Chơng 4: Bàn luận
4.3.1. Những thay đổi về lâm sàng
* Thay đổi cân nặng
Theo dõi những thay đổi về lâm sàng là một trong các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị. Một trong số những chỉ tiêu đáng chú ý là thay đổi về cân nặng. Sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân tăng cân tăng dần theo thời gian lần lợt sau lần 1, sau 3 tháng, sau 6 tháng là 28.13%, 41.67%, 55.56% (bảng 14 và biểu đồ 6). Tăng cân trên thực tế lâm sàng không đồng nghĩa với khỏi bệnh, nhng tăng cân là thể hiện trớc hết là bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn vì các triệu chứng thuyên giảm, ăn ngon hơn, ăn đợc nhiều hơn và cảm thấy yên tâm hơn, bớt lo lắng vì đợc điều trị mà kết quả điều trị là những dấu hiệu mà bệnh nhân tự nhận thấy.
So sánh với các tác giả khác, với các phơng pháp điều trị khác cho UTBMTBG, các tác giả đều ghi nhận một tỷ lệ bệnh nhân tăng cân sau điều trị, tuy nhiên rất thay đổi. Theo Đặng Thị Minh là 13.32% [17], Mai Hồng Bàng là 74.18% [2], Lê Tuyết Anh là 27.26% [9].
*Triệu chứng đau HSF
Theo dõi triệu chứng đau HSF ở bệnh nhân sau điều trị chúng tôi nhận thấy: nếu nh trớc điều trị số bệnh nhân có đau HSF chiếm 76.92% và số bệnh nhân không đau HSF chỉ có 23.08%, thì sau điều trị số bệnh nhân không đau HSF tăng dần. Tỷ lệ này đợc ghi nhận ở các thời điểm sau lần 1, sau 3 tháng, sau 6 tháng là 65.62%, 70.83%, 89.47% (bảng 15). Giảm đau HSF không phải là triệu chứng chủ yếu để đánh giá kết quả điều trị. Đây là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân. Nhng triệu chứng có đợc do tác dụng của điều trị, vì vậy nó có tác động rất lớn đến tâm lý bệnh nhân, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và cuộc sống trở nên có chất lợng hơn, giảm đi cảm giác mình là ngời bệnh lúc nào cũng đau đớn. Đối chiếu với một số
không đau HSF ở thời điểm 6 tháng của Mai Hồng Bàng điều trị bằng tiêm cồn là 74.18%; của Lê Tuyết Anh điều trị bằng hóa chất là 36.36%.
4.3.2.Những thay đổi về cận lâm sàng
*Thay đổi về kích thớc khối u trên siêu âm
Ngay sau điều trị lần đầu, một số khối u có kích thớc tăng lên, điều này có thể giải thích là có một lợng lớn dung dịch Lipiodol và hóa chất đợc bơm vào trong khối làm thay đổi kích thớc của khối. Nhng theo dõi qua thời gian 3 tháng, 6 tháng thì kích thớc trung bình của khối u giảm đi rõ rệt, kích thớc này lần lợt là 6.37, 6.26 (bảng 16). Đặc biệt khối u dới 3 cm có thể biến mất trên siêu âm. Tỷ lệ khối u giảm kích thớc ở thời điểm 6 tháng là 88.89% (bảng 16).
Điều này cũng đợc ghi nhận ở các tác giả khác với các phơng pháp điều trị khác: Tỷ lệ khối u giảm kích thớc ở thời điểm 6 tháng của Mai Hồng Bàng là 71.25%; Đặng Thị Minh là 36.66%; Lê Tuyết Anh với điều trị bằng hóa chất kích thớc khối u không giảm mà vẫn tăng lên sau điều trị.
*Thay đổi về nồng độ AFP
AFP vẫn đợc ghi nhận là một marker có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của UTBMTBG. Sự ghi nhận một tỷ lệ không tăng AFP ở một số bệnh nhân, do tế bào không tiết AFP đã đợc nhiều tác giả thừa nhận [6].
