểm kịp thời giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng nh về mặt tinh thần.
- Do trong bảo hiểm con ngời không áp dụng nguyên tắc thuế quyền ngời thứ ba truy đòi bồi thờng cho nên trong công tác giám định bồi thờng không cần phải quan tâm đến trách nhiệm ngời thứ ba.
2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con ng-
ời tại PJICO.
2.1. Vai trò của các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời.
Ngay từ khi thành lập vào ngày 18/12/1995, loại hình bảo hiểm con ngời đã đợc PJICO đa vào kinh doanh và coi đó là một trong những mũi nhọn phát triển. Mặc dù đây là các nghiệp vụ bảo hiểm không sinh lời nhằm phục vụ cho cộng đồng dân sinh: bảo hiểm con ngời, học sinh, giáo viên… song rất đợc ban lãnh đạo công ty đầu t, chú trọng phát triển.
Một trong các khảo sát về nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ trong vòng 6 tháng đầu năm của 3 năm trở lại đây cho thấy lợng phí cao nhất thuộc về nghiệp vụ bảo hiểm ô tô và xe máy, kế đến đó là nghiệp vụ bảo hiểm con ngời và đứng thứ 3 là nghiệp vụ bảo hiểm cháy. Mức độ cạnh tranh trong lĩnh vực bảo hiểm con ngời có thể biểu hiện ở hình thức giảm mạnh phí bảo hiểm. Theo quy định của bộ tài chính, so với biểu phí mà các công ty đợc phê chuẩn đợc phép kinh doanh, khi xét thấy cần thiết, hàng năm công ty có thể điều chỉnh mức phí và mức trách nhiệm cho phù hợp với tình hình biến động giá cả thị trờng (tăng, giảm khoảng 25%). Vận dụng linh hoạt quyết định đó của bộ tài chính, PJICO cũng có những kế hoạch phù hợp. Chẳng hạn nh để tham gia vào thị trờng bảo hiểm học sinh- vốn là mảnh đất độc quyền của Bảo Việt từ hơn chục năm nay- PJICO đã đến từng tr- ờng từ mầm non, mẫu giáo, tiểu học, cho đến trung học để đa các bản chào phí bảo hiểm với giá u đãi hơn hẳn Bảo Việt. Kết quả là một phần thị trờng bảo hiểm học sinh đã thuộc về PJICO. Với nguyên tắc bồi thờng nhân đạo và thiện chí, PJICO đã tiến hành bồi thờng cho các em nhanh chóng, đầy đủ và linh hoạt. Đồng nghĩa với việc đó là uy tín của PJICO cũng đợc khẳng định chắc chắn trên thị tr-
Năm 2003, doanh thu từ các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời đạt khoảng 33 tỷ, chiếm 9,766% trong cơ cấu doanh thu,ss tăng trởng 27,3% so với năm trớc. Đây là một con số không nhỏ, góp phần lớn vào tốc độ tăng trởng chung của công ty.
Với tỷ trọng nh thế cùng với mục đích phục vụ cộng đồng dân sinh, mang tính chất nhân văn nhân đạo, bảo hiểm con ngừơi là một trong những nghiệp vụ bảo hiểm chính mà PJICO đang triển khai. Với số lợng khách hàng tham gia đông đảo, việc triển khai phát triển lĩnh vực này là một trong những cách giúp PJICO quảng bá thơng hiệu của doanh nghiệp mình một cách hiệu quả nhất. ở một số vùng nông thôn đã quá quen với Bảo Việt trong bảo hiểm học sinh, cán bộ khai thác của PJICO đã phải chấp nhận cái tên gọi "Bảo Việt PJICO" chỉ để đáp ứng đ- ợc mục đích của mình là bán đợc bảo hiểm và để các thầy cô giáo và phụ huynh học sinh hiểu đợc PJICO cũng là một công ty bảo hiểm. Thơng hiệu PJICO sẽ tồn tại song hành cùng với sản phẩm, dịch vụ của doanh nghiệp, khẳng định đẳng cấp sản phẩm của doanh nghiệp, cho phép doanh nghiệp tiếp cận với các loại khách hàng khác nhau, là nguồn củng cố khả năng cạnh tranh, giúp nâng cao uy tín cũng nh lợi nhuận của doanh nghiệp. Do đó, việc đầu t cho phát triển nghiệp vụ bảo hiểm con ngời là điều cần thiết và có ảnh hởng tích cực đến sự thành công của PJICO.
