Bảng 3.18: Lượng dịch truyền (ml) và thuốc vận mạch (mg) dựng trong mổ
DỊCH + THUỐC Nhúm 1 (n = 30) Nhúm 2 (n =30) So sỏnh hai nhúm Lượng dịch truyền 1134,66 ± 236,62 1176,50 ± 333,54 P > 0,05 Liều ephedrin 16,66 ± 7,11 20,33 ± 8,08 P > 0,05 Liều atropin 0 0 Nhận xột:
Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch cần dựng sau GTTS của hai nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.(p > 0,05).
3.6. TÁC DỤNG KHễNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ
3.6.1. Trong mổ
Bảng 3.19: Tỏc dụng phụ khụng mong muốn của hai nhúm nghiờn cứu
Nhúm 1 (n = 30) Nhúm 2 (n = 30 ) Tỏc dụng phụ Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Nụn, buồn nụn 1 3,3 0 0 Run 0 0 2 6,7 Đau đầu 0 0 0 0 Ngứa 1 3,3 0 0 Nhận xột: - Nụn, buồn nụn: Tỷ lệ nụn, buồn nụn ở nhúm 1 cao hơn nhúm 2. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ(p > 0,05).
- Run: Nhúm 2 gặp 2 trường hợp bệnh nhõn run chiếm tỷ lệ 6,7 %. - Đau đầu: Khụng cú bệnh nhõn nào ở hai nhúm đau đầu trong mổ.
- Ngứa: Nhúm 1 gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,3 %, nhúm 2 khụng gặp trường hợp nào.
60 3.6.2. Sau mổ Bảng 3.20: Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn sau mổ Nhúm 1 (n = 30) Nhúm 2 (n = 30 ) Tỏc dụng phụ Số lượng Tỷ lệ % Số Lượng Tỷ lệ % Nụn, buồn nụn 5 16,6 3 10,0 Run 1 3,3 3 10,0 Đau đầu 2 6,7 2 6,7 Ngứa 8 26,7 5 16,6 Bớ tiểu 1 3,3 0 0 16.6 10 3.3 10 6.7 6.7 26.7 16.6 3.3 0 0 5 10 15 20 25 30 T ỷ l ệ (% ) Nụn - Buồn nụn Run Đau đầu Ngứa Bớ tiểu Tỏc dụng khụng mong muốn sau mổ Nhúm 1 Nhúm 2 Biểu đồ 3.13: Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn sau mổ Nhận xột: - Nụn, buồn nụn: Nhúm 1 cú 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,6 %, nhúm 2 cú 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 10 %.
- Run: Nhúm 1 cú 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,3 %, nhúm 2 cú 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 10 %.
- Đau đầu: Nhúm 1 cú 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,7 %, nhúm 2 cú 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,7 %.
- Ngứa: Nhúm 1 cú 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 26,7 %, nhúm 2 cú 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,6 %
- Bớ tiểu: Nhúm 1 cú 1 trường hợp lệ 3,3 %, nhúm 2 khụng cú trường hợp nào. - Sự khỏc biệt về tỏc dụng phụ sau mổ giữa hai nhúm nghiờn cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ. (p > 0,05).
61
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
Từ kết quả nghiờn cứu 60 bệnh nhõn GTTS để phẫu thuật chi dưới tại khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An bằng hỗn hợp bupivacain liều 8mg kết hợp với morphin liều 0,1mg và bupivacain liều 8mg kết hợp với fentanyl liều 0,05mg chỳng tụi đưa ra một số ý kiến bàn luận như sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHểM NGHIấN CỨU
4.1.1. Giới
Kết quả ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 trang 39 cho thấy sự phõn bố bệnh nhõn nam nhiều hơn bệnh nhõn nữ.
Tỷ lệ nam, nữ của hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt trong nghiờn cứu.
