2 Chi bằng nguồn vốn vay, viện trợ
2.3.2.Hạn chế trong cơ chế quản lý NSNN trong y tế và nguyên nhân.
- Việc phân bổ dự toán tính theo đầu ngời dân mặc dù đã là phơng pháp tối u trong nhiều phơng pháp song vẫn cha thực sự đảm bảo sự công nhân là do không phải tại địa phơng nào nhu cầu chi y tế cũng tỷ lệ thuận với đầu dân. Có những địa phơng do điều kiện khí hậu địa lý khác nhau nên mức độ mắc phải bệnh tật cũng khác nhau. Còn có những địa phơng mặc dù ít dân c nhng lại dễ bị mắc bệnh thì s ẽ bị thiệt hơn so với những vùng đông dân nhng ít bệnh.
- Định mức phân bổ mặc dù đã có sự phân biệt giữa các vùng, u tiên cho những nơi có nhiều khó khăn nhng vẫn còn thấp. NSNN dành cho những vùng sâu vùng xa, hải đảo vẫn cha đủ để vực dậy nền y tế nghèo nàn, lạc hậu ở đây nên vẫn còn tồn tại sự chênh lệch lớn về mạng lới y tế giữa các vùng.
- Quy trình phân bổ và cấp phát ngân sách sự nghiệp y tế còn rất nhiều thủ tục, luân chuyển qua nhiều công đoạn, quá nhiều cấp quản lý, quá nhiều khâu kiểm tra giám sát, nhiều công việc còn bị trùn lắp.... đã làm ảnh hởng đến sự luân chuyển của kinh phí ngân sách và tính kịp thời trong việc sử dụng kinh phí ở đơn vị. Quyy trình này cũng hạn chế tính chủ động trong sử dụng kinh phí ngân sách đồng thời không phát huy đợc tính tự chịu trách nhiệm trong quyết định chi tiêu của đơn vị trong việc sử dụng NSNN.
- Việc quy định cơ quan tài chính phải duyệt quyết toán của đơn vị sử dụng ngân sách là không phù hợp với khả năng của cơ quan tài chính. Vì theo quy định sau 1 tháng nhận đợc báo cáo quyết toán của đơn vị sử dụng ngân sách cơ quan tài chính phải ra thông báo duyệt quyết toán cho đơn vị. Nhng với số lợng đơn vị sử dụng ngân sách rất lớn, thời gian duyệt quyết toán bị hạn chế, dẫn đến việc chất l- ợng công tác duyệt quyết toán cho đơn vị. Nhng với số lợng đơn vị sử dụng ngân sách rất lớn, thời gian duyệt quyết toán bị hạn chế, dẫn đến việc chất lợng công tác duyệt quyết toán không đợc dảm bảo, công việc này trở nên mang tính thủ tục, hình thức mà kém hiệu quả. Hơn nữa do quy định nh vậy nên dẫn đến là cơ quan tài chính trở thành một bên đồng chịu trách nhiệm trong chi tiêu tại đơn vị, dẫn tới ý thức trách nhiệm về quyết định chi tiêu của đơn vị là không cao.
- Việc phân bổ kinh phí chơng trình mục tiêu quốc gia cho y tế tại các địa phơng còn phân tán, dàn trải, thiếu tập trung, dẫn đến tình trạng nhiều công trình xây dựng dở dang, nhiều công việc không hoàn thành đúng tiến độ. Bộ y tế còn cha hoàn thiện đầy đủ các công cụ để kiểm soát việc triển khai các chơng trình mục tiêu quốc gia khác nhau ở các tỉnh. Đồng thời với việc địa phơng đợc linh hoạt hơn trong sử dụng kinh phí của chơng trình mục tiêu quốc gia cho y tế thì lại xảy ra một tiêu cực khác là một số tỉnh không quan tâm, chú ý đầy đủ đến các dịch vụ phòng chống bệnh tật và dịch vụ y tế công cộng. Điều này dẫn đến hậu quả nguồn kinh phí này có thể không đợc sử dụng đúng mục tiêu quy định, nhà nớc không đạt đợc những chỉ tiêu phòng bệnh, ngời dân mất cơ hội hởng thụ những dịch vụ y tế cơ bản, bệnh dịch lan tràn và nghiêm trọng hơn có thể bị thiệt hại lớn về ngời và tài chính khi bệnh dịch vùng nổ.
- Chính sách khám chữa bệnh cho ngời nghèo ra đời nhng việc triển khai còn chậm. Việc thực hiện chính sách khám chữa bệnh không phải trả tiền cho trẻ em dới 6 tuổi đến nay vẫn còn lúng túng, cha có đầy đủ những văn bản pháp luật quy định việc thực hiện. Thực tế tỷ lệ ngời nghèo ở nớc ta đông, lại là đối tợng
nhạy cảm với môi trờng, dễ mắc bệnh. Còn nhiều ngời nghèo khi có bệnh vẫn tự chữa, thậm chí một số còn không chữa chạy gì. Nhu cầu khám chữa bệnh của ngời nghèo rất cao nhng khả năng nguồn lực còn thấp do đó chỉ có một phần nhu cầu khám, chữa bệnh đợc đáp ứng. Mạng lới y tế cơ sở dù đã đợc quan tâm đầu t song vẫn còn khá lạc hậu, đặc biệt là nguồn nhân lực còn thiếu nhiều cả về số lợng và chất lợng. Nguồn kinh phí từ NSNN cho y tế còn hạn chế dẫn đến các dịch vụ y tế công cho ngời nghèo còn thực hiện cha đồng nhất giữa các bộ, ngành và các địa phơng gây khó khăn trong quá trình thực hiện, ngời nghèo ở các địa phơng khác nhau mặc dù cùng một chính sách đãi ngộ nhng lợi ích nhiều khi lại khác xa nhau rất nhiều gân nên tâm lý thờ ơ ít tin tởng và quan tâm đến các chính sách của nhà nớc. CHính sách khám chữa bệnh chỉ dùng lại ở đối tợng là ngời nghèo nhng thực tế ở Việt Nam luôn tiềm ẩn nguy cơ tái nghèo của các đối tợng cận nghèo khi vấp phải cú sốc nh nằm viện, phẫu thuật.... đây là một tồn tại làm giảm tính hiệu quả của chính sách này.
- Các nguồn kinh phí chi cho y tế công hiện tại phân bổ không đều giữa các vùng kinh tế xã hội của đất nớc, vẫn cha thực sự hớng về ngời nghèo.
Kinh tế thị trờng đã tạo ra sự phát triển nhanh ở một số vùng có điều kiện kinh tế - xã hội thuận lợi nh các thành phố lớn, các khu công nghiệp, trong khi các vùng khác cha phát triển ngang tầm tạo mức GDP bình quân khá chênh lệch giữa các địa phơng. Các tỉnh giàu hơn nhìn chung có nguồn thu ngân sách từ thuế cao hơn mức giao theo kế hoạch và đợc toàn quyền phân bổ phần tăng thu này cho các ngành trong đó có ngành y tế. Ngoài ra với những địa phơng có nguồn thu ngân sách thực tế từ thuế cao hơn mức ớc tính và các khoản thu này đợc chia sẻ giữa cấp trung ơng và địa phơng thì còn đợc nhận ngân sách bổ sung dới hình thức thởng ngân sách và mọt phần trong số ngân sách bổ sung này có thể đợc phân bổ cho chi y tế ở địa phơng. Do vậy các tỉnh giàu có nguồn tài chính cho y tế lớn, có điều kiện để mua sắm trang thiết bị hiện đại, cải thiện cơo sở vật chất, nâng cao chất lợng
dịch vụ y té. Một nguyên nhân khác là số ngời có thẻ BHYT chi trả cho các bệnh viện cũng chiếm tỷ lệ cao trong ngân sách điều trị của các địa phơng này.
Trong khi đó ở các vùng nông thôn nghèo, vùng núi kinh tế chậm phát triển, nguồn tài chính dành cho y tế chủ yếu là do NSNN cấp. Ngân sách phải tập trung cho lĩnh vực điều tri, không đủ khả năng tài chính để đầu t cho nâng cấp cơ sởo vật chất, chất lợng khám chữa bệnh hạn chế, nhất là ở tuyến huyện, xã, thong bản. Bửnh nhân chi trả viện phí thấp, tỷ lệ miễn phí cao, số ngời có thẻ BHYT ít nên nguồn tài chính ngoài ngân sách dành cho y tế ở những khu vực này cũng thấp. Do vậy những địa phơng này thờng không có ngân sách kết d để đầu t cho y tế cộng đồng, cơ sở vật chất kỹ thuật ở đây lạc hậu, chất lợng khám chữa bệnh thấp.
- Chi NSNN cho y tế còn cha có sự gắn kết chặt chẽ với việc thực hiện các mục tiêu phát triển y tế nên lựa chọn u tiên phân bổ và sử dụng NSNN chi cho y tế hiệu quả cha cao.
- Vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế trong việccung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh và y tế dự phòng đặc biệt trong viẹc cung cấp những dịch vụ y tế có chất lợng cao do chính các nguyên nhân về cơ cấu tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của ngành y tế.
Chơng III: Giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý nsnn trong lĩnh vực y tế ở việt nam