2.2.Thực trạng công tác giám định
Mục đích chính của công tác giám định và bồi thờng thiệt hại là xác định nguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toán chính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thờng có thể thuộc trách nhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác va công bằng cho khách hàng. Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuất với ngời đợc bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả của tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tơng lai, giúp cho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trớc khi nhận bảo hiểm đối với những dịch vụ có tính chất tơng tự.
Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà khách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giám định, để tạo điều kiện thuạn lợi cho việc giám định đợc nhanh chóng, chính xác thì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhng tuyệt đối khoong đa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng về cách tính toán số tiền chi trả để tránh trờng hợp khách hàng đa ra thông tin sai lệch. Về phía ngời đợc bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các điều quy
định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra.
Để có đợc cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tại PJICO, ta đi sâu vào các quá trình nh sau:
- Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng.
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời để bảo đảm quyền lợi cũng nh giúp cho ngời tham gia nhanh chóng đợc ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã đợc quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Thông thờng ngời tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phải thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thông báo có thể thực hiên bằng nhiều cách nh đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax nhng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trờng hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con ngời ở mức độ nhiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận đợc thông báo khiếu nại cúa khách hàng, cán bộ bồi thờng có thể tìm hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của PJICO hay không. Nếu trờng hợp tiệt hại xảy ra đợc xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính thức bằng văn bản cho ngời đợc bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng.
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời, đối tợng bảo hiểm đông và họ th- ờng ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100 ngời tham gia nh xí nghiệp vân dụng tao xe khách (84ngời), công ty xây lắp giao thông công chính (154 ngời) đến những hợp đồng có số lợng ngời tham gia tơng đối lớn nh các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 ngời nh PTCS Tân Định (573 ngời), Trờng PTTH Hai Bà Trng( 452 ngời)…Đặc biệt có hợp đồng bảo hiểm cho ngời lao động lên đến mấy nghìn ngời của công ty Honda Việt Nam (4.475 ngời). Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thông tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thờng thông qua đại lý. Thờng thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn nh trên sẽ có một ngời đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với t cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Ngời đại lý này có thể là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Vì đ-
việc rất chu đáo, có trách nhiệm và hiệu quả. Khi có bồi thờng, cán bộ bảo hiểm sẽ hớng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, ngời đợc bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trờng hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và ngời tham gia bảo hiểm hoặc ngời đại diện của họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định.
Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời bao gồm những chứng từ sau:
1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra)
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm.
3. Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trờng hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác.
4. Giấy báo tử của bệnh viện trong trờng hợp chết. 5. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
6. Tờ trình giải quyết bồi thờng. 7. Biên nhận tiền bảo hiểm. 8. Bản thanh toán tiền bảo hiểm. 9. Biên bản tai nạn.
Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thừa hởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng kể từ ngày ngời đợc bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết.
Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm và ngời thừa hởng tiền bảo hiểm có hành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồi thờng, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của ngời đợc bảo hiểm và ngời thừa hởng tiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trờng hợp đơng sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết.
Do đối tợng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tơng đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trờng đối với tất cả các trờng hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan và phát huy để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan…điều đó giúp cho công ty giảm đợc phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm đợc chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để đòi bồi th- ờng. Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ.
- Xác minh hồ sơ: xem xét xem các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Ngời giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và đợc thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm. Vì sự kiện đợc bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con ngời nên đòi hỏi ngời giám định phải có những kiến thức nhất định về y dợc học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết đ- ợc hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng có nhiều trờng hợp, các cán bộ bồi thờng của PJICO hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin nh công an, bác sỹ, kỹ s…
Để xác minh đợc lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộ bồi thờng có thể sử dụng nhiều phơng pháp khác nhau để thu thập thông tin: tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem xét tình trạng thực tế của ngời đợc bảo hiểm và nắm bắt thông tin. Trong thời gian qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải đi xác minh lại. Nh trờng hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòi bồi th- ờng cho mình khi em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc. Cán bộ bồi th- ờng đã xin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xác minh xem có phải em này bị điếc bẩm sinh hay không? Nếu bị điếc bẩm sinh thì không thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngợc lại công ty sẽ chi trả bình thờng.
Việc thực hiện theo phơng pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là ngời luôn ý thức đợc trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc. Do bảo hiểm thơng mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời là ngành có khối lợng công việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở một ngời giám định viên.
Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là