Hiện nay, trên thị trường bảo hiểm Việt Nam cĩ rất nhiều loại hình kinh doanh bảo hiểm khác nhau như bảo hiểm tai nạn, con người, xe,…một trong những loại hình bảo hiểm đang được triển khai trong những năm gân đây là loại hình bảo hiểm sức khỏe (health insurance). Những cơng ty đang kinh doanh phổ biến loại hình này cĩ thể kểđến như Bảo hiểm Viễn Đơng, Bảo Minh, Vietnam care.
Đối tượng của loại hình bảo hiểm sức khỏe chủ yếu là những người cĩ thu nhập cao và thân nhân muốn khám và ổn định sức khỏe tiện lợi, mức phí tương
ứng với nhu cầu chăm sĩc sức khỏe của họ; thị phần bảo hiểm sức khỏe là tập thể
nhân viên của những cơng ty lớn, cơng ty nước ngồi. Ví dụ như cơng ty Bảo Minh khơng cung cấp sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cho cá nhân riêng lẻ, chỉ cung cấp cho tập thể một cơng ty.
Bảng 2.6: Bảo hiểm sức khỏe tại Cơng ty cổ phần Bảo Minh
Nội dung Chi tiết
1. Phạm vi bảo hiểm
- Ốm đau, bệnh tật, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật.
- Chết trong trường hợp đang nằm viện hoặc phẫu thuật.
2. Số tiền bảo hiểm, phí bảo hiểm USD 100 người/năm 3. Mức bổi thường: Trách nhiệm cao nhất USD 3,000 / 1 lần nhập viện
+ Tiền phịng USD 150/ngày
+ Viện phí Tối đa 3000 USD
+ Phẫu thuật (nội trú, ngoại trú) Tối đa 3000 USD + Chi phí vận chuyển cấp cứu Tối đa 3000 USD + Chi phí điều trị tại phịng cấp cứu Tối đa 3000 USD + Phụ cấp ngày USD 5/ngày (tối đa 60 ngày) + Phụ cấp trong trường hợp tử vong trong
quá trình nhập viện / phẫu thuật USD 100 + Chi phí điều trị trước khi nhập viện ( trong
vịng 30 ngày) USD 150
+ Chi phí điều trị sau khi xuất viện ( trong
vịng 60 ngày) USD 150
+ Chi phí y tá chăm sĩc tại nhà ( trong vịng
30 ngày) USD 150
+ Lương trong thời gian nghỉđiều trị
+ Chi phí khám, xét nghiệm, thuốc điều trị USD 80/lần khám + Vật lý trị liệu theo chỉđịnh USD 5/ngày và 60 ngày/năm + Chăm sĩc răng cơ bản. gồm: trám răng,
nhổ răng, chữa trị chân răng, viêm nướu. USD 200/năm
Bảng 2.7 : Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại Cơng ty cổ phần Bảo Minh năm 2006 Khai thác Bồi thường Loại Bảo hiểm sức khỏe Số lượng người tham gia (người) Mức phí (đồng/năm) Doanh thu (triệu đồng) Số vụ bồi thường (vụ) Số tiền bồi thường (triệu đồng) 1. BH sức khỏe tồn diện 970 2.734.020 2.652 5 30 2. BH sức khỏe giáo viên 58.460 962.000 56.268 1.868 995 3. BH chăm sĩc sức khỏe 2.718 1.587.000 4.314 48 225 4. BH sức khỏe gia đình 2.149 1.602.605 3.444 102 100 Tổng cộng 64.297 1.036.564 66.678 2.023 1.350
“Nguồn: Cơng ty cổ phần Bảo Minh” [9]
Nhìn vào bảng số liệu trên dễ nhận thấy lượng giáo viên tham gia bảo hiểm sức khỏe rất đơng, thành phần này cĩ thu nhập ổn định và bảo hiểm chăm sĩc sức khỏe cũng chiếm tỷ lệ cao nghĩa là nhu cầu chăm sĩc sức khỏe đang được người dân xem trọng. Mức phí tham gia cao hơn nhiều so với mức phí của loại hình BHYT của nhà nước. (nhìn vào bảng số liệu dưới đây)
