4.2.1.1.Thời gian tiềm tàng mất cảm giác đau (onset).
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 (trang 36), cho thấy thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau trung bình ở các mức T12, T10 và T6 của nhóm I là ngắn hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01;
Trên nghiên cứu thực nghiệm clonidin tác dụng nhiều hơn trên các sợi thần kinh trơ với thuốc tê, vì vậy clonidin có thể có tác dụng bổ sung để tăng c−ờng tác dụng vô cảm của thuốc tê ( Tạ Duy Hiền dẫn, 2004) [7].
Kết quả nghiên cứu nhóm I của chúng tôi ở các mức T12, T10, T6 phù hợp với các kết qủa nghiên cứu của một số tác giả Tạ Duy Hiền, Nguyễn Hoàng Ngọc [7], [13].
Kết quả nghiên cứu ở mức T10 về bupivacain kết hợp với clonidin và bupivacain đơn thuần của Lại Xuân Vinh [23] cho thấy ở nhóm phối hợp là 5,75 ± 0,56 phút, còn nhóm đơn thuần là 7,12 ± 0,62 phút; của Nguyễn
Ngọc T−ờng [17] ở nhóm phối hợp là 3,4 ± 1,3 phút, nhóm đơn thuần là 4,3 ± 1,1 phút.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Ngọc T−ờng. Điều này đ−ợc giải thích do thay đổi sinh lý và giải phẫu thời kỳ có thai. Khi có thai khoang NMC và khoang DMN hẹp lại, áp lực khoang NMC và khoang DMN tăng làm thuốc tê dễ lan lên gây tác dụng nhanh [17].
Bernard JM. [30] cho thấy có sự khác nhau giữa bupivacain đơn thuần và bupivacain phối hợp với clonidin thì nhóm phối hợp với clonidin có thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn hơn.
Boico O. và cộng sự [31] cũng nhận thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của nhóm bupivacain phối hợp với clonidin ngắn hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần.
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và những kết quả nghiên cứu của các tác giả trên chúng tôi nhận thấy việc kết hợp bupivacain 0,5% tỉ trọng cao liều 0,12mg/kg với clonidin 40μg/kg sẽ rút ngắn thời gian tiềm tàng tạo điều kiện cho phẫu thuật đ−ợc sớm hơn. Điều này thực sự cần thiết cho mổ lấy thai.
4.2.1.2. Thời gian ức chế cảm giác đau ở T10.(thời gian giảm đau phẫu thuật).
Thời gian ức chế cảm giác đau ở T10: đ−ợc tính từ khi bắt đầu mất cảm giác đau ở T10 cho đến lúc xuất hiện đau trở lại (bằng ph−ơng pháp Pin-Prink) Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3-tr.37), ở nhóm I thời gian ức chế cảm giác đau ngắn nhất là 75 phút, dài nhất là 165 phút; ở nhóm II thời gian ức chế cảm giác đau ngắn nhất là 65 phút, dài nhất là 115 phút. Thời gian mất cảm giác đau trung bình của nhóm I là 126,23 ± 21,16 phút, nhóm II là 95,85 ± 12,24 phút. Thời gian ức chế cảm giác đau ở nhóm I dài hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Kết quả nghiên cứu kết hợp giữa bupivacain và fentanyl so với dùng bupivacain đơn thuần trong GTTS của một số tác giả [3],[13,[15] cũng cho
thấy thời gian tác dụng của thuốc ở nhóm kết hợp dài hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nguyễn Ngọc T−ờng [17] đánh giá tác dụng ức chế giảm đau ở T10 của bupivacain phối hợp với clonidin so sánh với bupivacain đơn thuần, tác giả nhận thấy thời gian ức chế giảm đau ở T10 của nhóm phối hợp trung bình là 126,50 ± 22,40 phút, nhóm đơn thuần là 96,00 ± 10,30 phút, nhóm phối hơp thuốc thời gian ức chế giảm đau dài hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
Tạ Duy Hiền [7] khi nghiên cứu thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau ở T10 giữa 2 nhóm bupivacain kết hợp với clonidin và bupivacain đơn thuần cũng cho kết quả t−ơng tự
Theo Bennett A và cộng sự [49] nghiên cứu kết hợp clonidin 1,5μg/kg thể trọng với các thuốc tê khác khi gây tê khoang cùng ở trẻ em thời gian phẫu thuật kéo dài từ 90 đến 150 phút.
Boico O. và cộng sự [31]: ức chế cảm giác đau ở L2 trung bình là 232 phút ở nhóm có clonidin và 170 phút ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần.