4.1.2. Tuổi
Đụ tuổi trung bỡnh của hai nhúm từ (37,06 – 37,60 tuổi), thấp nhất 18 tuổi, cao nhất là 60 tuổi. Ở lứa tuổi này bệnh nhõn tương đối khỏe mạnh và ổn
định về tõm sinh lý nờn dễ dàng hợp tỏc tốt với thầy thuốc, nằm trong phạm vi lựa chọn nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.1.3. Chiều cao của bệnh nhõn
Chiều cao trung bỡnh của bệnh nhõn hai nhúm nghiờn cứu từ (161,43 – 161,96 cm), thấp nhất là 155cm, cao nhất là 167cm. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05)
4.1.4. Trọng lượng cơ thể và thể trạng
Kết quả bảng 3.2 trang 40 cho thấy trọng lượng cơ thể trung bỡnh của hai nhúm nghiờn cứu cho thấy thể trạng bệnh nhõn của hai nhúm tốt và trung bỡnh, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05)
62
4.1.5. Loại phẫu thuật
Kết quả bảng 3.3 và biểu đồ 3.2 trang 41 cho thấy
Nhúm 1 tỷ lệ phẫu thuật vựng đựi là 70 % và tỷ lệ phẫu thuật vựng cẳng, bàn chõn là 30 %. Ở nhúm 2 tỷ lệ này tương ứng là 63,3 % và 36,7 %.
Như vậy tỷ lệ phẫu thuật vựng đựi và cẳng, bàn chõn của hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt, núi lờn sựđồng nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.2. TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC
4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau ở mức T10
Do nghiờn cứu phẫu thuật vựng chi dưới nờn chỳng tụi lấy mức T10 (ngang rốn) làm mốc.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.4 và biểu đồ 3.3 trang 42 cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau ở mức T10 của cỏc bệnh nhõn ở nhúm 1: là 3,76 ± 0,61 (từ 2.5 ữ 6 phỳt) và ở nhúm 2 là 3,25 ± 0,58 (từ 2 ữ 5 phỳt).
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau tại mức T10 của nhúm 1 dài hơn nhúm 2 nhưng khụng đỏng kể (trong giới hạn 1 phỳt) nờn khụng cú sự
khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. (p > 0,05)
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc từ 2 ữ 6 phỳt [23],Đỗ Văn Lợi từ 2 ữ 5 phỳt. [20], Hoàng Mạnh Hồng là 2,68 ± 0,96 phỳt [13] khi kết hợp marcain với fetanyl và của cỏc tỏc giả: Đỗ Văn Lợi từ 2 ữ 6 phỳt [20], Cardose MM và cộng sự từ 2 ữ 5 phỳt. [43] khi phối hợp marcain với morphin.
Như vậy, khi phối hợp bupivacain với morphin hoặc bupivacain kết hợp với fentanyl GTTS để mổ chi dưới, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau ngắn, sau gõy tờ 5 phỳt cú thể tiến hành phẫu thuật.
63
4.2.2. Thời gian vụ cảm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian vụ cảm được tớnh từ khi mất cảm giỏc đau ở mức T10 đến khi xuất hiện cảm giỏc đau ở mức này (theo phương phỏp Pink - prick).
Kết quả của chỳng tụi ở bảng 3.5 và biểu đồ 3.4 trang 43 cho thấy. Tại mức T10:
Nhúm 1: trung bỡnh là: 130,66 ± 15,12 phỳt Nhúm 2: trung bỡnh là: 121,83 ± 13,67 phỳt
Kết quả nghiờn cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của:
- Bựi Quốc Cụng [4], Siddik - Sayyd - Sahav - M là 122,4 ± 30,2 (phỳt) - Nguyễn Hoàng Ngọc là 121,7 ± 22,44 (phỳt) [23].
- Đỗ Văn Lợi là 121,15 ± 12,44 (phỳt) [20].
Kết quả nghiờn cứu bupivacain phối hợp với morphin của tỏc giả : - Hoàng Xuõn Quõn từ 140 ữ 180 phỳt [25].
- Đỗ Văn Lợi là 130,12 ± 15,02 phỳt [20].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự với kết quả của Bựi Quốc Cụng, Siddik - Sayyd - Sahav - M, Nguyễn Hoàng Ngọc, Hoàng Xuõn Quõn, Đỗ Văn Lợi. Với thời gian vụ cảm như trờn hoàn toàn đủ cho phẫu thuật chi dưới.
