- Độc tớnh toàn thõn của bupivacain khụng chỉ phụ thuộc vào đậm độ
29
- Độc tớnh trờn hệ thần kinh: ngưỡng độc rất thấp, cỏc biểu hiện như
chúng mặt choỏng vỏng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương 1,6mcg/ml, co giật, hụn mờ xảy ra ởđậm độ > 4mcg/ml. [44]
- Độc tớnh trờn tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với lidocain, tỏc động trực tiếp lờn thần kinh tim gõy chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co búp cơ tim, run thất, ngừng tim. Độc trờn tim càng dễ xảy ra khi cú thiếu oxy kốm theo, thời gian tỏc dụng của Bupivacain là 1,5 giõy nờn thuốc khụng nhả ra trong thỡ tõm trương do vậy độc tớnh trờn tim sẽ kộo dài,
điều này làm cho cấp cứu cỏc bệnh nhõn bị tai biến tim mạch do bupivacain rất khú khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tớnh của bupivacain với tim là thiếu oxy, toan chuyển húa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ.
Tỏc dụng giỏn tiếp lờn tim mạch: tụt huyết ỏp, chậm nhịp tim cú thể xảy ra tựy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm. [42]
1.3.7. Đặc tớnh lõm sàng, liều lượng sử dụng
- Bupivacain cú tỏc dụng gõy tờ mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tỏc dụng kộo dài gấp 2 lần lidocain. Bupivacain dựng để gõy tờ tại chỗ, gõy tờ
đỏm rối thần kinh, thõn thần kinh, gõy tờ ngoài màng cứng và gõy tờ tủy sống. - Nồng độ bupivacain nguyờn chất 0,25% tới 0,75% cú trộn hoặc khụng trộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8%
để GTTS.
- Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tờ đũi hỏi. - Liều thụng thường 0,2mg - 0,3mg/kg cõn nặng.
30
1.4. DƯỢC Lí HỌC CỦA MORPHIN [19],[32],[56],[65]
1.4.1. Cụng thức húa học
1.4.2. Tớnh chất lý húa
Thuốc độc bảng A gõy nghiện thuộc nhúm alkaloid cú nhõn piperiden phenatren.
Morphin ớt tan trong dầu, cú gốc kiềm yếu, trọng lượng phõn tử bằng 258 danton, pKa 7,9, tỷ lệ ion húa là 79% ở pH 7,4. Morphin gắn cố định với protein huyết tương 30 – 35% chủ yếu là albumin.
1.4.3. Dược động học
Morphin hấp thu rất nhanh qua đường tiờm bắp và tiờm dưới da.
Đường uống hấp thu nhanh và mạnh nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 30 - 40% do thuốc chuyển húa qua gan. Morphin phõn bố nhanh vào tổ chức cú nhiều mạch mỏu, chỉ cú 0,01 – 0,1% vào hệ thần kinh trung ương do thuốc cú độ
31
Morphin là một phõn tử cú cực và dễ hũa tan trong nước nờn rất dễ bị
oxy húa ở pH sinh lý, do độ hũa tan trong mỡ thấp nờn morphin khú qua hàng rào mỏu nóo. Sự phõn tỏch của thuốc từ thần kinh trung ương về mỏu rất chậm, khả năng phõn bố của morphin trong hệ thần kinh cho thấy khụng cú sự
tương ứng giữa đậm độ thuốc trong huyết tương và tỏc dụng giảm đau hoặc tỏc dụng ức chế hụ hấp.
Morphin qua nhau thai dễ dàng ở dạng tự do nờn cần phải thận trọng trong trường hợp mổ lấy thai vỡ dễ gõy suy hụ hấp ở trẻ sơ sinh.
Chuyển húa morphin được chuyển húa chủ yếu ở gan 80% thành chất khụng hoạt động nhờ phản ứng liờn hợp.
Thải trừ, morphin đào thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng cỏc chất chuyển húa glucuronic.
Cỏc yếu tố ảnh hưởng tới dược động học
Lứa tuổi những người trờn 50 tuổi đậm độ thuốc trong huyết tương gấp 1,5 lần so với người trẻ từ 2 – 5 phỳt sau khi tiờm tĩnh mạch, do vậy cần phải giảm liều ở người cao tuổi.
Thay đổi cõn bằng kiềm toan làm thay đổi phõn bố thuốc đặc biệt trờn hệ thần kinh trung ương.
Suy tế bào gan hầu như ớt ảnh hưởng đến dược động học của morphin, suy thận giai đoạn cuối khụng làm thay đổi dược động học của morphin ở
dạng nguyờn chất, tuy nhiờn cú sự tớch lũy sản phẩm chuyển húa glucuronic gõy ra tỏc dụng kộo dài của morphin ở những bệnh nhõn này.
1.4.4. Dược lực học
* Tỏc dụng trờn thần kinh trung ương
Morphin cú tỏc dụng giảm đau là chớnh, tỏc dụng trờn tất cả cỏc loại đau và phụ thuộc liều sử dụng cho đến khi đạt tỏc dụng tối đa.
32
Cơ chế giảm đau: morphin làm tăng ngưỡng chịu đau, ức chế tiết cỏc chất dẫn truyền thần kinh như chất P, tỏc động lờn cỏc neuron trung gian của
đường dẫn truyền tủy – đồi thị, chuyển thụng tin về cảm giỏc đau lờn nóo. Tỏc dụng gõy khoan khoỏi trờn bệnh nhõn bị đau sau một liều morphin họ cú cảm giỏc dễ chịu, khoan khoỏi, mất đúi, khụng lo õu, tăng trớ tưởng tượng cảm giỏc thoỏt tục (mất trọng lượng, phự du, lơ lửng trờn khụng trung),
đú là tỏc dụng loạn thần kinh tõm thần của cỏc chất ma tỳy. Tuy nhiờn ở một số người bỡnh thường họ cảm thấy bồn chồn khú chịu tăng quỏ mức phản xạ
tủy, đặc biệt ở trẻ em cú thể bị co giật khi dựng ở liều cao.
Tỏc dụng gõy nụn do kớch thớch vào thụ thểở trung tõm nụn thuộc sàn nóo. Tỏc dụng an thần – gõy ngủ gặp ở người già hơn là người trẻ khỏe mạnh.
* Tỏc dụng trờn hụ hấp
Gõy ức chế hụ hấp do giảm đỏp ứng của trung tõm hụ hấp ở hành tủy
đối với sự tăng CO2 và sự thiếu O2 ngoài ra cũn làm giảm suy nhược trung tõm
điều hũa nhịp hụ hấp ở cầu nóo, morphin cũn gõy ức chế phản xạ ho làm tăng nguy cơ ứđọng đờm dói.
* Tỏc dụng trờn tim mạch
Morphin khụng gõy ức chế cơ tim, dựng liều cao cú thể gõy chậm nhịp xoang do kớch thớch dõy thần kinh X ở sàn nóo thất IV. Morphin gõy giải phúng histamin làm giản mạch nhỏ, tĩnh mạch và gõy giảm huyết ỏp động mạch, đặc biệt là khi thiếu thể tớch tuần hoàn.
* Tỏc dụng trờn hệ tiờu húa
Morphin làm giảm nhu động ruột gõy tỏo bún kộo dài, làm co thắt cơ
vũng oddi và làm tăng ỏp suất trong ống mật chủ. Áp suất trong tỳi mật tăng dẫn đến đau vựng thượng vị.
33
* Trờn hệ tiết niệu
Morphin gõy co thắt cổ bàng quang và giảm trương lực cơ bàng quang gõy bớ tiểu, đặc biệt sau GTTS và ngoài màng cứng.
* Tỏc dụng trờn mẹ và phụi thai
Morphin khụng gõy dị dạng cho phụi, tuy nhiờn thuốc qua được nhau thai nờn cú thể gõy suy hụ hấp cho thai nhi.
* Trờn hệ nội tiết
Với liều lượng giảm đau morphin làm giảm kớch thớch bài tiết hormon, với liều cao thuốc ức chế hoàn toàn cỏc rối loạn về thần kinh nội tiết.
* Cỏc tỏc dụng khỏc Morphin gõy ngứa, co đồng tử 1.4.5. Chỉđịnh và cỏc chống chỉđịnh * Chỉđịnh - Dựng để tiền mờ: cú thể phối hợp với cỏc thuốc an thần, atropin . . . - Dựng giảm đau trong mổ: phối hợp với cỏc thuốc mờ, an thần, dón cơ. - Dựng giảm đau sau mổ: cú thể dựng đường tĩnh mạch, tiờm bắp, tờ tủy sống hoặc ngoài màng cứng.
- Dựng trong cỏc trường hợp phự phổi cấp, nhồi mỏu cơ tim: morphin thường sử dụng theo đường tiờm bắp.
* Chống chỉđịnh
- Khụng dựng morphin cho trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, trừ trường hợp đang hụ hấp nhõn tạo.
- Cỏc bệnh nhõn chấn thương sọ nóo chưa cú hụ hấp nhõn tạo vỡ gõy ứ đọng CO2 và tăng ỏp lực nội sọ .
34
- Khụng dựng cho phụ nữ cú thai để giảm đau.
- Khụng dựng cho cỏc bệnh nhõn hen phế quản hoặc suy hụ hấp mạn tớnh do cú thể gõy suy hụ hấp cấp.
- Khụng dựng cho cỏc bệnh nhõn phự phổi cấp thể nặng chưa thở mỏy và cú nhịp thở Cheyne- stokes.
- Khụng dựng morphin khi bệnh nhõn đang dựng cỏc thuốc ức chế
men MAO.
- Khụng dựng morphin khi bệnh nhõn ngộ độc rượu, bacbiturate, CO.
* Những điểm cần chỳ ý
- Những bệnh nhõn cú suy gan, thận cần giảm liều sử dụng và khoảng cỏch giữa cỏc lần dựng nờn kộo dài.
- Ở bệnh nhõn cú suy thượng thận và suy giỏp cú thể làm rối loạn đỏp
ứng với morphin, nờn cần thận trọng khi sử dụng.
- Khi morphin phối hợp với cỏc thuốc ngủ, an thần làm tăng cường ức chế thần kinh trung ương và ức chế hụ hấp.
- Nếu dựng cựng cỏc thuốc chống trầm cảm làm tăng tỏc dụng an thần và tăng cỏc ảnh hưởng lờn tim mạch.
1.4.6. Liều lượng và cỏch dựng
- Thuốc cú thể dựng qua đường uống, tiờm bắp, tĩnh mạch, dưới da, ngoài bao cứng, tủy sống. Tỏc dụng giảm đau xảy ra 10 – 15 phỳt sau tiờm tĩnh mạch, 30 phỳt sau tiờm bắp và kộo dài 1 – 4 giờ.
- Liều dựng:
Tiờm tĩnh mạch 0.1 – 0.15 mg/kg hoặc tiờm bắp 0.2 – 0.3 mg/kg, phối hợp tờ tủy sống liều 100 – 250 μg . Với liều lượng này, morphin vẫn cú thể
gõy ức chế hụ hấp, đặc biệt là gõy ức chế muộn sau 6 – 8 giờ nờn cỏc bệnh nhõn này cần được giữ lại theo dừi ở cỏc phũng tập trung trong 24 giờ. [18]
35
1.5. DƯỢC Lí CỦA FENTANYL