Palmer CM [61] khi kết hợp bupivacain tăng tỉ trọng với catapressan thì thời gian hồi phục cảm giác đau ở L2 là 217 phút so với 160 phút ở nhóm chứng. Nghiên cứu của Raymond và cộng sự [63] trên bệnh nhân cao tuổi: khi GTTS để mổ khớp háng bằng bupivacain tăng tỉ trọng kết hơp với clonidin tổng liều 150μg và nhóm dùng bupivacain đơn thuần, tác giả nhận thấy thời gian hồi phục cảm giác đau ở L2 của nhóm có clonidin dài hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những nghiên cứu của các tác giả trên. Thời gian mất cảm giác đau ở T10 dài hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng trong những tr−ờng hợp mổ lấy thai, việc kéo dài thời gian ức chế cảm giác đau ở T10 là vô cùng cần thiết, nhờ đó
nhà gây mê không phải chuyển ph−ơng pháp vô cảm mà vẫn đảm bảo cuộc phẫu thuật .
4.2.2. Mức độ vô cảm trong mổ.
Qua nghiên cứu (bảng 3.4-tr.38) cho thấy: 100% bệnh nhân của 2 nhóm đều đạt kết quả vô cảm tốt và trung bình, không có sản phụ nào phải chuyển ph−ơng pháp vô cảm.
ở nhóm I có 31/32 sản phụ (chiếm 96,88%) đạt mức vô cảm tốt, chỉ có 1/32 sản phụ (chiếm 3,12%) đạt mức vô cảm trung bình. ở nhóm I có 31/33 sản phụ ( chiếm 93,94% ) đạt vô cảm tốt, chỉ có 2/33 sản phụ (chiếm 6,06%) đạt mức vô cảm trung bình. Mức độ vô cảm của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Những sản phụ có mức vô cảm trung bình có cảm giác đau tức vùng ngực, hoặc sản phụ có tâm lý sợ hãi. ở những sản phụ này chỉ cần thêm 5 đến 10mg hipnovel hoặc 0,05 mg fentanyl là có kết quả, không phải dùng thêm thuốc mê.
Tạ Duy Hiền [7] khi nghiên cứu nhóm dùng bupicacain kết hợp với clonidin và nhóm dùng bupivacain đơn thuần, cho kết quả là nhóm kết hợp đạt mức vô cảm tốt là 94,60% ; nhóm đơn thuần mức độ vô cảm tốt là 89,20%. Còn lại là mức vô cảm trung bình.
Nguyễn Ngọc T−ờng [17] với tổng liều bupivacain là 8mg kết hợp với clonidin so với tổng liều bupivacain đơn thuần là 10mg tác giả nhận thấy 100% bệnh nhân của cả 2 nhóm cho kết quả vô cảm tốt. Ngoài ra, Lại Xuân Vinh, Bùi Quốc Công khi nghiên cứu mức độ vô cảm trong mổ cũng cho thấy tất cả các bệnh nhân đều đạt mức vô cảm tốt hoặc trung bình [23,3].
Theo Fuller JG. và cộng sự [47], khi kết hợp clonidin với thuốc tê, ông nhận thấy việc kết hợp này không những kéo dài tác dụng vô cảm mà còn cải thiện chất l−ợng vô cảm của thuốc tê, tăng khả năng chịu đựng của bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những nghiên cứu trên.
4.3. mức độ ức chế vận động.
4.3.1.Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1.
Kết qủa nghiên cứu Bảng 3.5-(tr.39) cho thấy thời gian xuất hiện ức chế vận động ở nhóm I sớm nhất là 1,4 phút, chậm nhất là 6 phút. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở nhóm II sớm nhất là 1,5 phút muộn nhất 8 phút. Thời gian trung bình xuất hiện ức chế vận động ở nhóm I là 2,74 ± 1,23 phút, ở nhóm II là 3,24± 1,67 phút. Giữa hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian xuất hiện ức chế vận động mức M1 giữa nhóm dùng bupivacain phối hợp với clonidin và nhóm dùng bupivacain đơn thuần của một số tác giả nh− sau: Nguyễn Ngọc T−ờng [17], nhóm kết hợp là 2,80 ±1,10 phút, nhóm đơn thuần là 3,2 ± 1,5 phút; Tạ Duy Hiền [7] nhóm kết hợp là 4,51± 0,33phút, nhóm đơn thuần là 4,31± 0,37phút. Phạm Hồng Phong [15 ] nhóm kết hợp là 3,81± 1,22 phút , ở nhóm đơn thuần là 4,07 ± 1,14 phút. (mổ ngoại ).