4.2.3. Mức độ vụ cảm trong mổ
Nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.6 cú kết quả mức độ vụ cảm tốt: nhúm 1 là 96,7%, nhúm 2 là 100%
Kết quả nghiờn cứu phối hợp bupivacain với fentanyl cú mức độ vụ cảm tốt của:
64
- Hoàng Văn Bỏch, Nguyễn Minh Lý là 95%.[2],[21]
- Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc [20],[23], Vương Văn Kinh và CS [15], Abboud TK [36], Cardose MM [43], Katsuyki Terajma là 100% [55]. Kết quả nghiờn cứu phối hợp bupivacain với morphin cú mức độ vụ cảm tốt của: Hoàng Xuõn Quõn là 96 % [25], Đỗ Văn Lợi là 100% [20] Như vậy, kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn. Nhỡn một cỏch tổng quỏt thỡ GTTS bằng hỗn hợp bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl cú mức độ giảm đau trong mổ tốt, đảm bảo cho cỏc phẫu thuật chi dưới.
4.2.4. Thời gian giảm đau sau mổ
Kết quả ở bảng 3.7, biểu đồ 3.5 thỡ thời gian giảm đau sau mổ của chỳng tụi nhúm 1: trung bỡnh 23,6 ± 0,9, ngắn nhất 20 giờ, dài nhất là 25 giờ, nhúm 2: trung bỡnh 5,1 ± 0,9, ngắn nhất 3 giờ, dài nhất là 6 giờ. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,01)
Thời gian giảm đau sau mổ được tớnh bắt đầu từ khi mổ xong đến khi bệnh nhõn cú nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau, khi (VAS > 4 điểm). Ở nghiờn cứu này chỳng tụi theo dừi sau mổ 48 giờ.
Theo kết quả nghiờn cứu về thời gian giảm đau sau mổ trong GTTS dựng bupivacain kết hợp với fentanyl của:
- Phạm Minh Đức là 6,33 giờ [8], Đỗ Văn Lợi là 3 ữ 6 giờ [20]. - JL Chong và cộng sự là 6,43 giờ. [69]
Kết quả thời gian giảm đau sau mổ trong GTTS dựng bupivacain kết hợp với morphin của:
65
- Đỗ Văn Lợi là 24,80 ± 1,09 giờ, Hoàng Xuõn Quõn là 23,39 ± 14,45 giờ. [20],[25]
- N V Minh, H K Cảnh, T V Phựng, N Dũng là 22,6 giờ. [64] - CJ Chung, JS Kim, HS Park, YJ Chin là 24 giờ. [45]
- Katsuyki Terajima là 24,0 ± 0,2 giờ. [55]
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi giữa hai nhúm cũng tương tự với nghiờn cứu của những tỏc giả trờn. Như vậy, khi phối hợp bupivacain với morphin trong GTTS cú thời gian giảm đau sau mổ kộo dài hơn rất nhiều so với bupivacain kết hợp với fentanyl. Morphin là thuốc tan trong mỡ ớt nhất trong cỏc thuốc họ morphin, ở trong dịch nóo tủy morphin phõn ly chỉ cú một lượng nhỏ thuốc gắn lờn receptor phỏt huy tỏc dụng. Phần cũn lại tồn tại trong dịch nóo tủy, nờn nồng độ morphin trong dịch nóo tủy giảm rất chậm làm kộo dài thời gian tỏc dụng. Cowan C.M, Kendall và cộng sự cho thấy sử dụng cỏc opioid kết hợp trong GTTS làm giảm những khú chịu trong mổ nhưng chỉ cú diamorphin làm giảm đũi hỏi sử dụng thuốc giảm đau sau mổ. [46] Vậy nờn GTTS bằng bupivacain kết hợp với morphin cú thời gian giảm đau sau mổ
kộo dài.
