Từ bảng 3.10 trang 46 ta thấy thời gian ức chế vận động mức M1 của nhúm 1 là 147,66 ± 11,50 phỳt, từ (125 ữ 175) phỳt, nhúm 2 là 150,83 ± 10,51 phỳt, từ ( 120 ữ 170) phỳt. Sự khỏc biệt giữa hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Kết quả nghiờn cứu của Đỗ Văn Lợi là 128,83 ± 20,03 phỳt [20], Phạm Minh
Đức là 140,3 ± 9,14 phỳt [8], Nguyễn Trọng Kớnh là 132,64 ± 8,68 phỳt [18]
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với kết quả của Abouleish E, Milner AR, Uchiyama A [37],[61],[72], Nguyễn Hoàng Ngọc, Đỗ Văn Lợi, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kớnh.
Như vậy, thời gian ức chế vận động ở mức M1 khi phối hợp bupivacain với morphin hoặc bupivacain kết hợp với fentanyl là khụng khỏc nhau, vỡ tỏc dụng ức chế vận động chủ yếu là do thuốc tờ ức chế dẫn truyền xung động thần kinh của giõy thần kinh vận động. Với thời gian ức chế vận động như
trờn hoàn toàn đủ mềm cơ cho một cuộc phẫu thuật chi dưới diễn ra thuận lợi, và khoảng thời gian bất động sau mổ (khoảng thời gian này là rất cần thiết và an toàn cho bệnh nhõn phẫu thuật chi dưới).
67
4.4. ẢNH HƯỚNG VỀ Hễ HẤP
4.4.1. Tần số thở sau khi tiờm thuục tờ vào tủy sống
Như ta đó biết morphin ức chế trung tõm hành tủy làm mất nhạy cảm của trung tõm này với sự tăng C02 cú thể gõy suy giảm hụ hấp. [19, 41,70]
Suy hụ hấp là biến chứng nguy hiểm nhất của GTTS bằng opioid (chiếm tỷ lệ 0,33 ữ 5,5% theo Cụng Quyết Thắng). Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào bị suy hụ hấp, cú lẽ do liều thuốc morphin và fentanyl thấp.
Từ bảng 3.11 và biểu đồ 3.6 tần số thở của hai nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu trước đõy của Phan Đỡnh Kỷ [17], Nguyễn Văn Minh [22], Abouleish E, Etches RC [37].
Sau khi gõy tờ, nhịp thở giảm khụng nhiều so với trước gõy tờ (vẫn trong giới hạn bỡnh thường). Từ phỳt thứ 20 cho đến cuối cuộc mổ, nhịp thở
tăng dần và ổn định. Sự khỏc biệt của hai nhúm nghiờn cứu trong từng thời
điểm tương ứng khụng cú ý nghĩa thống kờ.(p > 0,05)
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với cỏc tỏc giả Hoàng Văn Bỏch, Nguyễn Mạnh Hồng, Nguyễn Minh Lý, Hoàng Xuõn Quõn, Đỗ Văn Lợi [2] ,[13],[21],[25],[20].
Như vậy, việc dựng morphin liều 0,1mg phối hợp trong GTTS cho bệnh nhõn mổ chi dưới cú tỏc dụng giảm đau tốt mà khụng ảnh hưởng đỏng kể tới hụ hấp.
4.4.2. Độ bóo hũa oxy (SpO2) sau khi tiờm thuục tờ vào tủy sống
Theo bảng 3.12 trang 48 và biểu đồ 3.7 trang 49, SpO2 trong nghiờn cứu của chỳng tụi trước khi gõy tờ của nhúm 1 là: 99,73 ± 0,45(%) và của nhúm 2 là: 99,77 ± 0,43(%).
68
Sau khi gõy tờ SpO2 của hai nhúm cú giảm nhưng khụng đỏng kể, sự
khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. (p > 0.05)
Sự thay đổi SpO2 trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với cỏc tỏc giả: Bựi Quốc Cụng, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kớnh, Đỗ Văn Lợi, Hoàng Xuõn Quõn, [4],[8],[16],[20],[25] Ngiam SKK, Chong JL, Abouleish E và Milner AR. [63],[37],[61]
Vậy, khi phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1mg và bupivacain với fentanyl liều 0,05mg trong GTTS sẽ khụng cú ảnh hưởng đỏng kể trờn hệ hụ hấp.
4.5. ẢNH HƯỞNG LấN TUẦN HOÀN
4.5.1. Thay đổi về nhịp tim
Kết quả ở bảng 3.13 trang 49 và biểu đồ 3.8 trang 50 cho thấy trước khi gõy tờ nhịp tim của nhúm 1 là 88,53 ± 8,45 ck/phỳt và của nhúm 2 là 84,90 ± 8,00 ck/phỳt.
Sau khi gõy tờ tần số tim của hai nhúm đều giảm khụng nhiều và giảm thấp nhất ở cỏc thời điểm phỳt thứ 10, 15, 20, giảm ở mức 5 - 6 % và khụng cú trường hợp nào giảm tới mức phải can thiệp. Sau 20 phỳt trở đi tần số tim của hai nhúm trở về bỡnh thường và ổn định trong suốt cuộc mổ. Sự thay đổi về nhịp tim của hai nhúm theo cỏc mốc thời gian khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.(p > 0,05).
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Bựi Quục Cụng, Hoàng Văn Bỏch, Nguyễn Trọng Kớnh, Đỗ Văn Lợi. [4],[2],[16],[20]
Như vậy, bupivacain phối hợp với morphin và bupivacain phối hợp với fentanyl trong GTTS khụng làm tăng độc tớnh của bupivacain đối với tim.
69
4.5.2. Thay đổi về huyết ỏp động mạch
Từ kết quả ở bảng 3.14, 3.15, 3.16 và biểu đồ 3.9, 3.10, 3.11 cho thấy huyết ỏp động mạch tõm thu, huyết ỏp động mạch tõm trương, huyết ỏp động mạch trung bỡnh của hai nhúm nghiờn cứu.
Sau khi gõy tờ huyết ỏp động mạch của hai nhúm đều giảm, giảm thấp nhất ở phỳt thứ 10, 15. Từ phỳt thứ 20 đến kết thỳc cuộc mổ huyết ỏp động mạch tăng dần trở về gần như ban đầu và ổn định. Sự thay đổi huyết ỏp động mạch của hai nhúm theo cỏc mốc thời gian khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.(p > 0,05)
Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Kớnh, Hoàng Văn Bỏch, Bựi Quốc Cụng, Phạm Minh Đức, Hoàng Xuõn Quõn, Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc [16],[2],[4],[8],[25],[20],[23], Miyabe M, Sonda H, Namiki A. [60]
4.5.3. Tỷ lệ bệnh nhõn tụt huyết ỏp
Kết quả ở bảng 3.17 trang 54 và biểu đồ 3.12 trang 55 cho thấy tỷ lệ
bệnh nhõn tụt huyết ỏp của nhúm 1 là: 16,7% và của nhúm 2 là: 26,7%.
Từ kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ bệnh nhõn tụt huyết ỏp
ở nhúm 2 (bupivacain kết hợp với fentanyl) nhiều hơn so với nhúm 1 (bupivacain kết hợp với morphin) cú thể do fentanyl làm ức chế dõy tiền hạch giao cảm và dõy giao cảm sõu sắc hơn dẫn đến gión tụt mạnh huyết ỏp, giảm lượng mỏu về tim. Song sự khỏc biệt về tỷ lệ tụt huyết ỏp giữa hai nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ ( p > 0,05).
Khụng cú trường hợp nào tụt huyết ỏp trầm trọng phải hồi sức tớch cực. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với kết quả của Trần Thị Hải, Tăng Trần Khụi, Nguyễn Văn Chừng là 30% [12] và thấp hơn nhiều so với kết quả nghiờn cứu của Phạm Đụng An, Nguyễn Văn Chừng là 63%.[1] (bupivacain kết hợp với fentanyl)
70
Như vậy, nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng GTTS phối hợp 0,1mg morphin với 8 mg bupivacain để mổ và giảm đau sau mổ chi dưới khụng cú
ảnh hưởng nhiều đến huyết động.
