Trên thực tế, liên quan đến học sinh có 3 loại hình BH đó là: BH học sinh, BH y tế học sinh và an sinh giáo dục. Đối với loại hình an sinh giáo dục thuộc trong BH nhân thọ nên có thể dễ dàng phân biệt được với hai loại hình BH còn lại, sự nhầm lẫn thường xảy ra giữa hai loại BH học sinh và BH ytế học sinh. Cùng với mục tiêu chăm lo cho thế hệ trẻ. Giúp các em nhanh chóng trở lại trường học, BH học sinh trong và BH Y tế học sinh đều mang tính chất nhân đạo và nhân văn cao cả. Hiện nay có rất nhiều bậc phụ huynh, các em học sinh, các thầy cô giáo và nhà trường đều thắ mắc về hai loại hình BH này, để làm rõ hơn về vấn đề này, chúng ta sẽ tìm hiểu về BHYT học sinh.
Vò Träng TuÊn 33 B¶o hiÓm 45B
1. Đối tượng BH Ytế học sinh.
BHYT học sinh có đối tượng là tình trạng sức khoẻ của tất cả các em học sinh từ khối tiểu học đến sinh viên các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề.,... đang theo học ở các trường quốc lập, bán công, dân lập, trung tâm giáo dục thường xuyên đều có quyền tham gia BHYT học sinh trừ đối tượng học sinh thuộc diện chính sách của nhà nước thì được cấp thẻ BHYT.
2. Phạm vi BH:
Trong BHYT học sinh, học sinh được BH được chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú, được điều trị Nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh và trợ cấp mai táng phí khi không may bị tử vong.
Phạm vi bị loại trừ:
- Các bệnh được Ngân sách nhà nước đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị để điều trị: phong, lao, ho gà, sốt rét, sốt xuất huyết, tâm thần phân liệt, động kinh.
- Phòng và chữa bệnh dại xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị bệnh HIV-AIDS, lậu, giang mai./
- Chỉnh hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ghép thận.
- Tiêm chủng mở rộng, điều dưỡng, an dưỡng. - Các bệnh tật bẩm sinh và dị tật bẩm sinh
- Tai nạn do rủi ro Chiến tranh, bạo loạn, đình công, thiên tai...
- Khám chữa bệnh và cấp cứu do người tham gia BH tự tử, hoặc cố ý gây thương tích, nghiện ma tuý. Vi phạm pháp luật.
3. Việc hình thành và sử dụng quỹ.
Đối với BHYT học sinh, nguồn quỹ BH do bên tham gia BH đóng góp và có sự bảo hộ của nhà nước, mức đóng góp được xác định cho từng cấp học, căn cứ vào tình hình kinh tế của từng địa phương, việc quyết định mức đóng góp cụ thể dựa trên cơ sở khung mức phí quy định của liên bộ Giáo dục và đào tạo - Bộ y tế. Mục đích sử dụng quỹ là đảm bảo cân bằng thu chi. Về việc sử dụng quỹ BH: trong số phí thu được để hình thành nên quỹ BH ytế học sinh thì 35% số thu này được trích lại trường để tổ chức hoạt động, 70% chi cho khám chữa bệnh, 5% số thu còn lại chi cho công tác quản lý BHYT học sinh. Quỹ BHYT học sinh được hạch toán riêng, Vò Träng TuÊn 34 B¶o hiÓm 45B
sau một năm hoạt động nếu có dư thừa tiền phí thì không coi đó là lãi của cơ quan BH y tế mà chuyển 90% vào quỹ dự phòng nghiệp vụ tiếp tục sử dụng cho việc chi trả khám chữa bệnh cho học sinh tham gia BHYT cho những năm sau, 10% số phí đó để cấp thẻ BHYT học sinh cho các em học sinh có hoàn cảnh khó khăn, hay con em diện chính sách của Nhà nước. Tuy nhiên trong trường hợp mà thu không đủ để chi thì cơ quan BHYT phải có văn bản trình lên bộ Giáo dục và đào tạo, bộ Ytế, bộ tài chính , UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để có biện pháp giải quyết giúp đỡ để bảo đảm nguồn quỹ BH, không để quỹ bị mất khả năng thanh toán chi trả tiền trợ cấp BHYT.