4.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thời gian ức chế vận động được đỏnh giỏ theo thang điểm của Bromage, tuy nhiờn do sau khi gõy tờ bệnh nhõn được trải săng để mổ nờn chỳng tụi chỉđỏnh giỏ tỏc dụng ức chế vận động ở mức M1.
4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1.
Từ bảng 3.9 trang 46 cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế vận động tại mức M1 của nghiờn cứu của chỳng tụi là:
Nhúm 1: trung bỡnh 5,58 ± 0,68 phỳt, tối đa là 6,5 phỳt. Nhúm 2: trung bỡnh 4,13 ± 0,51 phỳt, tối đa là 5 phỳt.
66
Thời gian tiềm tàng ức chế vận động tại mức M1 của hai nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. (p > 0,05)
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc khi GTTS bằng bupivacain kết hợp với fentanyl: Nguyễn Trọng Kớnh là 3,85 ± 1,08 phỳt, Phạm Minh Đức là 4,24 ± 1,08 phỳt [16],[8], Nguyễn Hoàng Ngọc là 6,33 ± 1,77 [23] phỳt, Đỗ Văn Lợi là 4,3 ± 0,88 phỳt [20].
Kết quả nghiờn cứu thời gian tiềm tàng ức chế vận động khi GTTS bằng bupivacain kết hợp với morphin của cỏc tỏc giả: Hoàng Xuõn Quõn là 5,32 ± 2,68 phỳt [25], Đỗ Văn Lợi là 4,53 ± 0,94 phỳt [20]
4.3.2. Thời gian ức chế vận động mức M1 (thời gian liệt vận động hoàn toàn)
Từ bảng 3.10 trang 46 ta thấy thời gian ức chế vận động mức M1 của nhúm 1 là 147,66 ± 11,50 phỳt, từ (125 ữ 175) phỳt, nhúm 2 là 150,83 ± 10,51 phỳt, từ ( 120 ữ 170) phỳt. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Kết quả nghiờn cứu của Đỗ Văn Lợi là 128,83 ± 20,03 phỳt [20], Phạm Minh
Đức là 140,3 ± 9,14 phỳt [8], Nguyễn Trọng Kớnh là 132,64 ± 8,68 phỳt [18]
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với kết quả của Abouleish E, Milner AR, Uchiyama A [37],[61],[72], Nguyễn Hoàng Ngọc, Đỗ Văn Lợi, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kớnh.
Như vậy, thời gian ức chế vận động ở mức M1 khi phối hợp bupivacain với morphin hoặc bupivacain kết hợp với fentanyl là khụng khỏc nhau, vỡ tỏc dụng ức chế vận động chủ yếu là do thuốc tờ ức chế dẫn truyền xung động thần kinh của giõy thần kinh vận động. Với thời gian ức chế vận động như
trờn hoàn toàn đủ mềm cơ cho một cuộc phẫu thuật chi dưới diễn ra thuận lợi, và khoảng thời gian bất động sau mổ (khoảng thời gian này là rất cần thiết và an toàn cho bệnh nhõn phẫu thuật chi dưới).
67
4.4. ẢNH HƯỚNG VỀ Hễ HẤP
4.4.1. Tần số thở sau khi tiờm thuục tờ vào tủy sống
Như ta đó biết morphin ức chế trung tõm hành tủy làm mất nhạy cảm của trung tõm này với sự tăng C02 cú thể gõy suy giảm hụ hấp. [19, 41,70]
Suy hụ hấp là biến chứng nguy hiểm nhất của GTTS bằng opioid (chiếm tỷ lệ 0,33 ữ 5,5% theo Cụng Quyết Thắng). Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào bị suy hụ hấp, cú lẽ do liều thuốc morphin và fentanyl thấp.
Từ bảng 3.11 và biểu đồ 3.6 tần số thở của hai nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu trước đõy của Phan Đỡnh Kỷ [17], Nguyễn Văn Minh [22], Abouleish E, Etches RC [37].