Nghiên cứu của Palmer CM. [61], cho thấy clonidin không làm thay đổi thời gian tiềm tàng ức chế vận động và mức độ ức chế vận động của bupivacain trong GTTS. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trên.
4.3.2.Thời gian ức chế vận động mức M1.
Qua nghiên cứu ( bảng 3.6-tr.39) cho thấy thời gian ức chế vận động của nhóm I thấp nhất là 154 phút, cao nhất là 210 phút; thời gian ức chế vận động của nhóm II thấp nhất là 123 phút, cao nhất là 189 phút. Thời gian ức chế vận động trung bình của nhóm I là 183,6 ± 14,1phút, của nhóm II là 127,8 ± 14,7phút. Thời gian ức chế vận động mức M1 của nhóm I dài hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Thời gian ức chế vận động ở mức M1 của nhóm dùng bupivacain đơn thuần trong nghiên cứu của Bùi Quốc Công [3] là 147,65 ± 9,24phút; 4. Tạ Duy Hiền [7] khi nghiên cứu gây tê DMN cho thấy thời gian ức chế vận động của nhóm dùng bupivacain phối hợp với clonidin là 238,38 ± 8,94 phút; nhóm dùng bupivacain đơn thuần là 142,03 ± 5,59phút. Các nghiên cứu này đều cho thấy thời gian ức chế vận động mức M1 của nhóm phối hợp thuốc dài hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần.
Nghiên cứu của Lại Xuân Vinh [23] khi kết hợp giữa nhóm dùng bupivacain với clonidin với nhóm dùng bupivacain đơn thuần cũng cho thấy thời gian ức chế vận động mức 1 của nhóm kết hợp kéo dài hơn một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Palmer CM. [61] dùng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 15mg/bệnh nhân kết hợp với clonidin 150μg/bệnh nhân để GTTS ông thấy thời gian ức chế vận động của nhóm kết hợp là 215 phút, dài hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần (161 phút).
Dan Benhamou và cộng sự [41], so sánh giữa bupivacain kết hợp clonidin ở các liều 15, 30 ,40μg nhận thấy liều càng cao thì thời gian ức chế vận động càng kéo dài.
Kan RK. và cộng sự [51] khi GTTS ở trẻ em, nhận thấy thời gian ức chế vận động của nhóm bupivacain với clonidin, trung bình là 190 ± 42phút; còn nhóm dùng bupivacain đơn thuần thì thời gian ức chế vận động ngắn hơn, trung bình là 150 ± 35phút. Tuy thời gian ức chế vận động của các tác giả là khác nhau nh−ng đều có kết luận chung là khi GTTS phối hợp giữa bupivacain và clonidin thì thời gian ức chế vận động kéo dài hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những nghiên cứu của các tác giả trên.
Nh− vậy, việc kết hợp giữa bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với clonidin hiệu quả hơn dùng bupivacain đơn thuần. Hỗn hợp này không những kéo dài thời gian ức chế cảm giác mà còn kéo dài thời gian ức chế vận động làm mềm cơ tạo điều kiện cho việc phẫu thuật đ−ợc tốt hơn.
4.4. ảnh h−ởng lên hệ tuần hoμn.
4.4.1. Tần số tim.
Kết qủa ở bảng 3.7 (tr.40) cho thấy:
- Tần số tim trung bình tr−ớc gây tê của nhóm I là 92,69 ± 8,54 chu kỳ/ phút; của nhóm II là 92,53 ± 8,83 chu kỳ / phút.
- Tần số tim của hai nhóm tr−ớc và sau gây tê khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
ở nhóm I tần số tim ở các thời điểm 6, 8, 10 phút sau gây tê giảm so với tr−ớc gây tê có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. ở nhóm II sự giảm này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Bảng 3.8 (tr.41) cho thấy số bệnh nhân có nhịp tim chậm ( < 60 chu kỳ /1phút) ở nhóm I là 4/32 chiếm 12,50% và ở nhóm II là 2/33 chiếm 6,06%. Nhịp tim chậm giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Các bệnh nhân này khi xử lý bằng tiêm atropin 0,25mg đến 0,5mg thì nhịp tim trở lại bình th−ờng.