4. Phương thức chi trả tiền BH.
Khi tham gia BHYT học sinh các em sẽ được hưởng những quyền lợi sau; - Được chăm sóc ban đầu và sơ cứu y tế trường học.
- Được khám chữa bệnh ngoại trú (được chi trả chi phí về dịch vụ y tế như: tiền công khám các xét nghiệm, chụp x quang, thủ thuật,... riêng tiền mua thuốc điều trị gia đình các em phả thanh toán).
- Được chi trả trong trường hợp cấp cứu tai nạn, ốm đau, điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh theo quy định chuyên môn và các quy định về BHYT, các chi phí được cơ quan BHYT chi trả với cơ sở khám chữa bệnh nếu học sinh đi khám chữa bệnh có trình thẻ tại:
+ Bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong cả nước trong trường hợp phải đi cấp cứu.
+ Bệnh viện đã đăng ký trên thẻ BHYT.
+ Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn của Bộ Ytế.
- Được trợ cấp mai táng nếu không may cácx em bị tử vong. Các bệnh được xét thanh toán một phần viện phí:
+ Chạy thận nhân tạo theo chu kỳ; + Mổ tim;
+ Điều trị ung thư bằng hoá chất.
5. So sánh giữa BH học sinh và BH y tế học sinh.a. Sự giống nhau: a. Sự giống nhau:
Vò Träng TuÊn 35 B¶o hiÓm 45B
- Đều có hình thức là tự nguyện, phí BH do cha mẹ hoặc ông bà các em nộp; - Đều nhằm mục đích là chăm sóc sức khoẻ cho các em học sinh, sinh viên, và phải tuân theo nguyên tắc “lấy số đông bù số ít”;
- Đều không nhận BH cho những rủi ro chắc chắn xảy ra, những trường hợp rủi ro do bệnh tật bẩm sinh, những hành vi cố ý gây thương tích của người được BH để nhận quyền lợi BH.
b. Sự khác nhau:
- Về tính chất
+ BHHS vừa có tính chất nhân đạo, vừa có tính chất kinh doanh; + BHYT học sinh mang tính chất nhân đạo, nhân văn cao cả - Về đối tượng BH
+ BHHS: đối tượng BH là các em từ nhà trẻ, mẫu giáo đến học sinh các trường phổ thônng. Sinh viên các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề;
+ BHYT học sinh: đối tượng BH là học sinnh từ bậc tiểu học cho đến Đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề.
- Về nguyên tắc hoạt động,
+ BHHS: Cân bằng thu chi và có lãi; + BHYT học sinh: cân bằng thu chi. - Về phạm vi BH:
+ BHHS: theo điều kiện (A+B+C) nếu là BH kết hợp học sinh. Điều kiện A: chết do mọi nguyên nhân, điều kiện B: thương tật thân thể do tai nạn, điều kiện C: ốm đau, bệnh tật phải nằm viện phẫu thuật.
+ BHYT học sinh được chăm sóc sức khoẻ ban đầu khám chữa bệnh ngoại trú và trợ cấp mai táng phí( trường hợp bị tử vong)
- Số tiền chi trả và quy đinh về ngày điều trị + BHHS: Tuỳ theo từng điều kiện tham gia
• Đối với tai nạn thì theo bảng tỷ lệ thương tật cụ thể
• Đối với phẫu thuật thì theo Bảng tỷ lệ tương ứng với từng loại phẫu thuật • Đối với nằm viện điều trị thì theo bảng tỷ lệ nằm viện và không quá 60 ngày/ năm.
Vò Träng TuÊn 36 B¶o hiÓm 45B
+ BHYT học sinh: được hưởng 80% số tiền điều trị, không có giới hạn về số ngày điều trị.
- Cơ quan quản lý
+ BHHS: Nhà nước quản lý theo pháp luật, các công ty BH tham gia các hoạt động kinh doanh và công ty nộp thuế cho Ngân sách nhà nước, lãi(lỗ) công ty tự chịu.
+ BHYT học sinh: do nhà nước quản lý thống nhất, được sử đảm bảo của Nhà nước về sự an toàn quỹ BHYT học sinh.