Sau khi gõy tờ, nhịp thở giảm khụng nhiều so với trước gõy tờ (vẫn trong giới hạn bỡnh thường). Từ phỳt thứ 20 cho đến cuối cuộc mổ, nhịp thở
tăng dần và ổn định. Sự khỏc biệt của hai nhúm nghiờn cứu trong từng thời
điểm tương ứng khụng cú ý nghĩa thống kờ.(p > 0,05)
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với cỏc tỏc giả Hoàng Văn Bỏch, Nguyễn Mạnh Hồng, Nguyễn Minh Lý, Hoàng Xuõn Quõn, Đỗ Văn Lợi [2] ,[13],[21],[25],[20].
Như vậy, việc dựng morphin liều 0,1mg phối hợp trong GTTS cho bệnh nhõn mổ chi dưới cú tỏc dụng giảm đau tốt mà khụng ảnh hưởng đỏng kể tới hụ hấp.
4.4.2. Độ bóo hũa oxy (SpO2) sau khi tiờm thuục tờ vào tủy sống
Theo bảng 3.12 trang 48 và biểu đồ 3.7 trang 49, SpO2 trong nghiờn cứu của chỳng tụi trước khi gõy tờ của nhúm 1 là: 99,73 ± 0,45(%) và của nhúm 2 là: 99,77 ± 0,43(%).
68
Sau khi gõy tờ SpO2 của hai nhúm cú giảm nhưng khụng đỏng kể, sự
khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. (p > 0.05)
Sự thay đổi SpO2 trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với cỏc tỏc giả: Bựi Quốc Cụng, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kớnh, Đỗ Văn Lợi, Hoàng Xuõn Quõn, [4],[8],[16],[20],[25] Ngiam SKK, Chong JL, Abouleish E và Milner AR. [63],[37],[61]
Vậy, khi phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1mg và bupivacain với fentanyl liều 0,05mg trong GTTS sẽ khụng cú ảnh hưởng đỏng kể trờn hệ hụ hấp.
4.5. ẢNH HƯỞNG LấN TUẦN HOÀN
4.5.1. Thay đổi về nhịp tim
Kết quả ở bảng 3.13 trang 49 và biểu đồ 3.8 trang 50 cho thấy trước khi gõy tờ nhịp tim của nhúm 1 là 88,53 ± 8,45 ck/phỳt và của nhúm 2 là 84,90 ± 8,00 ck/phỳt.
Sau khi gõy tờ tần số tim của hai nhúm đều giảm khụng nhiều và giảm thấp nhất ở cỏc thời điểm phỳt thứ 10, 15, 20, giảm ở mức 5 - 6 % và khụng cú trường hợp nào giảm tới mức phải can thiệp. Sau 20 phỳt trở đi tần số tim của hai nhúm trở về bỡnh thường và ổn định trong suốt cuộc mổ. Sự thay đổi về nhịp tim của hai nhúm theo cỏc mốc thời gian khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.(p > 0,05).
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Bựi Quục Cụng, Hoàng Văn Bỏch, Nguyễn Trọng Kớnh, Đỗ Văn Lợi. [4],[2],[16],[20]
Như vậy, bupivacain phối hợp với morphin và bupivacain phối hợp với fentanyl trong GTTS khụng làm tăng độc tớnh của bupivacain đối với tim.
69
4.5.2. Thay đổi về huyết ỏp động mạch
Từ kết quả ở bảng 3.14, 3.15, 3.16 và biểu đồ 3.9, 3.10, 3.11 cho thấy huyết ỏp động mạch tõm thu, huyết ỏp động mạch tõm trương, huyết ỏp động mạch trung bỡnh của hai nhúm nghiờn cứu.
Sau khi gõy tờ huyết ỏp động mạch của hai nhúm đều giảm, giảm thấp nhất ở phỳt thứ 10, 15. Từ phỳt thứ 20 đến kết thỳc cuộc mổ huyết ỏp động mạch tăng dần trở về gần như ban đầu và ổn định. Sự thay đổi huyết ỏp động mạch của hai nhúm theo cỏc mốc thời gian khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.(p > 0,05)
Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Kớnh, Hoàng Văn Bỏch, Bựi Quốc Cụng, Phạm Minh Đức, Hoàng