4.5.4. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dựng trong mổ
4.5.4.1. Lượng dịch truyền
Kết quả bảng 3.18 trang 55 cho thấy lượng dịch truyền dựng trong mổ
của nhúm 1 là 1134,66 ± 236,62 ml và của nhúm 2 là 1176,50 ± 333,54 ml. Sự khỏc biệt về lượng dịch truyền giữa hai nhúm nghiờn cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ ( p > 0,05)
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Hoàng Xuõn Quõn là 1133,00 ± 256,27 ml [25], Bựi Ích Kim, Hoàng Văn Bỏch, Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Trung Dũng. [14],[2],[5],[6], Lại Xuõn Vinh, Bựi Quốc Cụng, Phạm Minh Đức, Nguyễn Trọng Kớnh, Ngiam SKK. [35],[4],[8],[16],[63]
4.5.4.2 . Lượng thuốc ephedrin sử dụng ở hai nhúm
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc bệnh nhõn cú HAĐMTB giảm > 20% so với HAĐMTB trước mổ sẽđược điều trị bằng thuốc co mạch ephedrin tiờm đường tĩnh mạch và tựy sự đỏp ứng của bệnh nhõn mà liều lượng ephedrin được sử dụng khỏc nhau. Thụng thường chỳng tụi pha loóng một ống ephedrin 10mg trong 5ml dung dịch đẳng trương bơm chậm tĩnh mạch 1/2 liều này, sau đú điều chỉnh theo từng tỡnh huống cụ thể:
Theo bảng 3.18 ta thấy lượng ephedrin cần dựng của hai nhúm nghiờn cứu ở nhúm 1 là 16,66 ± 7,11 (mg) và của nhúm 2 là 20,33 ± 8,08 (mg). Sự
71
Kết quả trờn cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhõn phải sử dụng ephedrin và lượng thuốc ephedrin trung bỡnh cần dựng của hai nhúm nghiờn cứu chỳng tụi tương tự với nghiờn cứu bupivacain kết hợp với morphin của cỏc tỏc giả: Trần Đỡnh Tỳ là 17,9 ± 5,6 mg, Đỗ Văn Lợi là 16,67 ± 5,16 mg. [27],[20]; thấp hơn Hoàng Xuõn Quõn là 25,6 ± 2,12 mg (morphin liều 0,25 mg). [25]
Phự hợp với nghiờn cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của Đỗ Văn Lợi 20,00 ± 8,16 mg, cao hơn Nguyễn Trọng Kớnh là 11,67 ± 3,27 mg. [20],[16].
4.6. TÁC DỤNG KHễNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ
4.6.1. Nụn - buồn nụn
Theo kết quả ở bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 thỡ tỷ lệ bệnh nhõn nụn, buồn nụn trong mổ của nhúm 1 chiếm tỷ lệ 3,3 %, cũn sau mổ cú 5/30 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 16.6 % ở mức độ nhẹ và vừa và của nhúm 2 cú 3/30 bệnh nhõn nụn, buồn nụn sau mổ chiếm tỷ lệ 10 %.
Cú rất nhiều nguyờn nhõn gõy nụn, buồn nụn trong và sau mổ, việc sử
dụng cỏc opioid để gõy mờ, gõy tờ và giảm đau sau mổ cũng là một yếu tố
nguy cơ [7],[38] [39],[68]. Michelle Wheeler nghiờn cứu tỷ lệ nụn, buồn nụn sau GTTS bằng morphin là 17,1 %, cũn nhúm tiờm tĩnh mạch cú tỷ lệ 28,2 %. Katsuyki Terajima và Hidetaka Onodera nghiờn cứu phối hợp 0,2mg morphin với bupivacain GTTS để mổ lấy thai thấy tỷ lệ nụn, buồn nụn là 14 %. Milner AR nghiờn cứu GTTS để giảm đau sau mổ bằng 0,1mg morphin cú tỏc dụng phụ nụn, buồn nụn giảm đỏng kể so với dựng liều 0,2mg morphin. [58],[55],[61]
Trần Đỡnh Tỳ GTTS cho mổ lấy thai phối hợp bupivacain với 0,2mg Morphin gặp 20 % nụn, buồn nụn ( cho dự tất cả cỏc sản phụ đều được dự
72
Tỷ lệ của chỳng tụi tương tự với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả: Michelle Wheeler, Katsuyki Terajima và Chong JL, Đỗ Văn Lợi. [58],[55,69],[20], Bựi Quốc Cụng, Phạm Đụng An, Nguyễn Văn Chừng là 10%. [4],[1] và thấp hơn Hoàng Xuõn Quõn là 40 % (liều 0.25 mg morphin). [25].
Hầu như tất cả cỏc trường hợp bệnh nhõn nụn, buồn nụn trong mổ đều cú huyết ỏp giảm > 20 % và hết nụn khi huyết ỏp ổn định trở lại. Theo chỳng tụi, huyết ỏp giảm là nguyờn nhõn gõy nờn biến chứng nụn, buồn nụn trong mổ, cũn biến chứng nụn, buồn nụn sau mổ theo chỳng tụi là do morphin tỏc dụng lờn trung tõm nụn ở hành nóo và vựng kớch thớch cảm thụ húa học.