- Từ phút thứ 20 trở đi tần số tim của cả 2 nhóm ổn định cho đến lúc mổ xong. Theo Lại Xuân Vinh [23] mức giảm nhịp tim của hai nhóm sau gây tê ở các phút 10, 15, 20 rõ rệt so với tr−ớc gây tê một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nguyễn Ngọc T−ờng [17] trong nghiên cứu của mình thấy tần số tim của nhóm phối hợp bupivacain với clonidin sau GTTS so với tr−ớc gây tê giảm rõ rệt hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần nh−ng giữa hai nhóm sự giảm nhịp tim này không có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của Casey wF [42] cho thấy khi sử dụng bupivacain 0,5% liều 15 mg/ bệnh nhân với clonidin 2μg/kg thì tần số tim giảm 9%.
Aubrun F [82] nhận thấy khi kết hợp bupivacain với clonidin trong GTTS thì thời gian ức chế cảm giác và vận động kéo dài hơn hẳn so với dùng bupivacain đơn thuần nh−ng đồng thời cũng có tác dụng phụ nhiều hơn.
Tạ Duy Hiền [7] khi nghiên cứu số bệnh nhân có nhịp tim chậm nhận thấy ở nhóm kết hợp giữa bupivacain với clonidin có 6/37 bệnh nhân (chiếm 16,22%) nhóm dùng bupivacain đơn thuần có 3/37 bệnh nhân (chiếm 8,11%).
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên. Nhóm phối hợp bupivacain với clonidin tần số tim giảm hơn so với nhóm dùng bupivacain đơn thuần nh−ng sự giảm này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.4.2. Huyết áp tâm thu(HATT).
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.9 (tr.42) cho thấy HATT trung bình tr−ớc GTTS của nhóm I là 124,76 ± 7,57mmHg; của nhóm II là 125,50 ± 10,28mmHg. Huyết áp tâm thu trung bình cả hai nhóm tr−ớc và sau GTTS khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
+ Nhóm I: HATT trung bình sau gây tê tuỷ sống ở các thời điểm 2,4,6 phút giảm so với tr−ớc gây tê có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; còn so với các thời điểm 8 phút, 10 phút và cho đến kết thúc mổ thì sự giảm này khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
+ Nhóm II: HATT trung bình sau GTTS ở các thời điểm 2,4 phút đều giảm so với tr−ớc gây tê có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. thời điểm 6 giảm so với tr−ớc gây tê có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 .Từ phút 15 trở đi HATT của 2 nhóm giảm so với tr−ớc gây tê không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên, HATT của cả 2 nhóm đều đ−ợc duy trì trong giới hạn bình th−ờng.
Tuy HATT sau gây tê tuỷ sống ở cả 2 nhóm giảm so với tr−ớc gây tê nh−ng giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm ghi nhận với p > 0,05.
Từ phút thứ 15 đến kết thúc cuộc mổ HATT trung bình về gần mức bình th−ờng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Ngọc T−ờng [17], tác giả nhận thấy từ phút thứ 15 cho đến mổ xong HATT trung bình so với ban đầu, nhóm dùng bupivacain phối hợp với clonidin thấp hơn nhóm dùng bupivacain
đơn thuần, nhóm phối hợp HATT trở lại bình th−ờng chậm hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần.
Nghiên cứu của Lại Xuân Vinh [23] với liều bupivacain 10mg phối hợp với clonidin nhận thấy ở thời điểm 10, 15 phút HATT của hai nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Trong nhóm phối hợp bupivacain với clonidin của chúng tôi thì HATT giảm ít hơn so với Kan RK [51] . Sở dĩ nh− vậy có thể do các tác giả này dùng liều clonidin (150μg) và bupivacain (15mg) cao hơn chúng tôi.
Nhận xét : trong hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có HATT trung bình tụt rất sớm. Do đó, khi gây tê cho sản phụ mổ lấy thai nên tập trung theo dõi sản phụ thật sát trong giai đoạn này để phát hiện và xử trí kịp thời những biến động về nhịp tim, huyết áp.
4.4.3. Huyết áp trung bình ( HATB).
Theo bảng 3.10 (tr.44) cho thấy: HATB tr−ớc gây tê ở nhóm I là 92,17 ± 10,34mmHg; ở nhóm II là 91,79 ± 11,67mmHg. Sự khác nhau HATB giữa hai nhóm tr−ớc gây tê không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. HATB sau gây tê ở tất cả các thời điểm giữa 2 nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
ở thời điểm 2,4,6 phút sau GTTS so với tr−ớc gây tê HATB của nhóm I giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; từ phút 8 đến phút 15 giảm có ý nghĩa