Chơng 4: Bàn luận
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tuổi: Trong số 39 bệnh nhân UTBMTBG đợc áp dụng điều trị bằng NM&THCĐMG, tuổi cao nhất là 70, tuổi thấp nhất là 18. Tuổi trung bình là 48.07. Nh vậy, NM&THCĐMG đã đợc áp dụng cho cả ngời trẻ tuổi và ngời già. Tuy nhiên vì bệnh nhân lấy ở Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai nên không có bệnh nhân dới 18 tuổi. Và bệnh nhân quá già trên 70 tuổi bệnh hiểm nghèo cũng ít vào viện điều trị và chúng tôi cũng không chọn. Đối chiếu một số tác giả nớc ngoài áp dụng NM&THCĐMG với lứa tuổi cao hơn nh Rose DM và cộng sự nghiên cứu trên 39 bệnh nhân từ 17 đến 86 tuổi, trung bình 58 tuổi [52], Levy I. và cộng sự nghiên cứu trên 100 bệnh nhân tuổi trung bình 64 ± 3.
* Giới: NM&THCĐMG áp dụng điều trị ở cả nam và nữ, nam là 89.75%, nữ là 10.25%. Phần lớn các tác giả nớc ngoài cũng gặp nam nhiều hơn nữ, nhng tỉ lệ nam thấp hơn so với của chúng tôi, thờng nam chiếm 70-75%.
đến sự chậm trễ trong điều trị, đa số là bệnh nhân ở nông thôn, sự hiểu biết về bệnh tật ít, điều kiện kinh tế khó khăn, trong nhiều trờng hợp bệnh nhân thờng đi cắt thuốc nam để điều trị. Vì vậy khi đến bệnh viện thì khối u đã to hoặc rất to, hạn chế kết quả điều trị.
* Triệu chứng lâm sàng đầu tiên: Đau HSF là triệu chứng hay gặp nhất (66.67%). Một số triệu chứng khác nh gầy sút, mệt mỏi, kém ăn, đau thợng vị, sốt gặp với tỷ lệ thấp hơn (bảng 2). Các triệu chứng này thờng không có tính chất đặc hiệu, khiến cho việc phát hiện bệnh sớm khó khăn nếu bệnh nhân không đợc khám xét toàn diện. Tỷ lệ sờ thấy u 10.26%, đây là những bệnh nhân thờng khối u đã rất to. Một tỷ lệ rất nhỏ 5.13% phát hiện do kiểm tra sức khỏe định kỳ bằng siêu âm. Những bệnh nhân này thờng cha có triệu chứng lâm sàng và u còn tơng đối nhỏ, tiên lợng sau điều trị thờng tốt hơn.
* Triệu chứng cơ năng thờng gặp là đau HSF 76.92%, mệt mỏi 66.66%, chán ăn 53.84%,…(bảng 3). Đau HSF thờng đa dạng, đau âm ỉ, cảm giác nặng tức, có khi đau nhói từng lúc rồi hết, có khi đau dữ dội kèm sốt khiến dễ chẩn đoán là một abces gan. Triệu chứng đau thợng vị cũng cần đợc lu ý vì thờng bị xem nh triệu chứng của đau dạ dày, và dễ bị bỏ qua cho đến khi điều trị dạ dày mãi mà không hết đau.
Triệu chứng gầy sút gặp ở 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 41.02% với các mức độ rất khác nhau, có khi từ từ, nhng sau vài tháng bệnh nhân mới phát hiện mình gầy sút 4-5 kg trong 3 tháng, có khi 2-3 kg/tháng, nặng nề hơn tới 5-6 kg/tháng. Những trờng hợp bệnh nhân gầy sút nhanh các khối u thờng to và bệnh ở giai đoạn muộn.
+ Triệu chứng thực thể thờng gặp nhất là gan to (74.36%). Các triệu chứng khác: sốt, vàng da, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ gặp với tỷ lệ thấp hơn (bảng 4). Gan to có thể ít hoặc nhiều, mềm nhẵn, chắc, hoặc cứng gồ ghề. Gan to ít, mềm nhẵn thờng là những khối u nhỏ, nằm sâu trong gan. Gan to cứng gồ ghề trên mặt
thờng là những khối u to nằm sát mật gan và gồm nhiều khối nhỏ. Triệu chứng thực thể càng rõ mức độ bệnh càng nặng. Các triệu chứng vàng da đậm, cổ trớng to, xuất huyết là triệu chứng loại trừ của chỉ định điều trị vì vậy hầu nh không thấy xuất hiện trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.2.1.Về siêu âm
+ Siêu âm là phơng tiện chủ yếu để đánh giá vị trí, kích thớc và đặc điểm của khối u gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy khối u có thể nằm ở gan phải hoặc gan trái, có thể ở hầu hết các phân thuỳ gan, có thể chiếm 1, 2, 3 hoặc 4 phân thuỳ trong trờng hợp khối u to. Nhng các phân thuỳ V, VI, VII là hay gặp nhất (bảng 6, 7).
