Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra rất nhiều yếu tố nguy cơ đến NKHHCT trẻ em. Các yếu tố nguy cơ có thể được xếp vào một số nhóm như sau: Yếu tố nhân khẩu học, Kinh tế xã hội, môi trường, dinh dưỡng và yếu tố hành vi.
* Yếu tố nhân khẩu học:
- Giới tính: Trong nhiều nghiên cứu về NKHHCT trẻ em tại cộng đồng, con trai thường hay mắc NKHHCT hơn con gái. Điều tra 5524 trẻ dưới 5 tuổi tại Tanzania năm 2007 về NKHHCT cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở trẻ nam là 11,21% cao hơn ở trẻ nữ :9,85%. Nghiên cứu về NKHHCT trẻ em tại Huế năm 2003 cũng cho thấy tỷ lệ trẻ nam mắc NKHHCT là 40,57% cao hơn trẻ nữ: 39,11% [14],[28],[46].
- Tuổi của trẻ: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng mắc NKHHCT nói chung tương đối ổn định trong nhóm trẻ từ 1 đến 5 tuổi, tử vong tập chung ở nhóm trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Thực tế, khoảng một nửa các trường hợp tử vong do bệnh đường hô hấp ở trẻ dưới 5 tuổi xảy ra chủ yếu ở trẻ 6 tháng đầu sau khi sinh [14],[45].
* Yếu tố kinh tế - xã hội.
- Thu nhập bình quân theo đầu người.
Yếu tố thu nhập liên quan tới NKHHCT này là rất khác nhau giữa các nước. mặc dù trẻ em dưới 5 tuổi ở trên toàn thế giới đều có số đợt NKHHCT là xấp xỉ như nhau (Khoảng 5 đợt/trẻ/năm), số mới mắc viêm phổi hàng năm ở các nước công nghiệp phát triển dao động từ 3% đến 4% và 10% đến 20% ở các nước đang phát triển. Sự khác biệt này cũng thấy rõ ngay trong một thành phố hoặc trong một nước. Ở khu vực phía nam Brazil, tỷ lệ tử vong do NKHHCT đối với trẻ ở các gia đình có thu nhập dưới 50 USD một tháng là 12/1000 trẻ đẻ sống, 16% trong số những trẻ này vào viện vì NKHHCT xảy ra ở trẻ dưới 20 tháng tuổi. Trong số trên 600 trẻ mà thu nhập gia đình trên 300 USD một tháng thì không có một
trường hợp tử vong nào do viêm phổi và chỉ có 2% vào viện vì NKHHCT dưới [45]. Một nghiên cứu khác về nguy cơ cũng cho thấy trẻ em sống trong gia đình có điều kiện kinh tế thấp có nguy cơ mắc NKHHCT hơn [38],[54].
- Trình độ học vấn của bố, mẹ.
Trình độ học vấn của các bà mẹ liên quan tới nguy cơ gia tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong do nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp dưới. Nghiên cứu ở Brazil cũng đã cho thấy trẻ ở các gia đình mà bố, mẹ có trình độ học vấn của thấp (từ mù chữ đến lớp 4) có con vào viện bị viêm phổi cao gấp 2 đến 3 lần so với nhóm trẻ được chăm sóc bởi bố, mẹ học ở bậc cao hơn [14], [51].
* Yếu tố môi trường
Yếu tố nguy cơ môi trường thường được nghiên cứu nhiều nhất bao gồm phơi nhiễm với khói bếp, khói thuốc lá, nhà ở chật trội đông đúc, phơi nhiễm với lạnh và ẩm ướt [15].
Các nghiên nghiên cứu về yếu tố nguy cơ NKHHCT đã dự tính rằng ở các nước phát triển, khoảng 30% các hộ gia đình ở thành phố và 90% các hộ gia đình ở vùng nông thôn sử dụng củi, rơm rạ và chất thải động vật như là nguồn chính cho đun nấu và suởi ấm. Thường thì các chất đốt này bị cháy không hoàn toàn và nồng độ các chất ô nhiễm trong nhà cao gấp 20 lần so với các nước công nghiệp phát triển [47]. Những nghiên cứu ở Nepal, Gambia, Zimbabure, Nam phi, Argentina đã thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp cao hơn ở trẻ nhỏ khi bị phơi nhiễm với khói bếp trong nhà ở. Trong một nghiên cứu ở Nepal, tỷ lệ mới mắc NKHHCT liên quan trực tiếp với số giờ mà trẻ sống gần lò sưởi [44].
Khói thuốc lá bao gồm nhiều chất gây ô nhiễm tác động không tốt lên đường hô hấp của trẻ đặc biệt là khi hít phải khói thuốc thụ động. Người ta đã phát hiện hơn 4000 hợp chất khí và giọt cặn tạo lên khói thuốc lá, trong đó có tới 30 chất gây tác hại xấu đến sức khỏe. Hai chất được biết đến rõ
nhất là CO và Nicotin là những chất gây tác hại lên hệ hô hấp và tim mạch [47]. Khi trong gia đình trẻ có nhiều người hút thuốc lá hoặc trong phòng ngủ của trẻ có người hút thuốc lá thì nguy cơ trẻ phải vào viện do NKHHCT cao gấp 2 lần, kết quả này đã được chỉ ra trong nghiên cứu của Bruce Nigel (2000) [40].
Chật trội đông đúc, số người trong gia đình cao, gia đình đông con là thường khá phổ biến ở các nước đang phát triển, vấn đề này đã làm góp phần gia tăng sự lan truyền bệnh qua các giọt nước bọt nhỏ và đã được khảng định rõ có liên quan tới các bệnh đường hô hấp. Một nghiên cứu ở Brazil đã chỉ ra rằng sau khi điều chỉnh yếu tố kinh tế xã hội và môi trường thì thấy rằng gia đình có từ 3 con dưới 5 tuổi trở lên có nguy cơ tử vong do viêm phổi cao gấp 2 đến 5 lần so với gia đình ít con [48],[51].
* Phơi nhiễm với lạnh và ẩm ướt.
Nghiên cứu về yếu tố môi trường ảnh hưởng tới NKHHCT đã chỉ ra tỷ lệ trẻ vào viện do NKHHCT tăng cao hơn vào mùa lạnh, khi chuyển mùa. Điều tra tại Tripura (Ấn Độ) cho thấy tử vong do viêm phổi cao một cách đáng kể vào những tháng mùa đông và có liên quan đến số trẻ sống trong nhà tạm, nền nhà chưa được lát (nền đất) và trẻ phải ngủ dưới nền nhà. [57]
* Yếu tố dinh dưỡng.
Các yếu tố dinh dưỡng có thể ảnh hưởng tới NKHHCT bao gồm cân nặng lúc sinh, tình trạng dinh dưỡng, sữa mẹ, nồng độ vitamin A và các vi chất dinh dưỡng khác.
Trẻ em suy dinh dưỡng đáp ứng miễn dịch kém và dễ bị nhiễm khuẩn hơn so với trẻ không bị suy dinh dưỡng. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà về suy dinh dưỡng với NKHHCT kết luận rằng suy dinh dưỡng ở trẻ là yếu tố có nguy cơ cao gây NKHHCT. Sau khi can thiệp vào vấn đề suy dinh dưỡng, số đợt mắc NKHHCT trung bình ở nhóm trẻ can thiệp đã giảm xuống 2,24 lần so với nhóm không được can thiệp [15].
Trẻ em có cân nặng sơ sinh thấp hoặc một số trường hợp giảm cân do viêm phổi hay tiêu chảy đều có nguy cơ vào viện gấp 2 lần khi so sánh với trẻ bình thường. Điều này giải thích là do đáp ứng miễn d ịch kém, chức năng phổi bị tổn thương do đường kính của của đường hô hấp trên nhỏ hơn và có khuynh hướng tắc nghẽn đường thở ngoại vi [15]. Nascimento và cộng sự khi xác định các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em tại Brazil cũng chỉ ra trẻ đẻ non tháng và trẻ có cân nặng thấp khi sinh sẽ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng cao hơn bao gồm cả viêm phổi nói chung và nhóm trẻ này có nguy cơ vào viện vì viêm phổi trong 1 và 2 năm đầu sau khi sinh [48], [51].
* Thiếu sữa mẹ, cai sữa sớm.
Sữa mẹ có thể bảo vệ trẻ chống lại NKHHCT thông qua một số cơ chế như là: sữa mẹ có chứa các chất kháng khuẩn và kháng virus, tế bào hoạt tính miễn dịch và các chất kích thích hệ thống miễn dịch của trẻ.
Một nghiên cứu đã cung cấp thông tin về tử vong đặc hiệu do nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp dưới liên quan tới trẻ nuôi bằng sữa mẹ, những đứa trẻ được nuôi bằng sữa nhân tạo có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,6 lần và những đứa trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ thì có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 3,6 lần so với trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Các nghiên cứu đã cung cấp các dữ liệu về sự liên quan giữa sữa mẹ và vào viện do viêm phổi ở Trung Quốc, Brazil, Canada, Argentina. Tất cả các nghiên cứu này đều chỉ ra rằng trẻ em không được nuôi sữa mẹ có nguy cơ vào viện do NKHHCT cao gấp từ 1,5 đến 4 lần [14], [36].
* Nhận biết về NKHHCT của bà mẹ
Nghiên cứu của WHO cho thấy nếu bà mẹ biết dấu hiệu của viêm phổi và đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời, đồng thời nếu trẻ được xử trí đúng thì sẽ giảm được tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở trẻ [56]. Nghiên cứu tiến hành ở vùng thành phố tại Ethiopia, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm tỷ lệ 33% trong tổng số các bệnh ở trẻ nhỏ và 20% trong số tử vong
ở trẻ dưới 5 tuổi [50]. Trong nghiê cứu này, tác giả đã tiến hành phỏng vấn 222 bà mẹ, hầu hết các bà mẹ không nhận biết được các dấu hiệu của viêm phổi bao gồm thở nhanh và rút lõm lồng ngực. Một số các mẹ nhận biết được dấu hiệu này nhưng không phân tích lý giải được tình trạng nặng của bệnh. Nghiên cứu này đã đưa ra kết luận bằng cách đưa ra các khuyến cáo là cần tăng cường công tác giáo dục sức khoẻ và nghiên cứu sâu hơn về niền tin của cộng đồng đối với NKHHCT ở trẻ, đặc biệt nhấn mạnh vào các dấu hiệu, triệu chứng của NKHHCT mà các gia đình có thể xác định được có phải con cái của họ có bị mắc NKHHCT hay không [50].
Nghiên cứu được tiến hành tại một cơ sở y tế tại Enugu, miền đông Nigeria để xác định kiến thức của các bà mẹ về việc nhận biết viêm phổi ở trẻ trước tuổi đi học [55]. Nhóm tác giả phỏng vấn 400 bà mẹ bằng bảng câu hỏi có cấu trúc và thấy rằng 65% bà mẹ nhận biết được viêm phổi qua dấu hiệu khó thở, 42% bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh và 26,5% biết dấu hiệu ho ở trẻ. Chỉ rất ít bà mẹ nhận biết được viêm phổi qua dấu hiệu: Rút lõm lồng ngực (8,5 %) và tím tái (1%). Nghiên cứu này cũng cho thấy điểm kiến thức của các bà mẹ về các dấu hiệu viêm phổi gia tăng một cách có ý nghĩa với trình độ học vấn và tầng lớp xã hội của các bà mẹ (p <0,05). Trong khi đó 51% các bà mẹ tin rằng dấu hiệu thở nhanh là một dấu hiệu quan trọng để xác định viêm phổi ở trẻ, một số khá lớn các bà mẹ (87,5%) không tin tưởng rằng các dấu hiệu muộn như là rút lõm lồng ngực, tím tái có phải là dấu hiệu biểu hiện của tình trạng bệnh nặng hay không. Trên cơ sở các các tiêu chuẩn của WHO, nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng nhận biết viêm phổi ở trẻ em của các bà mẹ ở mức trung bình, trong khi đó kiến thức của các bà mẹ về các dấu hiệu chỉ điểm viêm phổi nặng ở mức rất kém. Vì thế cần đẩy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ về NKHHCT cho các bà mẹ đặc biệt là cách nhận biết các biểu hiện của viêm phổi và viêm phổi nặng [55].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi - Trẻ em dưới 5 tuổi
- Sổ sách, báo cáo thống kê của trạm y tế xã
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 12/2006 – 12/2007 - Huyện Chợ Mới tỉnh Bắc Kạn.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu mô tả:
Sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang để mô tả thực trạng tình hình NKHHCT tại cộng đồng nghiên cứu [2].
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau: 2 2 . 1 2 p q n Z d Trong đó: n: cỡ mẫu cần có; 1 2
Z : hệ số giới hạn tin cậy với = 0,05 thì 1 2
Z = 1,96
p = 0,39; Tỷ lệ trẻ mắc NKHHCT = 39,75% [28] q = 1- p = 0,61; d= 0,06; Sai số mong muốn (d = 6%)
-> n = 254 trẻ. Để tăng thêm độ chính xác khi nghiên cứu chúng tôi gấp đôi cỡ mẫu 2n = 508 trẻ.
2.3.2. Nghiên cứu bệnh chứng.
Nhóm bệnh: Trẻ dưới 5 tuổi mắc NKHHCT
Nhóm chứng: Trẻ dưới 5 tuổi không mắc NKHHCT Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:[2]
{1/[p1(1-p1)] + 1/[p2 (1- p2)} n = z2α/2
n: Cỡ mẫu cần có ở mỗi nhóm Z α/2 : Hệ số giới hạn tin cậy = 1,96
p1 : Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh.
p2 : Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ ở nhóm chứng. Theo 1 nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ trẻ có trọng lượng khi sinh thấp ở nhóm chứng p2 = 0,26 (26%)[28].
Với p1 = OR x p2 = 0,41 OR x p2 + (1 - p2)
ε : Mức độ chính xác mong muốn: ε = 0,33
Thay vào công thức trên tính được cỡ mẫu: n = 224 trẻ
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu chủ đích: Huyện Chợ Mới tỉnh Bắc Kạn.
Huyện Chợ Mới tỉnh Bắc Kạn là một huyện miền núi vùng cao mới tách ra từ huyện Bạch Thông từ năm 1998. Diện tích của huyện là 606,11 km2 gồm 15 xã và 1 thị trấn. Về vị trí:
- Phía Đông giáp huyện Võ Nhai - tỉnh Thái Nguyên và huyện Na Rì - tỉnh Bắc Kạn.
- Phía Tây giáp huyện Định Hóa - tỉnh Thái Nguyên - Phía Nam giáp huyện Phú Lương - tỉnh Thái Nguyên, - Phía Bắc giáp thị xã Bắc Kạn.
Dân số của huyện là 38.443 người, gồm các dân tộc sinh sống: Tày, Kinh, Nùng, Dao, H'Mông, Hoa, Sán Chí. Trong đó dân tộc thiểu số chiếm hơn 70% dân số toàn huyện. Hơn 80% số hộ gia đình trong huyện làm nghề nông nghiệp, đời sống kinh tế của người dân nơi đây còn gặp rất nhiều khó khăn [10],[30].
- Lập danh sách các xã trong toàn huyện và chọn ngẫu nhiên 4 xã để điều tra hộ gia đình và khám trẻ. Chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp bốc thăm. Kết quả gồm các xã: Bình Văn, Thanh Bình, Nông Hạ, Hòa Mục.
- Với mẫu nghiên cứu mô tả: Lập danh sách trẻ dưới 5 tuổi trong từng xã chọn ra 508 trẻ vào diện nghiên cứu. Do tổng số trẻ dưới 5 tuổi trong 4 xã tương đương với cỡ mẫu nghiên cứu nên chúng tôi lấy toàn bộ số trẻ vào diện nghiên cứu (kết quả n = 552 trẻ).
- Với mẫu nghiên cứu bệnh – chứng: Nghiên cứu cần tối thiểu là 224 trẻ mắc NKHHCT vào nhóm bệnh và 224 trẻ không mắc NKHHCT vào nhóm chứng. Mẫu nhóm chứng nghiên cứu yêu cầu cùng lứa tuổi, cùng vùng địa dư nghiên cứu với nhóm bệnh.
Qua nghiên cứu mô tả, số trẻ mắc NKHHCT là 225, số trẻ không mắc NKHHCT là 327 xấp xỉ cỡ mẫu tối thiểu và tương đương với tỷ lệ 1:1 nên chúng tôi lấy toàn bộ 225 trẻ mắc vào nhóm bệnh và 327 trẻ không mắc vào nhóm chứng.
2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số.
2.5.1. Chỉ số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu.
- Kinh tế hộ gia đình: Theo quy định của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội về chuẩn hộ nghèo giai đoạn 2006 – 2010 [1].
+ Hộ nghèo: Thu nhập bình quân trên đầu người dưới 200.000 đồng /người /tháng (2.400.000 đồng/người/năm)
+ Hộ không nghèo: Thu nhập bình quân quân trên đầu người từ 200.000 đồng /người /tháng (2.400.000 đồng/người/năm) trở lên [1].
- Trình độ học vấn của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi. + Mù chữ: là những người không biết đọc, biết viết.
+ Biết đọc, biết viết là những người học chưa hết lớp 4/10 hoặc 5/12. + Tiểu học là những người đã học hết lớp 4/10 hoặc 5/12.
+ Trung học cơ sở là những người đã học hết lớp 7/10 hoặc lớp 9/12. + Phổ thông trung học là những người đã học hết lớp 10/10 hoặc
lớp12/12.
- Dân tộc: Kinh, Tày, Nùng, Dao, Hoa, H’Mông, Sán Chí và các dân tộc thiểu số khác.
- Nghề nghiệp của bà mẹ: Làm ruộng, buôn bán, công nhân, giáo viên, công chức, nghề khác.
2.5.2. Chỉ số về tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ.
- Tỷ lệ NKHHCT chung của trẻ dưới 5 tuổi tại các điểm nghiên cứu.