Bảng 2.8: Tổng hợp mức tiền lương đĩng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Khối quản lý Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đĩng BHYT Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đĩng BHYT Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đĩng BHYT HCSN-ĐĐT 1.155.275 715.507 1.317.892 956.199 1.515.576 1.051.818 DNNN 1.996.409 638.851 2.886.968 964.465 3.175.664 1.080.200 DNĐTNN 3.429.644 1.303.265 3.788.578 1.439.660 4.356.864 1.655.609 DNNQD 1.841.497 626.109 2.582.816 774.845 2.944.410 852.329 Phường xã 1.053.750 579.563 1.309.327 720.130 1.626.891 894.790 Tổng cộng 2.142.970 900.051 2.499.135 1.039.654 2.914.495 1.200.910
“Nguồn: Sở Lao động-Thương binh-Xã hội Thành phố Hồ Chí Minh từ 2004- 2006” [19]
Nhìn hai bảng số liệu trên thấy rằng khối DNĐTNN được đánh giá là khối cĩ mức thu nhập bình quân thực tế cao và số tiền đĩng BHYT cao hơn các khối khác nhưng vẫn cịn thấp so với BHYT bên ngồi ( ví dụ: năm 2006 khối DNĐTNN cĩ mức LBQ là 1.655.609 dồng, tham gia BHYT tỷ lệ 3% là 596.019 đồng/năm thì so với mức phí tham gia bảo hiểm sức khỏe tại cơng ty cổ phần Bảo Minh mức thấp nhất trong loại hình bảo hiểm sức khỏe là 962.000 đồng/năm, đến 1.6 lần)
Kinh doanh loại hình này đã thực sự tạo ra lợi nhuận cho các cơng ty bảo hiểm khi nhìn vào bảng số liệu trên thì số vụ bồi thường khơng nhiều và số tiền chi ra (1.350 triệu đồng) ít hơn số tiền thu vào (66.678 triệu đồng) (chỉ bằng 2%)
Kết luận: Nhìn chung thị phần về bảo hiểm sức khỏe của các cơng ty kinh doanh
đang cịn hạn hẹp về số lượng người tham gia ( một năm chỉ cĩ 64.297 người tham gia bảo hiểm sức khỏe tại cơng ty cổ phần bảo hiểm Bảo Minh) nhưng phong phú loại hình bảo hiểm sức khỏe , các cơng ty này tập trung chủ yếu ở những người cĩ thu nhập cao, ổn định, các cơng ty liên doanh, nước ngồi,…nhưng họ cĩ những
ưu điểm để tiến xa hơn nữa:
+ Mức phí cao nhưng cĩ những dịch vụ cung ứng sức khỏe tương xứng ( trong khi BHYT của nhà nước thì mức đĩng của những cá nhân làm tại cơng ty nước ngồi hơn những khối tham gia khác nhưng khi chăm sĩc sức khỏe của mình bằng thẻ BHYT thì chỉ nhận được những dịch vụ trung bình như những cá nhân khối khác)
+ Thủ tục thanh tốn đơn giản và đúng chuẩn đề ra
+ Cung cấp được việc khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng ( y tá chăm sĩc tại nhà) , đây là việc một số nước trên thế giới đã thực hiện từ rất lâu khi thực hiện BHYT tồn dân.
Với những ưu điểm trên thì việc kinh doanh của những cơng ty này sẽ càng phát triển khi họ mở rộng thị phần, phân khúc thị trường theo nhĩm đối tượng để giãn mức phí,…thì sẽ khĩ khăn cho BHYT của nhà nước khi thực hiện mục tiêu BHYT tồn dân, hoặc thực hiện được nhưng hiệu quả khơng cao.
2.2.9 Mối quan hệ giữa người mua, người bán và cơ sở khám chữa bệnh:
Mối quan hệ giữa ba bên này luơn phải song hành với nhau, cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp thẻ BHYT- bán sản phẩm thẻ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế và bệnh nhân BHYT là người mua BHYT và hưởng những quyền lợi về
BHYT, về sản phẩm mình đã trả tiền.