V. Quy trình triển khai nghiệp vụ BH học sinh. 1. Công tác khai thác.
Khai thác là một khâu đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc triển khai các nghiệp vụ BH nói chung và nghiệp vụ BHHS nói riêng. Một năm học thường là bắt đầu từ cuối tháng 8, đầu tháng 9 và kết thúc vào cuối tháng 5 đầu tháng 6 năm sau, vào đầu mỗi năm học cung với ngành Giáo dục và đào tạo đề ra các phương hướng, nhiệm vụ triển khai nghiệp vụ BHHS, công tác BH tổ chức lập kế hoạch khai thác, thông báo các chỉ tiêu, chế độ xuống từng đơn vị, cơ sở là các phòng giáo dục ở các huyện, thị xã , các trường học. Thông qua mạng lưới đại lý, cộng tác viên tiếp xúc trực tiếp với các trường học, cũng như các thầy cô giáo, các em học sinh, các bậc phụ huynh để giới thiệu, quảng cáo những sản phẩm BH học sinh để họ tham gia. Cộng tác viên lập danh sách số học sinh tham gia BH ở từng đơn vị chuyển lên cho công ty BH, đồng thời tổ chức thu phí BH. đối với những hợp đồng cá nhân do bố mẹ các em tham gia cho con cái, đại lý BH làm thủ tục ký kết hợp đồng và cấp giấy chứng nhận BH cho người được BH. Để có thể hoàn thành tốt kế hoạch, công ty BH thường xuyên thực hiện các biện pháp nhằm hỗ trợ cho công tác khai thác như tuyên truyền quảng cáo, tổ chức các hội nghị khách hàng, chế độ đãi ngộ, khen thưởng đối với những đối tượng có thành tích cao trong việc thực kế hoạch triển khai nghiệp vụ BH học sinh, có chính sách giảm phí BH đối với những diện ưu tiên, hoặc tham gia BH thường xuyên và với số lượng lớn, giảm phí đối với những nơi có độ rủi ro thấp, quy mô rủi ro nhỏ, có chính sách trợ cấp cho các đại lý, các cộng tác viên, tổ chức mở rộng các màng lưới đại lý, cộng tác viên rộng khắp trong toàn tỉnh... Để thực hiện tốt công tác khai thác ngoài việc phải lập kế hoạch, xác định các biện pháp khai Vò Träng TuÊn 37 B¶o hiÓm 45B
thác, đề ra các biện pháp hỗ trợ, tổ chức khai thác các nghiệp vụ BH. Đánh giá rút kinh nghiệm còn phải sử dụng tốt các công cụ xúc tiến bán hàng như: quảng cáo, quan hệ công chúng. Quảng cáo là công cụ truyền thông phi cá nhân phải trả tiền, quảng cáo có tính kinh tế hơn so với bán hàng, cá nhân vì nó có thể tiếp cận với số lượng lớn khách hàng tiềm năng. Quan hệ công chúng là một hình thức truyền thông phi cá nhân cung cấp những thông tin về sản phẩm, về doanh nghiệp và được truyền đi dưới dạng các tin tức qua các phương tiện thông tin đại chúng nhưng doanh nghiệp BH không phải mất tiền, trong khâu khai thác, nghiệp vụ BH học sinh có tính thời vụ, việc xác định được tính thời vụ của nghiệp vụ BH là hết sức quan trọng vì tính thời vụ là cơ sở thực tế giúp DNBH tổ chức khai thác bố trí và sử dụng lao động hợp lý, chuẩn bị cơ sở vật chất cần thiết để ký kết hợp đồng BH.
2. Công tác đề phòng và hạn chế rủi ro.
Đề phòng và hạn chế rủi ro liên quan đến cả trách nhiệm và quyền lợi của công ty BH. Nếu làm tốt công tác này, số vụ tổn thất sẽ giảm đi và mực độ tổn thất trong mỗi vụ cũng giảm từ đó doanh nghiệp BH sẽ tiết kiệm được số tiền chi trả. Đối với nghiệp vụ BH HS sau khi cấp đơn và thu phí BH, các DNBH thường trích lập một phần để lại cho các Trường học mua sắm và hình thành tủ thuốc sơ cấp cứu ban đầu nhằm thực hiện đề phòng hạn chế tổn thất tại chỗ. Công tác đề phòng hạn chế tổn thất ngoài có ý nghĩa quan trọng đối với các doanh nghiệp BH mà còn có ý nghĩa xã hội rất lớn tổn thất không xảy ra và Kiểm soát được còn tạo niềm tin cho khách hàng, các biện pháp đề phòng hạn chế tổn rủi ro cho các em bao gồm:
- Tuyên truyền, giáo dục cho học sinh ý thức phòng tránh rủi ro, chấp hành tốt các quy định của pháp luật, nghiêm chỉnhchấp hành luật lệ giao thông, thực hiện nội quy của nhà trường, củađịa phương và các tổ chức xã hội, trong đó nhà trường có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc giáo dục ý thức cho các em học sinh và hướng cho các em vào các hoạt động an toàn, lành mạnh và để các em tránh xa những hoạt động có tính chấts nguy hiểm.
