Thanh tốn giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh:
Theo NĐ63/2005/NĐ-CP thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh tốn chi phí Khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên mơn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh tốn chi phí dịch vụ hoặc thanh tốn theo định suất. Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh tốn phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Hiện nay thì thanh tốn giữa hai chủ thể này Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh đều theo hình thức thanh tốn theo phí dịch vụ. Nội dung cơ bản của
Hình thức này đang dần bộc lộ những yếu kém, khơng cĩ tác dụng khuyến khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, đơi khi cả người bệnh và bệnh viện cịn lạm dụng các dịch vụ y tế, đồng thời phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho quỹ, khơng đảm bảo an tồn cho quỹ do chi phí dịch vụ y tế ngày càng tăng, do áp dụng tiến bộ kỹ thuật phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, do đầu tư cho ngành y tế làm tăng chi phí y tế. Theo số liệu của VụĐiều trị - Bộ Y tế khi kiểm tra một số bệnh viện gần đây thì một bệnh nhân vào viện được chỉđịnh làm 6,6 xét nghiệm huyết học, 4 xét nghiệm sinh hĩa, 100% chỉđịnh chụp X quang, 50% chỉđịnh siêu âm,80% thuốc sử dụng là ngoại nhập cịn 20% là thuốc sản xuất nội địa.
Theo kinh nghiệm một số nước trên thế giới thì việc thực hiện thanh tốn theo phương thức phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bội chi thường niên như Nhật Bản, Hàn Quốc.
Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ nguyên tắc của thị trường tự
do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hĩa dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung – cầu của thị trường tự do. Ở nước ta, trong giai đoạn chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch hĩa tập trung sang nền kinh tế thị trường Xã hội Chủ nghĩa, thanh tốn theo phí dịch vụ được đa phần các cơ sở khám chữa bệnh đĩn nhận như một phương thức đương nhiên và duy nhất đúng. Nhưng theo các nhà nghiên cứu thì thị trường dịch vụ y tế khơng phải là thị trường tự do hồn chỉnh mà là một loại thị trường đặc biệt. Trong thị trường y tế, người mua (bệnh nhân) khơng cĩ quyền lựa chọn, khơng cĩ quyền quyết định, mà chính người bán hàng (thầy thuốc) mới cĩ đủ kiến thức về loại hàng hĩa-dịch vụ cần hoặc cĩ thể cung cấp cho người mua và chỉ cĩ người thầy thuốc mới cĩ quyền quyết định người mua
Theo phương thức thanh tốn phí dịch vụ thì thường niên cơ quan Bảo hiểm xã hội đều thiếu nợ các cơ sở y tế, bệnh viện và các cơ sở y tế, bệnh viện đều thiếu nợ, hoặc thanh tốn gối đầu với các cơng ty Dược cùng địa phương.
Thanh tốn giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh nhân BHYT:
Người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT (hay phiếu khám chữa bệnh), trên phiếu phải ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (cĩ thể là các Trung tâm y tế tại các quận huyện, bệnh viện cơng hoặc tư cĩ ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiễm xã hội) được thanh tốn 100% viện phí theo quy định nếu khám và điều trị đúng tuyến, sử dụng thuốc trong danh mục; nếu khám ngồi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì chỉ được thanh tốn theo khung giá cốđịnh đã ban hành.
Thủ tục thanh tốn giữa cơ quan BHXH với bệnh nhân BHYT cịn nhiêu khê và khơng thống nhất. Một ví dụ về tình hình này rõ nhất là ở vùng sâu, vùng xa Ví dụ: một phác thảo sơ đồ chuyển viện của một bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT cơng tác tại lâm trường Thanh Hịa, thuộc cơng ty Giấy Bãi Bằng như sau:
Bệnh viện Trung Ương Bệnh viện đa khoa Việt Trì Lâm trường
Thanh Hịa
Trung tâm y tế Hạ Hịa Bệnh viện đa khoa Phú Thọ
(1) (2)
(3) (4)
Lâm trường viết giấy giới thiệu bệnh nhân đến Trung tâm y tế Hạ Hịa (1)
(2) Từ Trung tâm y tế Hạ Hịa viết giấy chuyển viện lên Bệnh viện đa khoa Phú Thọ.