Về mật độ siêu âm của các khối u cũng khác nhau, nó tuỳ thuộc bản chất mô học của u và còn phụ thuộc vào sự tăng sinh xơ, hiện tợng hoại tử, bên trong và sự tới máu của khối u. Chủ yếu 3 dạng: tăng âm 43.59%, hỗn hợp âm 43.59%, giảm âm 12.82%. Kết quả này tơng tự nghiên cứu của Lê Tuyết Anh [29] với tăng âm là 55.17%, hỗn hợp âm là 34.48%, giảm âm 10.34%; và của Mai Hồng Bàng [2] với tăng âm 52.5%, hỗn hợp âm 30.0%, giảm âm 11.3%.
+ Siêu âm Doppler là phơng tiện đơn giản nhất để phân biệt bản chất của khối u gan. Dấu hiệu có giá trị để phân biệt chúng là xác định nguồn cấp máu cho khối u. Các khối u lành tính (nốt tái tạo, tăng sản nốt, u tuyến lành tính) đợc cấp máu bởi hệ thống cửa; các khối UTBMTBG đợc cấp máu từ động mạch gan. Vì vậy khi thấy tín hiệu động mạch tăng sinh nhiều trong khối ngời ta nghĩ đến UTBMTBG. Tuy nhiên việc kết hợp các phơng pháp khác để chẩn đoán xác định là cần thiết, ở một số nớc nh Nhật Bản, u gan tăng sinh mạch cùng AFP cao đợc chẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi khối u tăng sinh mạch động mạch chiếm 80.56%, không tăng sinh mạch chỉ chiếm 19.44% (bảng 8).
+ Kích thớc khối u: Có thể đo kích thớc u gan theo ba chiều, dựa vào diện cắt của siêu âm. Ngoài ra có thể tính thể tích trơng đối của khối u. Tuy nhiên, đa số các tác giả thờng đánh giá kích thớc khối u và tỷ lệ giảm kích thớc khối u dựa vào đờng kích lớn nhất và một đờng kính nhỏ vuông góc trên mặt phẳng cắt. Chúng tôi chia 4 nhóm kích thớc khối u là < 3 cm, 3.1- 6 cm, 6.1-10 cm, 10.1-13 cm, với tỷ lệ gặp là 2.56%, 41.03%, 43.59%, 12.82% (bảng 5 và biểu đồ 2). Nh vậy tỷ lệ điều trị NM&THCĐMG cho khối u nhỏ rất ít, 56.41% là khối u > 6 cm, kích thớc khối u trung bình là 7.04 (bảng 16). Trong khi các tác giả nớc ngoài nh Hsich MY và cộng sự tiến hành trên 100 bệnh nhân có kích thớc khối u ≤ 5 cm [36], Yamakado K và cộng sự tiến hành TACE kết hợp với TPEI trên 26 bệnh nhân, có kích thớc khối u từ 2-9 cm (trung bình 4.5 cm). Nh vậy ngoài những khối u nhỏ, chúng tôi đã mở rộng áp dụng cho những khối u lớn. Đây là một thực tế ở n- ớc ta, do bệnh nhân thờng đến muộn, mà nếu không điều trị thì đa số bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 3-4 tháng [5].
4.1.2.Định lợng AFP
AFP là một trong số các Marker đợc sử dụng để chẩn đoán sớm và theo dõi, cũng nh để đánh giá hiệu quả của điều trị UTBMTBG [7, 32, 33, 34, 36]. Trong số 39 bệnh nhân có 33 bệnh nhân có tăng AFP chiếm 74.68%, trong đó mức <100 ng/ml là 10.26%, 101-500 ng/ml là 17.95%, 501-1000 là 17.95% và > 1000 là 38.46%. Nh vậy có 15.38% bệnh nhân có mức AFP hoàn toàn bình thờng. Và mức trên 500 ng/ml là 56.41%. Điều này theo một số tác giả nh Michael C., Kew là 90% UTBMTBG có tăng AFP và 75% tăng > 500 ng/ml [47]. Theo Okuda K. mặc dù AFP là marker có giá trị để chẩn đoán UTBMTBG nhng có một tỷ lệ
vùng địa lý [51]. Theo Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, AFP tăng cao ở 88.60% bệnh nhân, đặc biệt > 500 ng/ml ở 51.60% [7].