- Công ty phối hợp với nhà trường và gia đình kiểm soát các hoạt động vui chơi, giải trí của các em Học sinh, đồng thời quan tâm hơn nữa đến việc chăm sóc sức khoẻ, vệ sinh phòng bệnh cho các em.
Vò Träng TuÊn 38 B¶o hiÓm 45B
- Công ty BH trích một phần phí để lại trường để nhà trường sắm các trang thiết bị ytế, tủ thuốc Trường học, mua tài liệu nghiên cứu về sơ, cấp cứu ban đầu cho học sinh bị tai nạn, để giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của rủi ro.
- Có những chính sách khen thưởng cá nhân, tập thể có nhiều cố gắng tích cực trong công tác đề phòng tai nạn rủi ro, khen thưởng những trường có những vụ rủi ro thấp, quy mô rủi ro nhỏ.;
- Phối hợp tốt với Chính quyền địa phương trong việc lập các biển báo nguy hiểm ở các ao, hồ lớn nguy hiểm, các cột điện cao thế...
- So sánh và đánh giá các vụ tổn thất xảy ro do các nguyên nhân khác nhau, so với cùng kỳ hoặc so với kỳ trước khi thực hiện các biện pháp FĐề phòng hạn chế rủi ro.
3. Công tác giám định.
Giám định thiệt hại là một trong những biện pháp quan trọng để tăng hiệu quả hoạt động kinh doanh cho công ty BH. Khi có rủi ro xảy ra thuộc phạm vi BH, công ty thường dựa trên việc kê khai trung thực của khách hàng để chi trả ngay tiền BH học sinh. Công ty BH chỉ tiến hành giám định khi thấy nghi ngờ có sự gian lận, trực lợi BH của người tham gia, thực hiện tốt công tác công tác giám định trong BH học sinh nghĩa là xác định được mức độ nghiêm trọng của rủi ro của người được BH, phạm vi, trách nhiệm của BH nhằm đảm bảo quyền lợi chính đáng của người được BH và của công ty BH, tránh hiện tượng trục lợi BH.
* Mục đích của công tác giám định thiệt hại.
- Việc giám định nhằm đánh giá mức độ rủi ro một cách chính xác để làm cơ sở chính xác cho công việc chi trả tiền BH cho người được BH đúng với mức trách nhiệm và thiệt hại thực tế nhằm đảm bảo quyền lợi của người được BH và của các công ty BH.
- Thông qua công tác giám định thiệt hại công ty có thể phát hiện những trường hợp gian lận, trục lợi của người tham gia BH hoặc những rủi ro không liên quan đến phạm vi BH, từ đó công ty BH có thể từ chối một phần hay toàn bộ trách nhiệm chi trả tiền BH nếu phát hiện sai phạm của bên tham gia, điều này có tác dụng rất lớn đối với hiệu quả kinh doanh của công ty và hạn chế tối đa hiện tượng trục lợi BH.
Vò Träng TuÊn 39 B¶o hiÓm 45B
* Công tác giám định phải tuân theo những yêu cầu sau:
- Biên bản giám định phải có ít nhất 2 bên ký nhận và có sự chứng nhận của cơ quan có thẩm quyền như UBND tỉnh, thị xã, huyện, công an, nhà trường...
- Các chứng từ y tế như thẻ ra vào viện, giấy chứng nhận thương tật, bệnh án, kết luận x quang phải có chữ ký của bác sỹ và con dấu của cơ sở y tế, bệnh viện nơi người được BH điều trị.
* Các bước trong khâu giám định:
- Tiếp nhận hồ sơ yêu cầu trả tiền BH của người tham gia hoặc người được BH, kiểm tra danh sách học sinh tham gia, các loại giấy tờ thủ tục và kiểm tra tính hợp lý của hồ sơ.
- Hướng dẫn khách hàng bổ sung những giấy tờ còn thiếu