(3) Từ Bệnh viện đa khoa Phú Thọ chuyển tiếp lên Bệnh viện đa khoa Việt Trì
(4) Cuối cùng từ Bệnh viện đa khoa Việt Trì mới chuyển lên Bệnh viện Trung ương
Từ sơ đồ và chú thích ở trên ta thấy mỗi nơi nhanh nhất vài tiếng thì cũng mất hai ngày mới hồn thành thủ tục (vì chỉ làm việc trong giờ hành chính); Cịn chậm phải mất vài ngày, vì khơng phải lúc nào cũng gặp người cĩ thẩm quyền giải quyết. Vậy, nếu giả dụ những ca bệnh nặng thì chờ thủ tục chuyển viện theo quy
định của BHYT thì e rằng tính mạng khĩ giữ.
Thanh tốn trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với bệnh nhân BHYT:
Đối với những đối tượng tham gia BHYT khơng được hưởng thanh tốn phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh do khám trái tuyến, thẻ sai, bệnh viện chưa ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Theo quy trình thì bệnh nhân BHYT được thanh tốn trực tiếp để nhận được số tiền chi phí thanh tốn khám chữa bệnh phải đợi khoảng 25 ngày.
Khám trái tuyến cần tính đến trường hợp cấp thẻ BHYT trễ cho bệnh nhân BHYT do những nguyên nhân khách quan và chủ quan từ cơ quan Bảo hiểm xã hội và từ phía đơn vị sử dụng lao động. Cấp thẻ trễ thường rơi vào những ngày gia hạn thẻ BHYT đầu quý (ngày 01 tháng 4 hay ngày 01 tháng 7, ngày 01 tháng 10). Trường hợp này nếu bệnh nhân BHYT muốn đi khám chữa bệnh thì trong tay khơng cĩ thẻ BHYT trong khi đã đĩng tiền để mua thẻ BHYT. Vậy, việc thanh tốn cho bệnh nhân BHYT sẽ như thế nào?
- Nguyên nhân từ phía người đại diện mua thẻ BHYT (đơn vị sử dụng lao động
đối với BHYT bắt buộc, tổ chức đại diện như tổ hợp tác, trường học, tổ dân phố đối với BHYT tự nguyện) thì khi bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh vào các ngày chưa cấp thẻ kịp thì thơng thường những đại diện sẽ thanh tốn lại theo hĩa
đơn nhưng đa phần sẽ thanh tốn ít hơn nhiều (ví dụ: hĩa đơn là 1 triệu nhưng cĩ thể chỉ được thanh tốn 200 ngàn) hoặc khơng thanh tốn. Từ phía nguyên nhân này thì cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ khơng thanh tốn. Thiệt hại nghiêng về phía bệnh nhân BHYT là chắc chắn.
- Nguyên nhân từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội: do chương trình in thẻ bị lỗi hoặc thiếu người in thẻ,…thì bệnh nhân BHYT sẽ được thanh tốn theo đúng danh
mục, căn cứ vào hĩa đơn đã khám chữa bệnh. Từ phía nguyên nhân này bệnh nhân BHYT khơng chịu thiệt nhưng thời gian chờđợi để được thanh tốn khá lâu.
2.2.5 Cơng tác giám định chi BHYT:
Giám định viên tại cơ sở khám chữa bệnh dù là thường trực hay khơng thường trực đều thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT tới người bệnh và nhân viên bệnh viện, song song với việc giám sát các chi phí khám chữa bệnh đã cung cấp cho bệnh nhân BHYT, phát hiện và xử lý các biểu hiện lạm dụng từ phía người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh, thu thập số liệu chi phí khám chữa bệnh do bệnh viện lập để thanh quyết tốn kịp thời cho bệnh viện hàng quý hàng năm.