Trong theo dõi của chúng tôi 15.38% bệnh nhân không tăng AFP. ở những bệnh nhân này AFP không thay đổi và không thể coi là dấu hiệu để theo dõi sự tiến triển.
ở 74.62% bệnh nhân có tăng AFP, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân AFP tăng mạnh từ trên 500 ng/ml thì sự thay đổi nồng độ AFP rất có ý nghĩa để đánh giá tình trạng thuyên giảm hay tăng lên của bệnh nhân. Qua theo dõi chúng tôi thấy các dấu hiệu lâm sàng, nồng độ AFP, và siêu âm Doppler xem tình trạng tăng sinh
mạch máu trong khối u thờng đi song song với nhau. Lâm sàng tốt: bệnh nhân làm việc bình thờng, tăng cân, ăn ngon, tiêu hoá ổn định, nồng độ AFP giảm xuống và siêu âm Doppler không thấy tăng sinh mạch trên khối u đã NM&THCĐMG, có nghĩa là bệnh nhân không phải chỉ định điều trị thêm. Ngợc lại lâm sàng xấu đi, đau HSF xuất hiện trở lại thờng đi kèm với tăng trở lại AFP và tăng sinh mạch vào khối u trên siêu âm Doppler, là chỉ định phải điều trị tiếp tục. Tỷ lệ giảm AFP trong nghiên cứu của chúng tôi ở thời điểm 6 tháng là 55.56% (bảng 17). Đối chiếu với các tác giả khác với các phơng pháp điều trị khác: Mai Hồng Bàng là72.72%. Số bệnh nhân có AFP bình thờng trớc điều trị của chúng tôi là 15.38% và sau điều trị 3 tháng là 33.33%, nhng đến thời điểm 6 tháng là 16.67%. Điều này chứng tỏ sự giảm AFP là tạm thời. So sánh với các tác giả trong nớc khác với các phơng pháp điều trị khác nhau: Mai Hồng Bàng, số bệnh nhân có AFP bình thờng trớc điều trị, sau điều trị 3 tháng, 6 tháng là 38.88%; 48.14%; 55.55%. Đặng Thị Minh, số bệnh nhân có AFP bình thờng trớc điều trị và sau điều trị 3 tháng là: 10% và 43.34%. Lê Tuyết Anh, số bệnh nhân có AFP bình thờng trớc điều trị, sau 3 tháng, sau 6 tháng là 17.54%; 10.34%; 0%.
Nh vậy, AFP không biến mất mà chỉ giảm ít sau điều trị và lại tăng lên. Điều này nói lên khối u chỉ bị hạn chế phát triển chứ không hoàn toàn bị loại trừ [33].
*Thay đổi về chức năng gan
Sau điều trị cùng với các triệu chứng lâm sàng đợc cải thiện, bệnh nhân giảm mệt mỏi, ăn đợc nhiều hơn ngon hơn, tăng cân, các xét nghiệm Bilirubin, GOT, GPT của bệnh nhân cũng có xu hớng trở về mức bình thờng hơn (bảng 18, 19, 20).
4.4.1.Trong khi làm thủ thuật
Với 39 bệnh nhân, với 96 lần tiến hành NM&THCĐMG, chúng tôi không gặp một tai biến nặng nào nh tụt huyết áp, shock.
Tác dụng phụ nóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa gặp với tỷ lệ 11.46%, 7.29%, 2.08% (bảng 28). Các triệu chứng này đợc xem nh tác dụng phụ của thuốc cản quang.
4.4.2.Sau khi làm thủ thuật
* ở những ngày sau làm thủ thuật chúng tôi thờng gặp hội chứng sau thuyên tắc với các triệu chứng sốt, đau vùng gan, nôn [13, 16, 36].