Về phía Cơ quan Bảo hiểm xã hội (người bán BHYT): là đơn vị sự
nghiệp được giao nhiệm vụ quản lý cung cấp tài chính để thanh tốn chi phí khám chữa bệnh, cơ quan Bảo hiểm xã hội hiện nay hoạt động theo phương châm “ trả đúng- đủ- kịp thời theo quy định”. Phải đứng trên phương diện khách quan thì qua nhiều năm thực hiện chính sách BHYT, người dân – nhất là người nghèo, diện chính sách,..đã cĩ điều kiện khám chữa bệnh đầy đủ hơn, các cơ sở y tếđược đầu tư trang thiết bị phục vụ nhiều hơn. Nhưng điều tiếng của dư luận đối với cơ quan này cũng khơng ít. Chúng ta cũng cần thơng cảm với những người bán BHYT này mà trong tay thì vẫn chưa cĩ quyền chủđộng quyết định, phụ thuộc nhiều vào quy
định và như trên thực tế thì cĩ quá nhiều mức viện phí trong mỗi bệnh viện và viện phí ở bệnh viện này cũng khác xa viện phí bệnh viện kia, nên cơ quan bán BHYT này khơng thể chiều ý thanh tốn tất cả, nên chỉ chi trả một phần khơng thể bù vào viện phí. Đồng cảm với các cơ sở khám chữa bệnh nhưng cơ quan Bảo hiểm xã hội khơng thể làm trái quy định.
Nhưng khơng thể phủ nhận những khuyết khiếm của cơ quan Bảo hiểm xã hội
được, lớn nhất là việc tuyên truyền rộng rãi về chính sách BHYT, lực lượng chuyên mơn làm cơng tác BHYT chưa đáp ứng đủ yêu cầu; cũng như việc tư vấn của cơ quan Bảo hiểm xã hội với Chính phủ, Bộ ngành liên quan để thay đổi chính sách cịn chậm, chưa cĩ hiệu quả cao.
Gĩc độ nhìn nhận của cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với những mối quan hệ:
Mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với người mua BHYT: xin-cho hay ban phát, chưa theo cơ chế thị trường mua-bán.
Mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh:
Về phía Cơ sở khám chữa bệnh: áp lực lớn nhất từ phía người trung gian này chính là nỗi lo vượt trần và khung giá trần thanh tốn viện phí đã quá lạc hậu trước khi thực hiện phương thức thanh tốn thực chi. Vì vậy, các bác sĩ dưới áp lực quy định khung giá viện phí nên chú tâm ghi toa khơng vượt quá trần thay vì tập trung vào cơng việc chính là điều trị. Ví dụ như theo báo cáo của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thì bệnh viện đã thực chi là 11,8 tỷ đồng mà phía BHYT chỉ
thanh tốn 11,4 tỷ đồng năm 2003. Những chi tiết cĩ thể là nhỏ nhưng ảnh hưởng
rất lớn đến cơ sở khám chữa bệnh như chính sách BHYT thay đổi liên tục , chương trình thanh tốn, đổi mã thẻ BHYT làm chương trình thanh tốn tại cơ
sở khám chữa bệnh cũng phải thay đổi theo
Bảng 2.9: Tỷ trọng các nguồn kinh phí trong tổng chi của bệnh viện (%)
Năm 1995 1996 1998 1999 2000 2002 2003 2004
Từ NSNN 58,4 51,8 54,0 47,7 48,9 46,8 32,4 26,3
Từ viện phí 30,7 34,6 24,9 31,0 32,8 35,7 56,5 61,5
Từ BHYT 10,4 11,9 14,8 12,5 13,0 14,3 11,1 12,2
Các nguồn khác 1,1 1,6 6,3 8,8 5,1 4,2
“Nguồn: Báo cáo kiểm tra bệnh viện hàng năm của VụĐiều trị” [26]
Qua bảng trên ta thấy nếu tính cả nguồn thu viện phí và BHYT thì tỷ lệ so với tổng chi của các bệnh viện trong năm 2003-2004 lên tới 67-73%. Chỉ số này khá cao.
Sau này khi đã bỏ trần thanh tốn, thanh tốn theo thực chi sau mỗi quý thì cơ sở
khám chữa bệnh lại đối mặt với tình trạng thiếu nợ các cơng ty Dược cùng địa bàn, nhưng áp lực về trần thanh tốn đã giảm xuống và các cơ sở khám chữa bệnh đã “phĩng tay” hơn về cấp phát thuốc, ý thức thiếu hụt kinh phí khám chữa bệnh BHYT khơng cịn nữa.
Về phía người mua BHYT (bệnh nhân BHYT): nỗi niềm bị phân biệt đối xử khi khám chữa bệnh, sự thiếu thiện cảm của các y bác sĩ làm người tham gia khơng cịn tin tưởng vào chính sách BHYT. Và cịn một thực tếđáng buồn là thuốc của BHYT chỉ là những loại thuốc rẻ tiền, nằm trong danh mục, các kỹ thuật cao cũng hạn chế. Bên cạnh đĩ sự độc quyền của BHYT làm cho người mua BHYT khơng cĩ sự lựa chọn dịch vụ tốt nhất cho bản thân; vì sự đĩng gĩp là khác nhau
Phiếu thăm dị tình hình BHYT ở Việt Nam: ( Tham khảo mẫu ở phụ lục) Qua phiếu thăm dị điều tra ngẫu nhiên 500 đối tượng, phát ra 500 phiếu, thu hồi lại
được 430 phiếu ; số liệu điều tra được tổng hợp như sau:
1. Ngành nghềđối tượng khảo sát Số người Tỷ lệ (%)
- Cơng ty, xí nghiệp 108 25.11
-Hành chính sự nghiệp 93 21.62
-Hưu trí 2 0.48
-Khác 227 52.79
2. Tham gia BHYT Số người Tỷ lệ (%)
-Cĩ 260 60.46
-Khơng 170 39.54
3. Loại BHYT Số người Tỷ lệ (%)
- Bắt buộc 203 47.2
- Tự nguyện 57 13.25
- Khơng tham gia 170 39.55
4. Loại BHYT tham gia Số người Tỷ lệ (%)
- Cĩ tham gia của nhà nước 260 60.46
- Cĩ tham gia ởđơn vị khác 17 4
- Khơng 153 35.54
5. Nơi khám chữa bệnh Số người Tỷ lệ (%) - Bệnh viện, phịng khám gần nhà 219 50.93
- Bệnh viện lớn 146 33.95
- Khác 65 15.12
6. Khám bệnh ở bệnh viện đăng ký BHYT Số người Tỷ lệ (%)
- Cĩ 197 45.81
-Khơng 233 54.19
7. Tin tưởng vào chất lượng khám bệnh Số người Tỷ lệ (%)
-Tin tưởng 53 12.32
8. Cĩ nhờ bác sĩ cho thuốc theo yêu cầu Số người Tỷ lệ (%)
-Cĩ 107 24.88
-Khơng 323 75.12
9. Thái độ của nhân viên, bác sĩ khi khám bằng BHYT Số người Tỷ lệ (%)
- Ân cần 22 5.11
- Bình thường 154 35.81
-Thiếu thiện cảm 171 39.76
- Khác 83 19.32
10. Đánh giá chất lượng BHYT Số người Tỷ lệ (%)
-Tốt 23 5.34
-Trung bình 254 59.06
- Kém 142 33
-Khơng rõ 11 2.60
11. Phí BHYT hiện nay: Số người Tỷ lệ (%)
- Cao 26 6
- Bình thường 227 52.79
- Thấp 177 41.21
12. Nên hay khơng nên đồng chi trả viện phí đối với bệnh
nhân hưởng BHYT Số người Tỷ lệ (%)
- Cĩ nên 77 17.9
- Khơng nên 353 82.1
13.Các ý kiến khác về BHYT: đa số ý kiến của phần này tập trung vào những người đang làm việc tại cơ quan hành chính sự nghiệp, đơn vị nhà nước, đơn vị
liên doanh nước ngồi.
** Tổ chức quản lý của ngành BHYT: quản lý chưa chặt chẽ, khơng tuyên truyền nhiều nên ít biết đến chính sách BHYT, đơi khi khơng dùng tới để đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
** Quản lý bệnh viện: các y bác sĩ thiếu nhiệt tình khi bệnh nhân sử dụng thẻ
BHYT đến khám, khám qua loa, sơ sài và cho những loại thuốc rẻ tiền, thời gian chờđợi khám bệnh tại các bệnh viện lớn lâu, bệnh nhân quá tải nên khơng sử dụng thẻ và đi đến bác sĩ tư khám sẽ nhanh hơn.
** Thanh tốn BHYT: quy trình thanh tốn nhiều thủ tục phiền hà, thời gian đi lại nhiều lần khi thanh tốn trực tiếp.
Đánh giá kết quả từ phiếu điều tra thăm dị:
Trong mẫu khảo sát trên thì cĩ 260 đối tượng tham gia BHYT nhưng sử
dụng đến thẻ BHYT thì khơng nhiều, cĩ người cịn khơng sử dụng đến thẻ. -
Khơng tin tưởng vào chất lượng khám chữa bệnh (87.68%) tỷ lệ này khá cao
-
- Thái độ phục vụ của y, bác sĩđa phần là thiếu thiện cảm (39.76%)
- Chất lượng BHYT đa phần là trung bình và phí BHYT hiện nay chưa cao, cịn ở mức trung bình (52.79%)
Cĩ một số đối tượng chưa tham gia BHYT do khơng tin tưởng vào chất lượng khám chữa bệnh, cĩ một số ít chấp nhận tham gia ở đơn vị khác ngồi BHYT của nhà nước.
-
2.2.10 Ảnh hưởng tình hình tài chính của các chủ thể tham gia BHYT:
Đơn vị bán BHYT (cơ quan Bảo hiểm xã hội): hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT thì chất lượng BHYT đã ngày một nâng lên, các dịch vụ kỹ
thuật cao cĩ chi phí lớn đã dần được bổ sung nhưng nhìn tồn thể thì sự yếu kém so với phát triển của đất nước ở các lĩnh vực khác, chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân về chăm sĩc sức khỏe. Đặc biệt đau đầu nhất vẫn là bài tốn cân đối thu – chi Quỹ khám chữa bệnh, bài tốn này thách thức cơ quan Bảo hiểm xã hội hàng ngày, hàng giờ. Tình trạng bội chi trong những năm gần đây càng làm hoang mang cho ngành Bảo hiểm xã hội.
Tình hình thu chi BHYT:
Bảng 2.10 : Tình hình thu chi quỹ KCB từ năm 1998 đến 2003 Đơn vị tính: Triệu đồng Nội dung 1998 1999 2000 2001 2002 2003 I. Dư năm trước 364.115 377.744 578.558 855.224 1.177.127 1.518.262 II. Tổng số thu 767.964 922.028 998.805 1.241.213 1.377.247 2.076.233 1.Phân bổ vào quỹ KCB 669.589 668.063 852.008 1.040.091 1.143.330 2.076.033 + Bắt buộc 669.589 609.125 797.577 970.973 1.046.075 1.899.709 +Tự nguyện 58.938 54.431 69.118 97.255 176.524 2. Phân bổ khác 98.375 253.965 146.797 201.122 233.917 III. Tổng số chi 754.335 721.214 722.139 919.310 1.036.112 1.178.990 1. Chi KCB 567.251 552.060 627.821 812.914 938.549 1.178.990 + Bắt buộc 567.251 494.726 581.983 744.150 841.190 1.083.351 +Tự nguyện 57.334 45.838 68.764 97.359 95.639 2. Chi khác 187.084 169.154 94.318 106.396 97.563 IV. Dư cuối năm 377.744 578.558 855.224 1.177.127 1.518.262 2.415.505 “ Nguồn: Bảo hảo hiểm xã hội Việt Nam” [1]
Qua bảng số liệu ta thấy tốc độ tăng thu bình quân hàng năm là 28,17%; chi là