Từ thực trạng số lượt khám chữa bệnh nhiều tại các bệnh viện chuyên khoa như tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh cĩ số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân trong quý 30,000 lượt, nội trú trên 90,000 lượt. Hầu hết là các bệnh nhân BHYT bị bệnh nặng từ các tỉnh chuyển đến. Tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thì nhân sự bác sĩ làm cơng tác giám định viên BHYT là 77 người, bình quân một giám định viên phụ trách 2 cơ sở điều trị. Nhưng tại các bệnh viện lớn như Nguyễn Tri Phương cần đến 2 giám định viên, bệnh viện Nguyễn Trãi cĩ đến 3 giám định viên,…
Quy trình giám định: Bác sĩ giám định Cơ sở khám chữa bệnh Gửi số liệu cho kế tốn giám định chi Đúng Tính tốn đúng theo quy định ( trừ các chi phí ngồi quy định) Sai
Tổng hợp số liệu
Cụ thể những cơng việc mà Giám định viên thường làm như sau: Bảng 2.2: Cơng tác Giám định viên
Nơi thực hiện nhiệm vụ Cơng việc phải thực hiện Nơi đĩn tiếp bệnh nhân BHYT
Phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra thủ tục hành chính như thẻ BHYT,…xử lý các trường hợp khơng đúng thủ tục như yêu cầu bệnh nhân bổ sung những giấy tờ cần thiết
Khu lâm sàng
Hướng dẫn mở sổ theo dõi , kiểm tra việc thực hiện các chỉ định cho bệnh nhân BHYT của phịng xét nghiệm, thủ thuật…
Khu điều trị nội trú
Hồn chỉnh việc kiểm tra thủ tục BHYT trường hợp bệnh nhân cấp cứu vào khoa trong đêm, chuyển viện nhưng cịn thiếu giấy tờ. Mở sổ cập nhật bệnh nhân BHYT nội trú hàng ngày. Kiểm tra đối chiếu chi phí từ hồ sơ bệnh án sang phiếu điều trị nội trú do bệnh viện lập cho bệnh nhân cĩ BHYT. Phát hiện lạm dụng và xử lý lạm dụng , nếu phát hiện sai thì khơng đồng ý tổng hợp để thanh tốn. Phịng kế hoạch tài chính bệnh viện
Đối chiếu việc áp giá các chi phí cho bệnh nhân BHYT theo bảng giá quy định của bệnh viện.
Phịng dược
Đối chiếu giá thuốc, giám sát việc cấp thuốc theo chỉ định cho bệnh nhân BHYT.
Phịng kế hoạch tổng
hợp
Hồn chỉnh thủ tục của phiếu khám chữa bệnh mà viện đã lập. Mượn hồ sơ bệnh án để giám định xác minh chi phí khám chữa bệnh phục vụ thanh tốn trực tiếp cho bệnh nhân BHYT nội tỉnh và trả lời giám định hộ ngoại tỉnh.
“Nguồn: Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 87 năm 2006” [22]
Qua bảng cơng việc cụ thể của một Bác sĩ Giám định chi tại bệnh viện ta thấy khâu tại khoa dược là phức tạp nhất, cơng việc địi hỏi Giám định viên phải cĩ kinh nghiệm mới tránh được những trường hợp lạm dụng, thất thốt.
Cơng tác giám định chi gặp nhiều khĩ khăn do những nguyên nhân chủ
quan và khách quan làm cho sự tập trung vào cơng việc thực hiện chính sách BHYT khơng hiệu quả. Từđĩ dẫn đến việc bố trí nhân sự tại cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng biến động liên tục Đĩ là những nguyên nhân như sau:
+ Áp lực về bệnh nhân và bệnh viện do những quy định chưa rõ ràng, đầy
đủ, tuyên truyền yếu kém về chính sách BHYT
+ Cơng việc khơng trực tiếp chuyên mơn (khơng trực tiếp điều trị bệnh nhân, chỉ
xem xét những hĩa đơn thuốc cĩ đúng trong danh mục, đúng bệnh lý hay khơng) nên tâm lý nhàm chán là điều khĩ tránh khỏi.
+ Lương cơ quan hành chính sự nghiệp khơng cao
+ Quy trình khơng phức tạp nhưng hệ thống máy mĩc tại cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa cung cấp được số liệu theo yêu cầu (nhất là bệnh viện lớn, tình trạng quá tải diễn ra liên tục).
+ Điều kiện làm việc tại cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa cao.
Cơng tác Giám định chi quy định cụ thể từng khâu chi tiết phải thực hiện tại Bệnh viện, nếu cơng tác này khơng chặt thì khĩ thực hiện hồn thiện chính sách BHYT. Những tồn tại thường gặp tại phần Giám định:
+ Thái độ cửa quyền hách dịch với người bệnh, thiếu trách nhiệm trong hướng dẫn bệnh nhân đến khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Gây khĩ khăn cho bệnh nhân, đặt
điều kiện mới giải quyết chếđộ cho bệnh nhân. + Can thiệp quá sâu vào chuyên mơn của bệnh viện
+ Mĩc ngoặc với nhân viên y tế, dễ dãi trong kiểm tra, giám sát.
+ Giải quyết chế độ BHYT hoặc nhờ bệnh viện giải quyết chế độ cho người thân khi khám chữa bệnh sai quy định.
2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh:
Đa phần các bệnh viện lớn đều quá tải do chuyển viện của các bệnh nhân từ
nơi khác đến như bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Hữu Nghị, …và các phịng khám
đa khoa cĩ đăng ký hợp đồng BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội như Phịng khám đa khoa Phước An thì quá tải ở nơi tiếp nhận.
