Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.2.3. Thực hiện nút và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất là 6 giờ trớc khi làm thủ thuật, đợc giải thích trớc về kỹ thuật và những khó chịu mà bệnh nhân có thể gặp
- Bệnh nhân đợc nằm trên bàn chụp mạch, đặt đờng truyền tĩnh mạch, tiêm 10 mg Seduxen tĩnh mạch. Vị trí vùng chọc (bẹn phải) đợc sát trùng theo quy trình phòng mổ và đợc trải săng bảo vệ
Dụng cụ:
- Bộ đờng vào động mạch (desilet, sheath, introduceur)
- ống thông động mạch kiểu đầu rắn (cobra) hoặc ống cong bên kiểu động mạch gan
- Dây dẫn ái nớc (hydrophyle) các loại
- Bơm tiêm và các loại khóa, đặc biệt khóa ba đờng bằng kim loại để trộn hóa chất với Lipiodol
- Hóa chất chống ung th bao gồm: Doxorubicin 50 mg, Cisplatin 50 mg
- Lipiodol siêu lỏng (sản phẩm thờng dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guertbet)
- Chất nút tạm thời Spongel
- Thuốc cản quang để chụp mạch (thờng dùng Telebrix - 320)
- Các thuốc an thần (Seduxen), giảm đau (Visceralgin), chống co thắt mạch (Lenitral)
Tiến hành thủ thuật
Thủ thuật đợc tiến hành trên hệ thống máy chụp mạch DSA hiệu Simadzu đặt tại Khoa X quang Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn sau máy chụp mạch số hóa Advantx.
- Tiến hành đặt đờng vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger cải tiến (có bộ tạo đờng vào động mạch - Desilet). Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 2%.
- Luồn ống thông động mạch (Catheter) qua desilet từ động mạch đùi phải lên động mạch chủ vào động mạch thân tạng và luồn chọn lọc vào động mạch gan riêng.
- Chụp động mạch gan riêng ở tất cả các thì (động mạch, nhu mô, tĩnh mạch cửa) để xác định rõ vùng khối u, tính chất các mạch máu, khẳng định vị trí đầu ống thông ở sau chỗ xuất phát của động mạch vị tá tràng.
- Tiến hành bơm Cisplatin và Doxorubicin trộn với Lipiodol siêu lỏng (1 ml Lipiodol với 5 mg Doxorubicin). Tạo dạng nhũ tơng bằng cách dùng
hai bơm tiêm nhựa và một chạc ba. Động tác bơm cần nhẹ nhàng và đợc kiểm soát dới màn chiếu.
- Nút động mạch gan riêng bằng vật liệu nút tạm thời Spongel.
- Chụp kiểm tra bằng bơm Telebrix lu lợng 2 ml/giây
- Rút Catheter và desilet, cầm máu tại chỗ bằng ép tại chỗ và băng ép. Liều l ợng hóa chất sử dụng
- Hoá chất chống ung th
+ Cisplatin: liều tối đa đợc tính 50-100 mg/m2/lần điều trị + Doxorubicin: 40-70 mg/m2/lần điều trị
Tuy nhiên, liều này còn phụ thuộc vào kích thớc khối u.
Để đơn giản, bệnh nhân > 50 kg, kích thớc khối u ≥ 7 cm thì liều Doxorubicin là 50 mg/lần điều trị.
- Lipiodol siêu lỏng
Sản phẩm thờng dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guertbet.
Liều Lipiodol đợc tính theo liều Doxorubicin. 1-2 ml Lipiodol cho 5 mg Doxorubicin (tùy kích thớc khối u). Trung bình 10-20 ml Lipiodol cho một lần điều trị. Tạo dạng nhũ tơng Doxorubicin – Lipiodol bằng cách dùng hai bơm tiêm nhựa và một trạc ba để trộn.
Số lần NM & THCĐMG
Số lần nút mạch tùy từng bệnh nhân và tùy thuộc vào kết quả theo dõi sau đó [45].
