mềm
1.2.2.1 Đặc điểm của phương pháp
Đây là phương pháp lấy bệnh phẩm phế quản có sử dụng ống soi mềm ở những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu, hiện cũng đã được áp dụng tại các trung tâm hồi sức ở châu Âu [08] [65].
Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễm khuẩn phổi
ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Kỹ thuật tiến hành đơn giản và rẻ hơn phương pháp bàn chải. Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn. Với số
lượng lớn dịch tiết phế quản thu được theo phương pháp này có thể tiến hành thăm khám trực tiếp bằng kính hiển vi và cho kết quả ngay lập tức để biết bệnh nhân có bị
nhiễm khuẩn hô hấp hay không.
Rửa phế quản phế nang được tiến hành ở vùng phổi nghi ngờ tổn thương trên X-quang. Trong trường hợp tổn thương cả hai phổi thì sẽ tiến hành ở vùng phổi có dịch mủ hoặc nếu không sẽ tiến hành ở thùy giữa hoặc thùy lưỡi bởi vì đây là những vùng giải phẫu dễ dàng nhất để có thể hút lại dịch bơm vào.
1.2.2.3 Xác định mức độ nhiễm khuẩn sau khi nuôi cấy vi khuẩn
Mật độ vi khuẩn cần thiết để gây được NKHH thay đổi tùy thuộc vào từng loại vi khuẩn và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Người ta coi phương pháp này có thể
lấy được từ 5 – 20 lần số lượng vi khuẩn nhiều hơn phương pháp bàn chải. Ngưỡng ≥
104 VK/ml khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn thật sự ở nhu mô phổi [64]. Ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước thì phức tạp hơn, nếu mật độ
< 104 VK/ml có thể do không nhiễm khuẩn phổi hoặc có NKHH mà vi khuẩn không phát triển được vì đã dùng kháng sinh. Khả năng dương tính giả hoặc âm tính giả được đánh giá tùy từng người thầy thuốc và cách sử dụng kháng sinh ban đầu.
Chỉ số vi khuẩn (bacterial index) được Johanson đưa ra cho trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn. Chỉ số này được tính bằng tổng số mũ lũy thừa của mật độ vi khuẩn [52] .
1.2.2.4 Phân tích bệnh phẩm trực tiếp
Dịch rửa phế quản, phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vi khuẩn và tế
bào học. Dịch thu được sau lần rửa đầu tiên không được sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi. Lượng dịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5 ml. Sau khi lấy được bệnh phẩm cần phải đưa ngay đến phòng xét nghiệm để phân tích trực tiếp.
Dùng kháng sinh trước là giảm độ nhạy của kỹ thuật, người ta thấy rằng sau 3 ngày điều trị kháng sinh những vi khuẩn nằm ở phế quản, phế nang biến mất 95% [66].
Lấy bệnh phẩm quá sớm sẽ có thể dẫn đến kết quả âm tính của phương pháp tăng cao, nhưng ngược lại bội nhiễm VK trong quá trình tiến hành sẽ dẫn đến dương
tính giả tới 30%, chính vì thế nếu dựa vào kết quả này có thể đưa đến hậu quả là lạm dụng kháng sinh (KS) ở bệnh nhân không cần thiết, sẽ gây tăng sức đề kháng của VK với KS [80]. Bội nhiễm đường hô hấp có thể thấy rõ khi tồn tại hơn 1% tế bào niêm mạc trong khi xét nghiệm tế bào học trong dịch rửa phế quản phế nang (PQPN) [53].
1.2.2.5 Biến chứng của phương pháp rửa phế quản phế nang
* Biến chứng do nội soi đường hô hấp: Biến chứng hô hấp: gặp từ 0,01 – 0,3%
+ Gây thay đổi tính cơ học của đường hô hấp như tăng áp lực đường thở (do
đường kính của ống soi và ống nội khí quản)
+ Làm tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng.
+ Gây thay đổi sự trao đổi khí đặc biệt tăng PaCO2 và giảm PaO2.
Biến chứng tim mạch: làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, do vậy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì phương pháp này là một chống chỉđịnh.
* Biến chứng do rửa phế quản phế nang.
+ Gây giảm PaO2 do rửa phế quản phế nang
+ Gây tăng nhiệt độ, giảm huyết áp đó là tác dụng “giống nhiễm khuẩn” có thể
do sự thẩm lậu nội độc tố của VK nằm ởđường hô hấp vào trong máu.
Mặc dù phương pháp này có những biến chứng nhất định, nhưng Kollef nghiên cứu trên 72 bệnh nhân thở máy nghi ngờ viêm phổi, thấy rằng trong khi tiến hành rửa phế quản phế nang không có sự thay đổi nào về SaO2, nhịp tim, chỉ thấy tăng nhẹ
huyết áp trung bình, nghĩa là phương pháp này có sự an toàn cao [58].