Như vậy, việc sử dụng cỏc opioid để giảm đau sau mổ là một yếu tố
làm tăng tỷ lệ nụn, buồn nụn sau mổ. Tuy nhiờn,theo Wang JJ, Ho ST [74] cú thể dựng thuốc dự phũng dexamethasone để giảm tỷ lệ nụn. 4.6.2. Run Theo bảng 3.19, 3.20 và biểu đồ 3.13 cú tỷ lệ bệnh nhõn run: - Trong mổ Nhúm 2 cú: 2/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6,7 % - Sau mổ Nhúm 1 cú: 1/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,3 %. Nhúm 2 cú: 3/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10 %.
Kết quả của chỳng tụi tương tự với kết quả nghiờn cứu của: Bựi Quốc Cụng là 10 %, Phạm Minh Đức là 6,4 %. Thấp hơn Trần Thị Hải, Tăng Trần Khụi, Nguyễn Văn Chừng là 18% (bupivacain phối hợp với fentanyl), Hoàng Xuõn Quõn là 10 % (bupivacain kết hợp với morphin). [25],[4],[8],[12],[25]
Cơ chế run hiện nay chưa rừ ràng. Khi run xẩy ra chỳng tụi xử lý bằng dolargan liều 30 mg pha loóng tiờm tĩnh mạch chậm thỡ triệu chứng sẽ mất đi nhanh chúng.
73
4.6.3. Đau đầu
Theo bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 trang 57 thỡ bệnh nhõn đau
đầu sau mổ của nhúm 1 chiếm tỷ lệ 6,7 % và của nhúm2 chiếm tỷ lệ 6,7 %.
Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Cao Thị Bớch Hạnh 6,66 %, Lại Xuõn Vinh 6,7 %, Hoàng Xuõn Quõn 4 %.[10],[35],[25] Nhưng lại thấp hơn nhiều so với cỏc tỏc giả như Nguyễn Anh Tuấn 14 %, Bựi Ích Kim 10,58 %, Russell D và cộng sự là 23 %. [28],[14],[67]
Theo nhiều tỏc giả nguyờn nhõn đau đầu sau GTTS là do thay đổi ỏp lực dịch nóo tủy hoặc mất dịch nóo tủy trong quỏ trỡnh GTTS. Ở nghiờn cứu của chỳng tụi mức độ đau đầu nhẹ và cỏc bệnh nhõn khụng cần phải điều trị gỡ tự khỏi trong vũng 48 giờ.
4.6.4. Ngứa
Theo bảng 3.19, 3.20 trang 56 và biểu đồ 3.13 trang 57 thỡ tỷ lệ ngứa của hai nhúm nghiờn cứu
- Trong mổ nhúm 1 cú 1/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,3 % và nhúm 2 khụng cú trường hợp nào.
- Sau mổ nhúm 1 cú: 8/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 26,7 %, nhúm 2 cú: 5/30 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,6 %.
Ngứa chủ yếu ở mặt, mũi, một số ớt khỏc ngứa ở phần trờn cơ thể và chỉ
thoỏng qua, khụng cú trường hợp nào phải điều trị bằng thuốc. Tỷ lệ ngứa ở
nhúm 1 cao hơn nhúm 2, cú thể do morphin gõy tăng tiết histamin nờn tỏc dụng như một phản ứng dịứng.
Kết quả của chỳng tụi tương tự kết quả nghiờn cứu bupivacain kết hợp với fentanyl của cỏc tỏc giả Đỗ Văn Lợi là 16,7 %, Wong CA. [20],[75], thấp hơn kết quả của Ngiam SKK và Chong JL là 27,8 %. [63], cao hơn của Hoàng Xuõn Quõn kết hợp bupivacain với morphin 12 %. [25]
74
Như vậy, việc kết hợp morphin núi riờng hay opioid núi chung trong hỗn hợp GTTS làm xuất hiện ngứa, tỏc dụng này chỉ thoỏng qua và cú thể
khụng phải điều trị bằng thuốc nhưng vẫn cần sự quan tõm của người thầy thuốc đối với bệnh nhõn.
4.6.5. Bớ tiểu
Bớ tiểu là biến chứng thường gặp sau GTTS. Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 3.20, biểu đồ 3.13 thỡ bớ tiểu ở nhúm 1 cú tỷ lệ (3,3%) phải đặt sond thụng tiểu.
Michelle Wheeler nghiờn cứu GTTS ở 90 bệnh nhõn cú 30/90 trường hợp bớ đỏi (tỷ lệ 35,6%), nhúm morphin tiờm tĩnh mạch cú 60/186 trường hợp bớ đỏi ( tