2.3.1 Thành tựu:
2.3.1.1 Mở rộng sự tham gia của nhiều đối tượng-tăng số thu BHYT:
Sau năm thực hiện thí điểm và nhiều năm triển khai chính thức chính sách BHYT, đến nay đối tượng tham gia đã tăng đáng kể. Tổng số người tham gia các loại hình BHYT năm 1993 chỉ đạt 3.8 triệu người, chiếm 5.4% dân số cả nước;
đến năm 1999 (năm đầu tiên thực hiện quản lý tập trung thống nhất tồn ngành BHYT) tổng số người tham gia hơn 9.8 triệu người, đạt tỷ lệ 13.5% dân số; cuối năm 2003, BHYT đã bao phủ được khoảng 20% dân số. Đầu năm 2003, hệ
thống BHYT Việt Nam sát nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tạo điều kiện khai thác triệt để đối tượng tham gia, mở rộng loại hình BHYT tự nguyện; năm 2004 số người tham gia đã tăng gấp 4.5 lần năm 1993, đặc biệt là khu vực ngồi quốc doanh và những doanh nghiệp cĩ vốn đầu tư nước ngồi, ý thức của những người chủ sử dụng lao động đã thay đổi , khơng cịn tránh nộp hoặc chai lì trong việc nộp tiền bảo hiểm – vì sợ đụng chạm đến quyền lợi của nhân viên từ đĩ ảnh
Số thu về BHYT cũng tăng theo sự mở rộng đối tượng tham gia: Năm 1993 thu BHYT đạt 112 tỷ đồng, chiếm 8,6% ngân sách y tế; năm 1998 thu BHYT đạt 694 tỷ đồng, chiếm 28,4% ngân sách y tế; năm 2003 thu đạt 2069 tỷ đồng, chiếm 37,7% ngân sách y tế.
2.3.1.2 Gia tăng việc Khám chữa bệnh cho đối tượng là người nghèo:
Người nghèo đã được xã hội quan tâm, chăm sĩc nhiều hơn thơng qua chính sách BHYT, từđĩ thực hiện đầy đủ ý nghĩa nhân đạo của chính sách này. Sự ra đời của Quyết định 139/2002/ QĐ-TTg ngày 15/10/2002 về việc khám chữa bệnh cho người nghèo là một chính sách cĩ ý nghĩa lớn, thể hiện sựưu việt của Nhà nước xã hội chủ nghĩa trong việc chăm sĩc sức khỏe cho các đối tượng chính sách xã hội.
Đến năm 2003 đã cĩ 24 tỉnh, thành phố tổ chức thực hiện theo hình thức mua thẻ
BHYT cho hộ gia đình nghèo; 31 tỉnh thực hiện theo hình thức thực thanh thực chi và 9 tỉnh cịn lại thực hiện cả 2 hình thức. Cuối tháng 12/2003, tổng số người cấp thẻ BHYT là 3,58 triệu và gần 7,43 triệu người được hưởng chế độ theo phương thức thực thanh thực chi.
2.3.1.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo:
Việc ban hành Danh mục vật tư tiêu hao y tế được quỹ BHYT thanh tốn trong BHYT đã tạo điều kiện cho người cĩ thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh đỡ
khĩ khăn; các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng đã được thanh tốn một phần chi phí, quyền lợi của người tham gia BHYT trong các trường hợp khám chữa bệnh ngồi tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn. Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao như mổ tim, sử dụng thuốc ung thư
ngồi danh mục, thuộc chống ghép thải điều trị sau ghép thận, ghép tủy nay đã
được thanh tốn một phần.
Năm 1993 mới cĩ 2 triệu lượt người cĩ thẻ BHYT đi khám chữa bệnh ngoại trú và 200 nghìn lượt điều trị nội trú tại tất cả các tuyến y tế; năm 1998 số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bằng thẻ BHYT đã lên 18 triệu lượt và gần 1,6 triệu lượt điều
Số chi về một phần viện phí từ quỹ BHYT cũng tăng theo số người đi khám chữa bệnh; năm 2001 tổng chi khám chữa bệnh BHYT là 813 tỷ đồng; năm 2003 là 1.179 tỷđồng.
2.3.1.4 Thành tựu khác:
Ngồi việc thúc đẩy cơng bằng và hiệu quả trong chăm sĩc sức khỏe cho nhân dân, BHYT gĩp phần quan trọng trong việc đảm bảo ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế. Nhất là việc mở rộng khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã gĩp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sĩc sức khỏe ban đầu, tạo điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế của người cĩ thẻ BHYT.
Chính sách BHYT gĩp phần thực hiện mục tiêu xĩa đĩi giảm nghèo, giúp người cĩ thu nhập thấp, người nghèo tiếp cận được với điều kiện chăm sĩc y tế
hiện đại, khám chữa bệnh mà khơng lo phiền nhiều về tài chính…gĩp phần ổn định kinh tế, xã hội.
BHYT tự nguyện cĩ bước phát triển rõ nét, giúp hàng triệu học sinh được chăm sĩc sức khỏe học đường, chuyên tâm học hành.
Tĩm lại, thơng qua chính sách BHYT ba chủ thể tham gia vào guồng máy BHYT là người mua BHYT (bệnh nhân BHYT), người cung cấp dịch vụ y tế (cơ sở khám chữa bệnh) và cơ quan Bảo hiểm xã hội gắn kết chặt chẽ nhau hơn, hình thành một cơ chế quản lý mới giữa người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ y tế, trong đĩ cơ quan Bảo hiểm xã hội giữ vai trị là người giám sát chất lượng các dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi sử dụng dịch vụ y tế.
2.3.2 Khĩ khăn:
- Cĩ sự tham gia của các đơn vị kinh doanh bảo hiểm khác như Bảo Minh, Viet nam care,…tăng sự cạnh tranh, trong khi cơng tác tuyên truyền về chính sách BHYT cịn kém.
- Mức thu BHYT tự nguyện khơng đáp ứng được với quyền lợi mở rộng và giá dịch vụ y tế. Đối tượng tham gia chủ yếu là những người mắc bệnh mãn tính, hiểm nghèo, cĩ chi phí điều trị lớn.
- Số lượt khám chữa bệnh tăng nhanh nhưng cơ sở vật chất và nhân sự của ngành y tế chưa đáp ứng được dẫn đến ùn tắc bệnh nhân, do đĩ người bệnh BHYT phải chờ khám, nhận thuốc.
- Việc thống kê, quản lý đối tượng cĩ thẻ BHYT tham gia khám chữa bệnh từ
các cơ sở y tế gặp nhiều khĩ khăn. Chưa cĩ sự thống nhất, đồng bộ về ứng dụng cơng nghệ thơng tin giữa ngành y tế và Bảo hiểm xã hội để giảm áp lực cho cơ sở
y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội.
- Tình hình vượt chi quỹ khám chữa bệnh chậm được xử lý, gây khĩ khăn trong việc đảm bảo nguồn chi và tình hình tài chính của các cơ sở khám chữa bệnh.
2.4 Nguyên nhân và tồn tại 2.4.1 Tồn tại:
- Chính sách BHYT hiện tại đang áp dụng chủ yếu theo phương thức BHYT cho từng cá nhân, duy chỉ cĩ BHYT cho người nghèo, BHYT tự nguyện cho học sinh, hộ gia đình, đồn thể, nơng dân thực hiện theo phương thức cộng đồng hộ gia
đình. Do vậy, phương thức theo từng cá nhân khơng mang tính cộng đồng, rộng rãi khơng bền vững và khĩ tiến đến BHYT tồn dân.
- Phương thức thanh tốn giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh đang thực hiện theo phí dịch vụ y tế. Phương thức này khơng khuyến khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, khơng khuyến khích người bệnh sử dụng hợp lý các dịch vụ y tế, lạm dụng dịch vụ y tế; phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho quỹ, dễ dẫn đến vỡ quỹ BHYT.
- Về mức giá viện phí: BHYT thanh tốn khung giá viện phí theo Thơng tư
số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC sửa đổi, bổ sung Thơng tư số 14/TTLT năm 1995, hai thơng tư này thực hiện song hành, chưa thống nhất, cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội khi thì dịch vụ này theo thơng tư số 03, dịch vụ khác lại theo thơng tư 14.
- Sự bất bình đẳng về chăm sĩc y tế tại các vùng, miền trong cả nước. Những thành phố lớn thì tập trung các cơ sở khám chữa bệnh hiện đại, đội ngũ bác
- Mức đĩng BHYT hiện nay cịn thấp: năm 2004 bình quân mức đĩng là 324.000 đồng/người/năm; năm 2006 mức đĩng bình quân là 432.000
đồng/người/năm. Trong khi chi phí y tế cĩ sự gia tăng cả về tần suất khám chữa bệnh và chi phí bình quân một lần khám và điều trị.
- Cơng tác thơng tin tuyên truyền về chính sách BHYT cịn hạn chế về hình thức và nội dung. Sự nhận thức của người dân về chính sách BHYT cịn thiếu hiểu biết, chưa tin vào chính sách này.
- Cơng tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT ở khơng ít các cơ sở khám chữa bệnh cịn nhiều bất cập, nhất là sự phiền hà gây ra bởi nhiều thủ tục hành chính. Một số bệnh viện do muốn bảo tồn quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tại đơn vị nên
đã hạn chế tối đa việc chuyển bệnh nhân đi điều trị tại tuyến y tế trên cĩ chuyên mơn chuyên sâu hơn từ đĩ dẫn đến việc khơng ít bệnh nhân khơng được hưởng quyền lợi mà cịn phải tự trang trãi chi phí khám chữa bệnh. Việc phân biệt đối xử
giữa bệnh nhân dịch vụ và bệnh nhân cĩ thẻ BHYT, hiện tượng kê đơn thuốc để
bệnh nhân tự mua, chuyển bệnh nhân đến điều trị tại các cơ sở y tế tư
nhân…khơng cịn là hiện tượng cá biệt. Điều này làm giảm niềm tin của người dân vào chính sách BHYT.
- Về tổ chức khám chữa bệnh cho người nghèo:
+ Khĩ khăn trong việc xác định đúng, đầy đủ đối tượng thụ hưởng; phối hợp giữa các ngành tại địa phương thiếu chặt chẽ.
+ Cơ chế thực hiện chưa nhất quán, nơi thực hiện qua hình thức mua BHYT, nơi thực thanh thực chi.
+ Việc huy động thêm nguồn ngồi từ nguồn Ngân sách nhà nước cho quỹ
khám chữa bệnh cho người nghèo cịn hạn chế.
+ Việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo cịn hạn chế. Lấy ví dụ
Bảng 2.13: Tình hình sử dụng quỹ KCB người nghèo năm 2003
Sốđối tượng chưa được thụ hưởng
Kinh phí đã chi tiêu (trđ) Tổng kinh phí quỹ KCB người nghèo Sốđối tượng thuộc diện được thụ hưởng Sốđối tượng được thụ hưởng Vùng % theo vùng % chi Số người Tổng chi (trđ) (%) Miền núi phía Bắc 5.025.190 3.626.226 1.398.964 63,67 142.163 30.573 21,51 ĐB sơng Hồng 999.000 943.642 55.358 2,52 40.473 32.263 79,71 Bắc Trung Bộ 1.747.867 1.556.843 191.024 8,69 78.737 33.369 42,38 Nam Trung Bộ 919.488 851.228 68.260 3,11 41.905 28.001 66,82 Tây Nguyên 1.528.199 1.457.209 70.990 3,23 76.061 18.685 24,57 Đơng Nam Bộ 1.085.753 1.025.391 60.362 2,75 48.109 32.847 68,28 ĐB sơng Cửu Long 2.226.561 1.874.371 352.190 16,03 95.012 49.224 51,81 Cộng 13.532.058 11.334.910 2.197.148 100,00 522.460 224.962 43,06 “Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam” [1]
Số liệu thống kê trên cho thấy: người nghèo được hưởng khám chữa bệnh miễn phí nhưng thực tế chỉ sử dụng hết 43,06% quỹ khám chữa bệnh dành cho họ. Ở
vùng ĐB sơng Hồng, Đơng Nam Bộ, Nam Trung Bộ , nơi cĩ điều kiện hơn các vùng khác về kinh tế xã hội thì người nghèo được sử dụng quỹ nhiều hơn; ngược lại ở các vùng miền núi phía Bắc, Tây nguyên thì người nghèo được sử dụng quỹ ít nhất.
2.4.2 Nguyên nhân:
- Chế tài đối với chính sách BHYT chưa rõ ràng, cần sớm ban hành Luật BHYT để
cĩ khung quy định cụ thể cho từng chủ thể tham gia
- Sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chưa chặt chẽ
- Nhà nước chưa cĩ chiến lược cụ thể cho ngành BHYT, khi xảy ra tình trạng tồi tệ
liên quan đến cơng tác BHYT thì đưa ra những Nghị định, Thơng tư để bù đắp những chỗ thiếu, trống.
- Cơ sở khám chữa bệnh chưa nhìn nhận đúng chính sách BHYT nên cĩ sự phân biệt đối xử với người khám chữa bệnh bằng BHYT, thiếu trang thiết bị y tế tại tuyến cơ sở
Kết luận chương 2:
Qua phân tích tình hình thực hiện BHYT tại Việt Nam – đặc biệt là giai đoạn sau thí điểm – trên các mặt BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện, cơng tác giám định chi, phương thức quản lý và sử dụng thuốc, tình hình thu chi quỹ khám chữa bệnh,…đề tài rút ra những thành tựu đạt được, cũng như những khĩ khăn, tồn tại và chỉ rõ các nguyên nhân. Đây là cơ sở giúp cho việc định hướng và đề ra các giải pháp hồn thiện chính sách BHYT trong thời gian tới.
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ HỒN THIỆN BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM