- Địa điểm: khoa phẫu thuật GMHS bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An - Thời gian nghiờn cứu: thỏng 3 năm 2008 đến thỏng 7 năm 2008
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Phương phỏp nghiờn cứu
38
2.2.2. Kỹ thuật tiến hành 2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
- Bệnh nhõn được khỏm trước mổ 1 ngày, giải thớch cho bệnh nhõn về
phương phỏp vụ cảm sẽ tiến hành để bệnh nhõn hiểu, trỏnh lo lắng sợ hói và cựng hợp tỏc với thầy thuốc.
+ Đo huyết ỏp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. + Đo chiều cao, cõn nặng của bệnh nhõn.
+ Kiểm tra, đỏnh giỏ cỏc xột nghiệm cận lõm sàng
+ Kiểm tra, đỏnh giỏ cỏc bệnh kốm theo, đặc biệt là huyết ỏp, nếu chưa
ổn định cần phải điều trịổn định trước khi phẫu thuật. - Bệnh nhõn lờn bàn mổ
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 9 ‰ trước khi tiến hành GTTS 10 - 15 phỳt để hạn chế tụt huyết ỏp sau khi GTTS.
+ Theo dừi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện tim trờn mỏy Life Scope.
2.2.2.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc - Phương tiện và dụng cụ theo dừi
+ Mỏy Life Scope đa chức năng theo dừi liờn tục, ghi lại trờn giấy kết quảđiện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM.
+ Kim 20G đầu tự để thử cảm giỏc đau theo phương phỏp Pink - prick. + Thước đo điểm đau của hóng Astra thang điểm từ 0 đến 10.
- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu + Thuốc tờ bupivacain 0,5%.
39 + Morphin ống 10mg/1ml.
+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml.
+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hụ hấp, dịch truyền cỏc loại (dịch keo, dịch tinh thể, mỏu…).
+ Thuốc giảm đau, thuốc gõy mờ, cỏc thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết. + Mask, ambu, đốn và ống NKQ, mỏy thở…
- Dụng cụ GTTS (tất cả đều vụ trựng) + Kim chọc tủy sống 27G của hóng B.Braun. + Bơm tiờm 1ml ,5ml. + Panh sỏt khuẩn. + Cồn iốt, cồn 70o. + Săng mổ. + Áo mổ, găng, gạc, băng dớnh. 2.2.2.3. Kỹ thuật gõy tờ - Tiền mờ: Khụng dựng thuốc tiền mờ
Sở dĩ chỳng tụi khụng cho thuốc tiền mờ là vỡ mục đớch để đỏnh giỏ ảnh hưởng của thuốc lờn quỏ trỡnh GTTS và tỏc dụng an thần của nú.
- Quy trỡnh kỹ thuật :
+ Đặt tư thế bệnh nhõn ngồi trờn bàn mổ, đầu cỳi, lưng cong gập về
bụng tối đa.
+ Người gõy mờ đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc ỏo, đi găng vụ khuẩn. + Sỏt khuẩn vựng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iốt, 2 lần cồn trắng 70o) sỏt trựng từ trong ra ngoài, từ trờn xuống dưới, trải săng cú lỗ.
40
+ Chọc kim L3 - 4 đường giữa cột sống, chiều vỏt của kim song song với cột sống, khi cú nước nóo tủy chảy ra thỡ xoay chiều vỏt của kim khoảng 90o lờn phớa trờn đầu, cố định kim, lấy 8mg thuốc bupivacain bằng bơm tiờm 5ml, sau đú lấy 0,1mg morphin hoặc 0,05mg fentanyl bằng bơm tiờm 1ml trộn lẫn với bupivacain trong bơm tiờm 5ml. Tiờm hỗn hợp vào tủy sống trong vũng 30 giõy, khụng pha thuốc với dịch nóo tủy. Theo dừi cỏc biến động về hụ hấp, tuần hoàn trờn mỏy.
* Thuốc và liều dựng + Thuốc
Marcain heavy 0,5% ống 20mg/4 ml của hóng Astra Zeneca. Morphin ống 10mg/1ml của xớ nghiệp dược phẩm TW1. Fentanyl ống 0,1mg/2ml, sản xuất tại Ba Lan.
+ Liều dựng
- Nhúm 1: bupivacain 0,5% 8mg + morphin 0,1mg cho mỗi bệnh nhõn. - Nhúm 2: bupivacain 0,5% 8mg + fentanyl liều 0,05mg cho mỗi bệnh nhõn.
* Cỏch pha morphin
- Dựng bơm tiờm 1ml lấy 0,1ml morphin tương ứng 1mg morphin và lấy thờm 0,9ml bupivacain trộn đều và cuối cựng lấy 0,1ml hỗn hợp đú bằng bơm tiờm 1ml ta được 0,1mg morphin trong 1ml. Sau đú cho vào bơm tiờm 5ml chứa liều bupivacain 8mg để gõy tờ cho bệnh nhõn.
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
2.3.1. Tỏc dụng ức chế cảm giỏc đau
Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chờ cảm giỏc đau theo phương phỏp chõm kim (Pin - prick) dựng kim 20G đầu tự để chõm trờn da đường trắng giữa, rốn, mặt trong đựi và cẳng chõn, sau đú hỏi bệnh nhõn nhận biết cảm giỏc đau. So sỏnh với cảm giỏc nhận biết đau này với kớch thớch tương tự trờn vai phải
41
2.3.1.1. Đỏnh giỏ thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc đau (onset)
Là thời gian tớnh từ khi bơm thuốc tờ vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhõn mất cảm giỏc đau, dựa theo sơđồ phõn phối của Scott - DB.
* Ởđõy chỳng tụi lấy mức T10 làm chuẩn T10: mất cảm giỏc đau từ rốn trở xuống. T12: mất cảm giỏc đau từ nếp bẹn trở xuống.
2.3.1.2. Đỏnh giỏ thời gian vụ cảm (duration of analgesia)
Là thời gian từ khi mất cảm giỏc đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện cảm giỏc đau trở lại khi chõm kim ở mức này.
2.3.1.3. Đỏnh giỏ mức độ vụ cảm cho cuộc mổ
- Đỏnh giỏ mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleizh và được chia ra 3 mức độ
+ Tốt: bệnh nhõn hoàn toàn khụng đau.
+ Trung bỡnh: bệnh nhõn cũn đau nhẹ nhưng chịu được, và phải dựng thờm thuốc giảm đau.
+ Kộm: bệnh nhõn dựng thuục giảm đau nhưng khụng kết quả, phải chuyển sang phương phỏp vụ cảm khỏc như gõy mờ tĩnh mạch, gõy mờ NKQ.
2.3.2. Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế vận động
- Là đỏnh giỏ ở cỏc mức thời gian từ lỳc bơm thuốc tờ vào khoang dưới nhện đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm của Bromage.
Mức 0: khụng liệt
Mức 1: chõn duỗi thẳng khụng nhấc lờn được khỏi mặt bàn, tương ứng phong bế 25 % chức năng vận động
42
Mức 2: khụng co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chõn tương ứng phong bế 50 % chức năng vận động.
Mức 3: khụng gấp được bàn chõn và ngún cỏi tương ứng với phong bế
75 % chức năng vận động trở lờn.
Chỳng tụi chỉđỏnh giỏ liệt vận động mức M1 (khụng nhấc chõn duỗi thẳng lờn khỏi mặt bàn), vỡ sau đú bệnh nhõn đó được sỏt trựng và trải săng để mổ.