Kết quả ở bảng 3.17 trang 54 và biểu đồ 3.12 trang 55 cho thấy tỷ lệ
bệnh nhõn tụt huyết ỏp của nhúm 1 là: 16,7% và của nhúm 2 là: 26,7%.
Từ kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ bệnh nhõn tụt huyết ỏp
ở nhúm 2 (bupivacain kết hợp với fentanyl) nhiều hơn so với nhúm 1 (bupivacain kết hợp với morphin) cú thể do fentanyl làm ức chế dõy tiền hạch giao cảm và dõy giao cảm sõu sắc hơn dẫn đến gión tụt mạnh huyết ỏp, giảm lượng mỏu về tim. Song sự khỏc biệt về tỷ lệ tụt huyết ỏp giữa hai nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ ( p > 0,05).
Khụng cú trường hợp nào tụt huyết ỏp trầm trọng phải hồi sức tớch cực. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với kết quả của Trần Thị Hải, Tăng Trần Khụi, Nguyễn Văn Chừng là 30% [12] và thấp hơn nhiều so với kết quả nghiờn cứu của Phạm Đụng An, Nguyễn Văn Chừng là 63%.[1] (bupivacain kết hợp với fentanyl)
70
Như vậy, nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng GTTS phối hợp 0,1mg morphin với 8 mg bupivacain để mổ và giảm đau sau mổ chi dưới khụng cú
ảnh hưởng nhiều đến huyết động.
4.5.4. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dựng trong mổ
4.5.4.1. Lượng dịch truyền
Kết quả bảng 3.18 trang 55 cho thấy lượng dịch truyền dựng trong mổ
của nhúm 1 là 1134,66 ± 236,62 ml và của nhúm 2 là 1176,50 ± 333,54 ml. Sự khỏc biệt về lượng dịch truyền giữa hai nhúm nghiờn cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ ( p > 0,05)
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Hoàng Xuõn Quõn là 1133,00 ± 256,27 ml [25], Bựi Ích Kim, Hoàng Văn Bỏch, Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Trung Dũng. [14],[2],[5],[6], Lại Xuõn Vinh, Bựi Quốc Cụng, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kớnh, Ngiam SKK. [35],[4],[8],[16],[63]
4.5.4.2 . Lượng thuốc ephedrin sử dụng ở hai nhúm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn cú HAĐMTB giảm > 20% so với HAĐMTB trước mổ sẽđược điều trị bằng thuốc co mạch ephedrin tiờm đường tĩnh mạch và tựy sự đỏp ứng của bệnh nhõn mà liều lượng ephedrin được sử dụng khỏc nhau. Thụng thường chỳng tụi pha loóng một ống ephedrin 10mg trong 5ml dung dịch đẳng trương bơm chậm tĩnh mạch 1/2 liều này, sau đú điều chỉnh theo từng tỡnh huống cụ thể:
Theo bảng 3.18 ta thấy lượng ephedrin cần dựng của hai nhúm nghiờn cứu ở nhúm 1 là 16,66 ± 7,11 (mg) và của nhúm 2 là 20,33 ± 8,08 (mg). Sự
71
Kết quả trờn cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhõn phải sử dụng ephedrin và lượng thuốc ephedrin trung bỡnh cần dựng của hai nhúm nghiờn cứu chỳng tụi tương tự với nghiờn cứu bupivacain kết hợp với morphin của cỏc tỏc giả: Trần Đỡnh Tỳ là 17,9 ± 5,6 mg, Đỗ Văn Lợi là 16,67 ± 5,16 mg. [27],[20]; thấp hơn Hoàng Xuõn Quõn là 25,6 ± 2,12 mg (morphin liều 0,25 mg). [25]
Phự hợp với nghiờn cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của Đỗ Văn Lợi 20,00 ± 8,16 mg, cao hơn Nguyễn Trọng Kớnh là 11,67 ± 3,27 mg. [20],[16].
4.6. TÁC DỤNG KHễNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ
4.6.1. Nụn - buồn nụn
Theo kết quả ở bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 thỡ tỷ lệ bệnh nhõn nụn, buồn nụn trong mổ của nhúm 1 chiếm tỷ lệ 3,3 %, cũn sau mổ cú 5/30 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 16.6 % ở mức độ nhẹ và vừa và của nhúm 2 cú 3/30 bệnh nhõn nụn, buồn nụn sau mổ chiếm tỷ lệ 10 %.
Cú rất nhiều nguyờn nhõn gõy nụn, buồn nụn trong và sau mổ, việc sử
dụng cỏc opioid để gõy mờ, gõy tờ và giảm đau sau mổ cũng là một yếu tố
nguy cơ [7],[38] [39],[68]. Michelle Wheeler nghiờn cứu tỷ lệ nụn, buồn nụn sau GTTS bằng morphin là 17,1 %, cũn nhúm tiờm tĩnh mạch cú tỷ lệ 28,2 %. Katsuyki Terajima và Hidetaka Onodera nghiờn cứu phối hợp 0,2mg morphin với bupivacain GTTS để mổ lấy thai thấy tỷ lệ nụn, buồn nụn là 14 %. Milner AR nghiờn cứu GTTS để giảm đau sau mổ bằng 0,1mg morphin cú tỏc dụng phụ nụn, buồn nụn giảm đỏng kể so với dựng liều 0,2mg morphin. [58],[55],[61]
Trần Đỡnh Tỳ GTTS cho mổ lấy thai phối hợp bupivacain với 0,2mg Morphin gặp 20 % nụn, buồn nụn ( cho dự tất cả cỏc sản phụ đều được dự
72
Tỷ lệ của chỳng tụi tương tự với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Michelle Wheeler, Katsuyki Terajima và Chong JL, Đỗ Văn Lợi. [58],[55,69],[20], Bựi Quốc Cụng, Phạm Đụng An, Nguyễn Văn Chừng là 10%. [4],[1] và thấp hơn Hoàng Xuõn Quõn là 40 % (liều 0.25 mg morphin). [25].
Hầu như tất cả cỏc trường hợp bệnh nhõn nụn, buồn nụn trong mổ đều cú huyết ỏp giảm > 20 % và hết nụn khi huyết ỏp ổn định trở lại. Theo chỳng tụi, huyết ỏp giảm là nguyờn nhõn gõy nờn biến chứng nụn, buồn nụn trong mổ, cũn biến chứng nụn, buồn nụn sau mổ theo chỳng tụi là do morphin tỏc dụng lờn trung tõm nụn ở hành nóo và vựng kớch thớch cảm thụ húa học.
Như vậy, việc sử dụng cỏc opioid để giảm đau sau mổ là một yếu tố
làm tăng tỷ lệ nụn, buồn nụn sau mổ. Tuy nhiờn,theo Wang JJ, Ho ST [74] cú thể dựng thuốc dự phũng dexamethasone để giảm tỷ lệ nụn. 4.6.2. Run Theo bảng 3.19, 3.20 và biểu đồ 3.13 cú tỷ lệ bệnh nhõn run: - Trong mổ Nhúm 2 cú: 2/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,7 % - Sau mổ Nhúm 1 cú: 1/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,3 %. Nhúm 2 cú: 3/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10 %.
Kết quả của chỳng tụi tương tự với kết quả nghiờn cứu của: Bựi Quốc Cụng là 10 %, Phạm Minh Đức là 6,4 %. Thấp hơn Trần Thị Hải, Tăng Trần Khụi, Nguyễn Văn Chừng là 18% (bupivacain phối hợp với fentanyl), Hoàng Xuõn Quõn là 10 % (bupivacain kết hợp với morphin). [25],[4],[8],[12],[25]
Cơ chế run hiện nay chưa rừ ràng. Khi run xẩy ra chỳng tụi xử lý bằng dolargan liều 30 mg pha loóng tiờm tĩnh mạch chậm thỡ triệu chứng sẽ mất đi nhanh chúng.
73
4.6.3. Đau đầu
Theo bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 trang 57 thỡ bệnh nhõn đau
đầu sau mổ của nhúm 1 chiếm tỷ lệ 6,7 % và của nhúm2 chiếm tỷ lệ 6,7 %.
Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Cao Thị Bớch Hạnh 6,66 %, Lại Xuõn Vinh 6,7 %, Hoàng Xuõn Quõn 4 %.[10],[35],[25] Nhưng lại thấp hơn nhiều so với cỏc tỏc giả như Nguyễn Anh Tuấn 14 %, Bựi Ích Kim 10,58 %, Russell D và cộng sự là 23 %. [28],[14],[67]
Theo nhiều tỏc giả nguyờn nhõn đau đầu sau GTTS là do thay đổi ỏp lực dịch nóo tủy hoặc mất dịch nóo tủy trong quỏ trỡnh GTTS. Ở nghiờn cứu của chỳng tụi mức độ đau đầu nhẹ và cỏc bệnh nhõn khụng cần phải điều trị gỡ tự khỏi trong vũng 48 giờ.
4.6.4. Ngứa
Theo bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 trang 57 thỡ tỷ lệ ngứa của hai nhúm nghiờn cứu
- Trong mổ nhúm 1 cú 1/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,3 % và nhúm 2 khụng cú trường hợp nào.
- Sau mổ nhúm 1 cú: 8/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 26,7 %, nhúm 2 cú: 5/30 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,6 %.
Ngứa chủ yếu ở mặt, mũi, một số ớt khỏc ngứa ở phần trờn cơ thể và chỉ
thoỏng qua, khụng cú trường hợp nào phải điều trị bằng thuốc. Tỷ lệ ngứa ở
nhúm 1 cao hơn nhúm 2, cú thể do morphin gõy tăng tiết histamin nờn tỏc dụng như một phản ứng dịứng.
Kết quả của chỳng tụi tương tự kết quả nghiờn cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của cỏc tỏc giả Đỗ Văn Lợi là 16,7 %, Wong CA. [20],[75], thấp hơn kết quả của Ngiam SKK và Chong JL là 27,8 %. [63], cao hơn của Hoàng Xuõn Quõn kết hợp bupivacain với morphin 12 %. [25]
74
Như vậy, việc kết hợp morphin núi riờng hay opioid núi chung trong hỗn hợp GTTS làm xuất hiện ngứa, tỏc dụng này chỉ thoỏng qua và cú thể
khụng phải điều trị bằng thuốc nhưng vẫn cần sự quan tõm của người thầy thuốc đối với bệnh nhõn.
4.6.5. Bớ tiểu
Bớ tiểu là biến chứng thường gặp sau GTTS. Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 3.20, biểu đồ 3.13 thỡ bớ tiểu ở nhúm 1 cú tỷ lệ (3,3%) phải đặt sond thụng tiểu.
Michelle Wheeler nghiờn cứu GTTS ở 90 bệnh nhõn cú 30/90 trường hợp bớ đỏi (tỷ lệ 35,6%), nhúm morphin tiờm tĩnh mạch cú 60/186 trường hợp bớ đỏi ( tỷ lệ 32,3 %).Trần Đỡnh Tỳ dựng 0,2mg morphin GTTS gặp 3,3 %, Đỗ
Văn Lợi dựng 0,15mg morphin GTTS gặp 3,3 %. [58],[27],[20]
Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với kết quả của Trần Đỡnh Tỳ, Đỗ Văn Lợi và thấp hơn hẳn so với nghiờn cứu của Michelle Wheeler [58], Cụng Quyết Thắng [30], Nguyễn Phỳ Võn [34] do liều thuốc morphin trong cỏc nghiờn cứu trờn dựng (0,007mg/kg cõn nặng) cao hơn so với trong nghiờn cứu của chỳng tụi dựng (0,1mg/ 1 bệnh nhõn).
75
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiờn cứu 2 nhúm gồm 60 bệnh nhõn GTTS phối hợp thuốc tờ bupivacain với morphin và bupivacain với fentanyl mổ chi dưới tại bv Đa khoa tỉnh Nghệ an chỳng tụi thấy:
- Hiệu quả vụ cảm tốt, kộo dài, đảm bảo mềm cơ cho phẫu thuật chi dưới diễn ra thuận lợi.
- Thời gian giảm đau sau mổ của nhúm phối hợp với morphin dài hơn nhúm phối hợp với fentanyl (23,60 ± 0,9 ữ 5,10 ± 0,9 giờ)
- Ảnh hưởng lờn HA khụng nhiều, khụng làm tăng độc tớnh của bupivacain đối với tim, khụng gõy ức chế và ảnh hưởng nhiều tới hụ hấp.
- Tỏc dụng phụ như nụn - buồn nụn, ngứa, đau đầu, run khụng đỏng kể, tỷ lệ giữa hai nhúm khụng cú sư khỏc biệt.
76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Phạm Đụng An, Nguyễn Văn Chừng (2005): “Hiệu quả gõy tờ tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl trong mổ lấy thai”, Y học TP. Hồ
Chớ Minh. Tập 9. Tr 51-58
2. Hoàng Văn Bỏch (2001): “Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ tủy sống của Bupivacain và Fentanyl liều thấp trong cắt mổ nội soi u phỡ đại lành tớnh tuyến tiền liệt”, Luận văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học y Hà nội.
3. Phựng Xuõn Bỡnh (1998): “Cỏc dịch cơ thể”, Sinh lý học tập I - Nhà xuất bản y học. Tr 157-165
4. Bựi Quốc Cụng (2003): “Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain liều thấp và Fentanyl tromg mổ lấy thai”, Luận văn chuyờn khoa cấp II , Trường Đại học y Hà nội
5. Nguyễn Tiến Dũng (1995): “Gúp phần nghiờn cứu tỏc dụng gõy tờ dưới màng nhện bằng Marcain trong phẫu thuật chi dưới”, Luận văn thạc sỹ
y khoa Đại học y Hà nội.
6. Nguyễn Trung Dũng (2003): “Nghiờn cứu tỏc dụng gõy tờ tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5 mg cho cỏc phẫu thuật bụng dưới và chi dưới ở những người cao tuổi”, Luận văn chuyờn khoa cấp II - Trường Đại học y Hà nội.
7. Đào Thị Kim Dung (2003): "Nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nụn - buồn nụn sau mổ tại Bệnh viện Việt đức", Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ
nội trỳ cỏc bệnh viện
8. Phạm Minh Đức (2003): “Nghiờn cứu sử dụng Bupivacain kết hợp Fentanyl gõy tờ tủy sống trong phẫu thuật cắt tử cung”, Luận văn thạc sỹ
y khoa. Trường Đại học y Hà nội.
9. Phạm Thị Minh Đức (2004): "Sinh lý đau", Chuyờn đề sinh lý học. Tr 138 - 153.
7
10. Cao Thị Bớch Hạnh (2001): “So sỏnh tỏc dụng gõy tờ tủy sống bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và Marcain tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa.
7
11. Đặng Đức Hậu (2003): “Lý thuyết xỏc suất thống kờ ứng dụng”, Bộ mụn toỏn tin trường Đại Học Y Hà Nội, tr 47- 87.
12. Trần Thị Hải, Tăng Trần Khụi, Nguyễn Văn Chừng (2006): “Đỏnh giỏ hiệu quả của gõy tờ tuỷ sống bằng hỗn hợp Marcain và Fentanyl trờn bệnh nhõn mổ vựng bụng dưới”, Y học TP Hồ Chớ Minh. Tập 10 Tr 95- 101
13. Nguyễn Mạnh Hồng (2000): “Đỏnh giỏ tỏc dụng Gõy tờ tuỷ sống của Lidocain 5% so với Bupivacain 0,5%”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Trường
Đại học y khoa Hà Nội.
14. Bựi Ích Kim (1984): “Gõy tờ tủy sống bằng Marcain kinh nghiệm qua 46 trường hợp”, Bỏo cỏo hội gõy mờ hồi sức.
15. Vương Văn Kớnh, Nguyễn Thanh Hải, Nguyễn Ngọc Phong (2006):
“Nghiờn cứu gõy tờ tuỷ sống bằng Marcain liều thấp kết hợp với Fentanyl trong phẫu thuật kết xương chi dưới”, Viện 7- Quõn khu 3 năm 2006
16. Nguyễn Trọng Kớnh (2002): “So sỏnh tỏc dụng gõy tờ dưới màng nhện bằng Bupivacain liều thấp kết hợp Fentanyl liều thụng thường trong phẫu thuật vựng bụng dưới và chi dưới trờn bệnh nhõn cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa.Học Viện Quõn y.
17. Phan Đỡnh Kỷ (2002): “Gõy mờ mổ lấy thai”, Bài giảng gõy mờ hồi sức tập II Nhà xuất bản Y học. Tr 274 - 310.
18. Tụn Đức Lang, Lờ Lan Phương, Cụng Quyết Thắng (1988): “Gõy tờ tuỷ
sống bằng Dolargan, kinh nghiệm qua 2181 trường hợp”, Tạp chớ ngoại khoa số 2: 47- 21.
19. Đỗ Ngọc Lõm (2002): “Thuốc giảm đau dũng họ Morphin”, Bài giảng gõy mờ hồi sức tập I. Tr 407 - 423.
7
20. Đỗ Văn Lợi (2007): “Nghiờn cứu phối hợp Bupivacain với Morphin hoặc Fentanyl trong gõy tờ tuỷ sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ”, Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà nội
8
21. Nguyễn Minh Lý (1997): “Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ dưới màng nhện bằng Marcain 0,5% cho cỏc phẫu thuật vựng bụng dưới và chi dưới trờn sản phụ cao tuổi”, Luận văn thạc sỹ y khoa. Học Viện Quõn Y.
22. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trõn Văn Phựng, Ngụ Dũng (2006):
“Nghiờn cứu tỏc dụng giảm đau sau mổ của Morphin tuỷ sống trong mổ
lấy thai”.
23. Nguyễn Hoàng Ngọc (2003): “Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ dưới màng nhện bằng Bupivacaine liều thấp kết hợp với Fentanyl trong mổ lấy thai”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học.
24. Đào Văn Phan (2001): “Thuốc tờ’’, Dược lý học Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Tr. 145-151
25. Hoàng Xuõn Quõn (2006): “Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ tuỷ sống bằng Bupivacain 0,5% kết hợp Morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học Học viện QuõnY
26. Nguyễn Quang Quyền (1999): “Atlas giải phẫu người”, Nhà xuất bản Y học TP.Hồ Chớ Minh.
27. Trần Đỡnh Tỳ (2006): “Sự kết hợp Bupivacain (Marcaine heavy 0.5%) với Morphin hydroclorid bằng phương phỏp GTTS để vụ cảm trong mổ
và giảm đau sau mổ lấy thai”, Bỏo cỏo khoa học.
28. Nguyễn Anh Tuấn (1995): “Bước đầu so sỏnh tỏc dụng của Pethidine với Marcain trong GTTS”, Luận văn thạc sỹ y học.Trường Đại học Y Hà Nội.
29. Cụng Quyết Thắng (1984): “Gõy tờ tuỷ sống bằng Pethidine”, Luận văn tốt nghiệp chuyờn khoa I hệ nội trỳ.
30. Cụng Quyết Thắng (2002): “Gõy tờ tuỷ sống, Gõy tờ ngoài màng cứng”, Bài giảng GMHS tập II Nhà xuất bản Y học. Tr 44 - 83.
79
31. Dương Đỡnh Thiện, Lưu Ngọc Hoạt (2002): “Dịch tế học và Thống kờ trong nghiờn cứu khoa học. Mạng lưới đào tạo và tư vấn sức khỏe cộng đồng”, Trường Đại học Y Hà Nội. Tr 76 - 16.
32. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Cụng Quyết Thắng (2002): “Cỏc thuốc giảm đau họ Morphin”, Thuốc sử dụng trong gõy mờ. Tr.180 - 235
33. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Cụng Quyết Thắng (2002): “Cỏc thuốc gõy tờ tại chỗ, thuốc sử dụng trong gõy mờ”, Nhà xuất bản Y học. Tr 269 - 301
34. Nguyễn Phỳ Võn (2004): “Nghiờn cứu giảm đau sau mổ tim bằng phương phỏp tiờm hỗn hợp Morphin-Fentanyl và tuỷ sống”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ nội trỳ bệnh viờn.
35. Lại Xuõn Vinh (2004): “Đỏnh giỏ tỏc dụng Gõy tờ tuỷ sống bằng phối hợp Bupivacain với Clonidin cho cỏc phẫu thuật vựng bụng dưới và chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y khoa.Trường Đại học y khoa Hà Nội.
80
Tài liệu tiếng Anh
36. Abboud TK, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Swart F, Gangolly J, Silao P, Makar A, Moore J (1998): “Minidose intrathecal morphine for the relief of post caesarean section pain: safety, efficacy and ventilatory