Đau HSF gặp ngay sau thủ thuật. Đau đợc quy cho sự thiếu máu của khối u gan, kết quả của sự tắc mạch, và tăng thể tích tạm thời trong khối u, đau gặp với tỷ lệ 73.69% (bảng 27). Tuy nhiên qua theo dõi chúng tôi thấy ở những lần nút đầu tiên đặc biệt với những khối u lớn tăng sinh mạch nhiều, bệnh nhân thờng đau nhiều hơn, tỷ lệ không đau 26.04% chủ yếu ở những lần nút sau và khối u ít tăng sinh mạch. Ngoài ra mức độ đau nhiều ít còn phụ thuộc vào mức chịu đựng của từng bệnh nhân, 91.78% bệnh nhân đau từ 2-7 ngày (bảng 29).
Sốt thờng gặp ở ngày thứ hai sau thủ thuật. Sốt có thể ở các mức độ khác nhau, 75% số lần điều trị bệnh nhân có sốt cao hay gặp ở những bệnh nhân có khối u gan lớn và thờng kèm với đau nhiều. Cũng nh đau, sốt đợc quy cho sự thiếu máu của khối u gan kết quả của sự nghẽn mạch và quá trình hoại tử kéo theo các sản phẩm phân hủy trào vào máu [2, 16, 36]. Thời gian sốt tùy từng bệnh nhân, thờng từ 3-7 ngày chiếm 55.56% (bảng 29). Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân sau khi ra viện còn sốt 1-2 tuần sau đó. Theo một số tác giả nh Kanchiro Hasuo, 90% sốt vừa khoảng 11 ngày [13], Chamsangeve C. sốt nhẹ 100 0F 2-7 ngày [36]. Trong số những bệnh nhân có sốt cao > 390 kèm rét run, chúng tôi có làm các xét nghiệm cấy máu và công thức bạch cầu ở 8 bệnh nhân. Tất cả đều cho kết quả cấy máu âm
tính, số lợng bạch cầu tăng cao từ 11000-15000/mm3 máu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính từ 64-92%.
Nôn cũng thờng gặp ngay sau điều trị. Tỷ lệ chúng tôi gặp là 48.96% số lần điều trị, so với Chamsangeve C. là 50% [36]. Mức độ nôn nhiều hay ít cũng khác nhau tùy từng bệnh nhân, tùy từng lần điều trị. Nhng thời gian nôn thờng không kéo dài quá 24 giờ, 85.11% số lần điều trị bệnh nhân nôn trong vòng 12 giờ. Tơng tự Chamsangeve C. cũng thấy bệnh nhân nôn trong ngày đầu tiên sau tắc mạch, Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng,… cũng thấy kết quả tơng tự nôn không kéo dài đến ngày thứ hai [16].
Ngoài ra chúng tôi còn gặp một số tác dụng phụ khác nh ỉa lỏng, nấc. ỉa lỏng 5.21%, gặp ngay trong ngày đầu sau làm thủ thuật, thờng không phải điều trị gì, triệu chứng tự hết vài ngày sau. Nấc 6.25%, gặp ở ngày thứ hai sau điều trị nút mạch, bệnh nhân nấc liên tục có khi kéo dài đến 1 tuần, thờng dùng Primperan hoặc Lexomil có thể làm thuyên giảm nấc.
* Tái biến khác
- Xuất huyết dới da vị trí chọc: gặp ở 2 bệnh nhân, đều sau lần nút mạch đầu tiên. Trong đó có một bệnh nhân có biểu hiện suy gan: cổ trớng, Albumin 38 g/l, Globulin 39.7 g/l, A/G 0.96; tiểu cầu 50x109/l máu, Bilirubin toàn phần 53 àmol/l, GOT 122 mmol/l, GPT 62 mmol/l.
- Vỡ nhân ung th: gặp ở bệnh nhân nam 45 tuổi, ngay lần nút đầu tiên với khối u kích thớc 11.3 x 9.7 cm, nằm ở mặt dới gan phải. Bệnh nhân này có chức năng gan hoàn toàn bình thờng, Prothrombin 88%, tiểu cầu 151 x 109/l, máu chảy 3 phút, máu đông 7 phút. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Liu CL, Fan ST [50]. Triệu chứng lâm sàng là bệnh nhân đau ổ bụng, vã mồ hôi, bụng chớng tăng lên ở
nghiệm máu thấy hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, chọc dò dịch máu không đông. Bệnh nhân đợc bất động, truyền 1000 ml máu tơi cùng nhóm. Dùng các thuốc cầm máu Dicynone 250 mg x 2 ống tiêm bắp và Vitamin K 0.05 g x 4 ống tiêm bắp. Qua theo dõi tình trạng bệnh nhân tốt dần, bệnh nhân ra viện sau 7 ngày điều trị. Và một tháng sau bệnh nhân trở lại điều trị NM&THCĐMG lần hai. Ung th gan vỡ là biến chứng nguy hiểm của TOCE [50] nhng mặt khác bằng kỹ thuật TOCE có thể cấp cứu, cứu sống bệnh nhân vỡ ung th gan [9].
- Chảy máu dới vỏ gan: gặp ở bệnh nhân nam 31 tuổi, ngay lần nút đầu với khối u lớn 10.7 x 7.1 cm, nằm ở HPT VI gan phải. Bệnh nhân này có chức năng gan hoàn toàn bình thờng. Tỷ lệ Prothrombin 79%, máu chảy 3 phút, máu đông 8 phút 30 giây, tiểu cầu 182 109/l. Biểu hiện lâm sàng: ngày thứ ba sau nút bệnh nhân chớng bụng tăng lên, bí trung đại tiện. Siêu âm kiểm tra thấy dới cơ hoành d- ới vỏ gan có một lớp tha siêu âm mỏng. Bệnh nhân đợc theo dõi và điều trị triệu chứng giảm đau, sau 5 ngày bệnh nhân xuất viện, 6 tuần sau bệnh nhân đến điều trị lần hai.
- Tai biến suy gan cấp, tử vong chúng tôi không gặp.
* Biến đổi chức năng gan sau thủ thuật
Xét nghiệm chức năng gan một ngày sau thủ thuật, chúng tôi nhận thấy: - 70.31% bệnh nhân sau mỗi lần NM&THCĐMG có tăng GOT (lấy mức tăng là > 3 lần bình thờng). Mức tăng cao nhất 2499 u/l, trung bình 403.07 u/l.
- 37.10% bệnh nhân sau mỗi lần NM&THCĐMG có tăng GPT. Mức tăng cao nhất 1098 u/l, trung bình 157.78 u/l.
Đối chiếu với kết quả của Võ Hội Trung Trực, Hồ Tấn Phát [25] chúng tôi thấy kết quả tơng tự.
GOT, GPT tăng do hậu quả của tắc mạch gây hoại tử tế bào gan, mức độ hoại tử càng lớn, tình trạng bệnh lý gan trớc đó (viêm gan mạn, xơ gan) càng nặng
thì mức tăng GOT, GPT càng cao. Tuy nhiên GOT, GPT giảm dần sau điều trị mà không cần một can thiệp nào. Hầu hết GOT, GPT giảm nhanh và trở về bình thờng sau một tháng. Các nghiên cứu của Võ Hội Trung Trực, Hồ Tấn Phát [25], Lê Văn Trờng, Mai Hồng Bàng [22] cũng cho kết quả tơng tự.
4.5.Tái phát và tiến triển của bệnh sau điều trị
Trong số 39 bệnh nhân theo dõi thời gian từ tháng 6/2001 đến tháng 10/2002, trong đó bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là 16 tháng, bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, chúng tôi thấy:
- Sự xuất hiện khối u khác trên 9 bệnh nhân trong đó: + Sau 3 tháng: 1 bệnh nhân
+ Sau 6 tháng: 5 bệnh nhân + Sau 9 tháng: 2 bệnh nhân + Sau 12 tháng: 1 bệnh nhân - Suy gan: 6 bệnh nhân ở các thời điểm
+ Sau điều trị lần đầu: 2 bệnh nhân + Sau 3 tháng: 2 bệnh nhân
+ Sau 6 tháng: 2 bệnh nhân
- Xuất huyết tiêu hóa: 1 bệnh nhân, bệnh nhân này có đầy đủ các triệu chứng của xơ gan (cổ trớng to, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III, giãn tĩnh mạch phình vị). Sau điều trị bệnh nhân ngừng xuất huyết tiêu hóa nhng cổ trớng to, chọc dịch ổ bụng, máu đỏ sẫm không đông, do vậy không tiếp tục điều trị.