- Thông thờng bệnh nhân đợc nút hai lần liên tiếp cách nhau một tháng
- Sau đó tùy kết quả khám kiểm tra sau một tháng của lần nút sau: + Nếu khối u còn tăng sinh mạch nhiều thì chỉ định điều trị tiếp lần ba
+ Nếu khối u không còn tăng sinh mạch, lâm sàng bệnh nhân không đau, ăn uống tốt, tăng cân thì không chỉ định điều trị mà tiếp tục theo dõi + Sau đó, mỗi 3 tháng, bệnh nhân lại đợc kiểm tra để đánh giá
Nếu LS xấu đi, AFP tăng trở lại, u lại tăng sinh mạch thì phải chỉ định điều trị.
Nếu LS tốt, AFP bình thờng, u không tăng sinh mạch thì không phải điều trị.
Theo dõi tác dụng phụ, biến chứng và xử trí
Trong phòng chụp mạch:
- Đau nhiều: Visceralgin tiêm tĩnh mạch qua dây truyền
- Buồn nôn và nôn nhiều khi đang tiến hành thủ thuật: Cho bệnh nhân nằm quay mặt nghiêng sang bên, tiêm Emecet 8 mg TM hoặc Primperan 10 mg TM qua dây truyền.
- Mẩn ngứa dị ứng: Tiêm Depersolon 30 mg TM 1-2 ống qua dây truyền.
- Biến chứng nặng shock, tụt huyết áp: Rất hiếm. Nếu có sẽ xử trí theo phác đồ (oxy, nâng mạch, Dobutamin, Solumedrol).
ở Khoa điều trị:
Bệnh nhân đợc bất động 6-8 giờ, theo dõi mạch huyết áp, toàn trạng 1giờ/1lần.
- Nôn nhiều: Thuốc chống nôn Emecet 8 mg tiêm bắp hoặc Primperan 10 mg tiêm bắp
- Đau bụng: Visceralgin 1 ống tiêm bắp, ngày 2 ống
- Sốt: Efferalgan, Paracetamol 500 mg 1-2 viên/lần, ngày 2-3 lần. Nếu sốt cao ≥ 390C trên 3 ngày kèm rét run thì cho cấy máu, công thức máu, điều
- Truyền các dung dịch nớc, điện giải bù lại thể tích nớc mất do nôn, sốt và tăng thải trừ thuốc cản quang
- Nấc: Thuốc giảm nấc Primperan 10 mg, uống hoặc tiêm bắp, ngày 2-3 lần hoặc Lexomil 6 mg/ngày chia 2-3 lần
- Chảy máu dới vỏ gan, vỡ nhân ung th: Siêu âm ổ bụng và chọc dò xác định chẩn đoán. Bất động, theo dõi liên tục mạch, huyết áp, toàn trạng. Xét nghiệm công thức máu, huyết sắc tố, đánh giá mức độ mất máu. Nếu mất nhiều, truyền máu tơi toàn phần, dùng các thuốc cầm máu: Dicynone 250 ng x 2 ống TB; Vitamin K 0,005 x 4 ống TB.
2.2.4. Theo dõi
+ Sau mỗi lần NM&THCĐMG
Lâm sàng: Mạch - Nhịêt độ - Huyết áp. Đau - Nôn - ăn ngủ - Đại tiểu tiện Xét nghiệm: Ure, Cre, GOT, GPT, Bilirubin
Nếu sốt cao kèm rét run làm công thức máu, cấy máu + Sau NM&THCĐMG 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm
- Lâm sàng: Đau, cân nặng, ăn ngủ,…
- Siêu âm, siêu âm Doppler: đánh giá kích thớc khối u, tăng sinh mạch, tình trạng tĩnh mạch cửa, dịch ổ bụng, di căn tại chỗ, di căn hạch ổ bụng.
- Chụp cắt lớp vi tính (nếu bệnh nhân có phim C.T trớc điều trị): đánh giá kích thớc khối u, tình trạng ngấm Lipiodol của khối u và xem có sự xâm lấn xung quanh hay không
- Chức năng gan: Prothrombin, GOT, GPT, Bilirubin, Albumin, A/G
- AFP: trở về bình thờng là dấu hiệu tốt