4.1.3.Về xét nghiệm HBSAg
76.32% bệnh nhân nghiên cứu có HBSAg dơng tính. Tỷ lệ này phù hợp với một số kết quả công bố trớc đây của Phạm Thị Phi Phi [18], Mai Hồng Bàng [2].
4.1.4.Hình ảnh chụp mạch
Thông thờng chụp mạch gan không đợc sử dụng nh một xét nghiệm thờng quy để chẩn đoán UTBMTBG vì đó là phơng pháp thăm dò chảy máu với các trang bị đắt tiền, vì vậy thờng kết hợp chỉ định với mục đích can thiệp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp mạch là giai đoạn đầu bắt buộc của kỹ thuật điều trị. Trên cơ sở chụp mạch có thể xác định chính xác vị trí, kích thớc, tính chất khối u, cũng nh quan sát rõ các mạch máu cấp máu cho khối u, tình trạng tĩnh mạch cửa thông hay tắc hẹp. Chụp mạch đợc sử dụng nh một khâu cuối cùng của chẩn đoán và quyết định việc điều trị.
Quan sát kết quả chụp mạch của nhóm nghiên cứu cho thấy 94.87% khối u có tăng sinh mạch xoắn rối (bảng 13), so với siêu âm Doppler khối u có tăng sinh mạch chỉ chiếm 80.56% (bảng 9). Điều này có thể giải thích là: khi mạch máu quá nhỏ, tốc độ dòng chảy dới 3 cm/s có thể không phát hiện trên máy siêu âm hiện đang sử dụng.
4.2.Về thủ thuật và hóa chất sử dụng
4.2.1.Về thủ thuật
Thủ thuật đợc coi là thành công khi luồn đợc ống thông vào động mạch gan riêng, bơm hóa chất chống ung th và Lipiodol không bị trào ngợc vào động mạch vị tá tràng, nút mạch gan bằng Spongel.
động mạch thợng then, động mạch thận,… nên luôn luôn phải chụp kiểm tra cả các mạch này, nhất là khi chụp động mạch gan riêng không thấy nhánh cấp máu cho u, mà AFP vẫn cao.
4.2.2.Hóa chất sử dụng
+ Hóa chất chống ung th đợc chọn sử dụng là Cisplatin và Doxorubicin. Cisplatin có tác dụng ức chế chọn lọc quá trình tổng hợp AND và kìm hãm tổng hợp ARN ở tế bào ung th. Liều trung bình 50-100 mg/m2 bề mặt thân thể/1 lần điều trị, lặp lại 3-6 tuần.
Doxorubicin là kháng sinh kìm tế bào thuộc họ Anthracyclin, ức chế quá trình tổng hợp ADN và ARN. Liều trung bình 40-70 mg/m2 bề mặt thân thể/1 lần điều trị. Mỗi chu kỳ cách nhau 2-3 tuần. Tổng liều tối đa có thể đạt tới 550 mg/m2.
Xu hớng kết hợp hai hóa chất trong TACE đợc nhiều tác giả áp dụng [46]. Doxorubicin là một hóa chất đợc nhiều tác giả chọn sử dụng để tạo dạng nhũ tơng cùng với Lipiodol bơm vào trong khối u [16, 25, 39, 46, 53].
+ Lipiodol siêu lỏng: Sản phẩm thờng dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guerbet. Lipiodol rất có ái tính với tế bào ung th vì vậy nó đợc sử dụng nh một chất dẫn hóa chất với tế bào ung th. Mặt khác, do tác dụng lu đọng lâu trong tổ chức của Lipiodol hoá chất chống ung th cũng đợc giữ lại làm ngăn dòng máu đến khối u và tăng tác dụng của hóa chất.
Liều Lipiodol 0.2 mg/kg/lần điều trị hoặc tính theo Doxorubicin: 1 ml Lipiodol cho 5 mg Doxorubicin [13], trung bình 10-20 ml Lipiodol cho một lần điều trị tùy u lớn nhỏ [39].
+ Spongel: Bản chất là Gelatin xốp để làm khô và tiệt khuẩn. Spongel có tác dụng nút mạch tạm thời 24-72 giờ. Spongel đợc xem là vật liệu nút mạch có thể hấp thu đợc, tại chỗ Spongel gây viêm xơ mạch máu hạn chế máu đến khối u.