- Thrombose TMC: 4 bệnh nhân, ở thời điểm sau 3 tháng là 2 bệnh nhân và sau 6 tháng là 2 bệnh nhân.
- Di căn đờng mật: 2 bệnh nhân, ở thời điểm sau 9 tháng và 12 tháng. - Di căn phổi: 2 bệnh nhân, ở thời điểm sau 9 tháng và 12 tháng.
- Số bệnh nhân tử vong là 9 và ở các thời điểm: + Trớc 6 tháng: 4 bệnh nhân
+ Trớc 9 tháng: 2 bệnh nhân + Trớc 12 tháng: 1 bệnh nhân + Sau 12 tháng: 2 bệnh nhân Nguyên nhân tử vong
o Suy gan: 4, chiếm 44.45% o Tắc mật: 2, chiếm 22.22% o Di căn xơng: 1, chiếm 11.11% o Di căn phổi: 1, chiếm 11.11% o Suy kiệt: 1, chiếm 11.11%
Sự tái phát và tiến triển của UTBMTBG sau điều trị cho dù băng phơng pháp nào đều đợc các tác giả ghi nhận [4, 18]. Theo kết quả của chúng tôi, bệnh nhân tử vong do suy gan là 44.45%, do di căn ung th là 44.44%. Đối chiếu với một số tác giả nh Embara M., bệnh nhân tử vong do suy gan là 46.4%, do di căn ung th là 25%; theo Mai Hồng Bàng, tử vong do suy gan là 54.55%, do di căn ung th là 18.18%. Nh vậy, tỷ lệ tử vong do suy gan là tơng tự, còn tỷ lệ di căn của chúng tôi cao hơn.
Quan sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân tử vong (bảng 24) chúng tôi thấy tuổi, giới, tình trạng nhiễm hay không nhiễm viêm gan virus B, mật độ âm của các khối u gan, nồng độ AFP có thể xem là các yếu tố ít ảnh hởng đến tiên lợng của bệnh nhân
Có 3 yếu tố cần đợc lu ý xem xét nh để tiên lợng thời gian điều trị là:
+ Tình trạng gan xơ hay không xơ: Điều này đã đợc nhiều tác giả trong và ngoài nớc đề cập đến [25, 27, 54]. Tất cả 9 bệnh nhân tử vong của chúng tôi đều có
hình ảnh ECHO gan không đều trên siêu âm mặc dù các xét nghiệm chức năng gan đều bình thờng, có lẽ đây là giai đoạn xơ gan còn bù.
+ Tăng sinh mạch hay không tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler: Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 17.95% bệnh nhân không có tăng sinh mạch, nhng trong nhóm bệnh nhân tử vong có tới 55% bệnh nhân không có tăng sinh mạch. Điều này phải chăng đã nói lên tác dụng điều trị của phơng pháp, bản chất là làm tắc các động mạch tăng sinh đến nuôi khối u. Vậy thì với những khối u ít hoặc không tăng sinh mạch thì kết quả sẽ hạn chế hơn [13, 39].
+ Loại tế bào học: Cho đến nay các vấn đề về tiên lợng ung th nói chung, ngoài việc phát hiện và điều trị sớm, ngời ta thấy rằng mức độ lành tính hay ác tính còn phụ thuộc vào bản chất của loại tế bào [45]. Trong số 9 bệnh nhân tử vong thì