Qua khảo sát tại một số bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh thì cĩ thể
Quy trình khám chữa bệnh khá bài bản, thực tế thì khâu phác họa một quy trình khám chữa bệnh chung như sau:
tiếp nhận luơn quá tải, ở
ũng luơn đơng, quá tải.
a bệnh: đối
phố Hồ Chí Minh nĩi riêng và cả nước nĩi chung cĩ nhiều cá nhân đang sử dụng đồng thời hai thẻ BHYT bắt buộc và tự
Khâu tiếp nhận: 1. Thẻ BHYT 2. Giấy CMND 3. Giấy chuyển viện 4. Sổ khám bệnh 5. Phát số thứ tự Phịng khám bệnh:
_ Bệnh nhẹ: cho toa thuốc _ Bệnh nặng: viết giấy yêu cầu thực hiện các xét nghiệm; hoặc giấy chuyển viện Xét nghiệm cận lâm sàng: Khi bác sĩ yêu cầu Bệnh nhân đến Về ( cĩ sổ khám chữa bệnh kèm thêm giấy chuyển viện nếu bệnh cần chuyển) Thu phí: _ Phí khám chữa bệnh (bệnh viện tư) _ Thuốc ngồi danh mục.
Quầy thuốc:
_ Cấp thuốc trong danh mục chi trả
_ Bán thuốc ngồi danh mục
(7) (4) (3) (2) (1) (5) (6)
những bệnh viện lớn thì nhiều nhân viên tiếp nhận hơn, tùy quy mơ từng cơ sở
khám chữa bệnh (Bệnh viện Hùng Vương 5 nhân viên, phịng khám đa khoa Phước An 3 nhân viên). Cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu để giảm bớt tình trạng
đơng đúc ở khâu tiếp nhận (hướng dẫn và phân loại bệnh)
Ở những bệnh viện lớn thì khâu thu phí và quầy thuốc c
Bệnh nhân cĩ thẻ BHYT phải nộp sổ khám bệnh kèm toa thuốc và chờ đĩng phí, tiếp tục chờ đểđược cấp thuốc hoặc mua thuốc tại quấy thuốc sau đĩ.
Tại khâu tiếp nhận thì nhân viên sẽ hướng dẫn nộp tiền phí khám chữ
với bệnh viện cơng là 3.000 đồng (khám ngồi giờ), bệnh viện hoặc phịng khám tư là 8.000 đồng ( chênh lệch giữa giá viện phí thực tế là 10.000 đồng và người cĩ thẻ BHYT được hưởng 2.000 đồng)
nguyện. Họ sẵn sàng bỏ thêm tiền mua thêm BHYT tự nguyện với mong muốn cĩ
được chất lượng khám chữa bệnh tốt nhất. Nhưng thực tế quyền lợi của những cá nhân này vẫn khơng hơn gì người cĩ một thẻ, chỉ khác là họ cĩ hai thẻ nên được
đăng ký tại hai nơi khám chữa bệnh ban đầu khác nhau; các cơ sở khám chữa bệnh cĩ những điều kiện khác nhau nhưng nhìn chung quy trình khám và cách đối xử
giống nhau. Rõ ràng cơ chế chậm chuyển đổi, chưa thích nghi với những mong muốn của người mua nên dù người mua mua nhiều hay ít, bỏ ra nhiều tiền hay ít tiền vẫn đối xử như nhau khi sử dụng sản phẩm BHYT.
2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện:
Để tiến tới BHYT tồn dân thì song hành với thực hiện BHYT bắt buộc, mở
rộng đ ính chiến lược lâu dài.
ổ chứ
thành viên của
gia đình:
thành
ối tượng BHYT tự nguyện là cần thiết và mang t
T c triển khai BHYT tự nguyện cho các đối tượng thơng qua những kênh sau: + Thành viên hộ gia đình: thơng qua Ủy ban nhân dân phường, xã
+ Học sinh, sinh viên: thơng qua nhà trường nơi học sinh, sinh viên đang theo học + Hội viên của các hội, đồn thể: thơng qua tổ chức đại diện như
CEP, Hội chữ thập đỏ phường, xã
+ Thân nhân của người lao động: thơng qua tổ chức đại diện cho người lao động.
Nhân dân tham gia theo hộ
Bảng 2.3: Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh phố năm 2006 Tỉnh Số người cĩ thẻ BHYT Thành phố Hồ Chí Minh 138.643 Đồng Tháp 72.764 Thừa Thiên Huế 64.889 An Giang 59.807 Thái Nguyên 57.824 Quảng Nam 42.880 Hải Phịng 41.339 “Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam” [2]
Nhìn vào bảng biểu trên dễ nhận thấy rằng BHYT tự nguyện đối với hội đồn thể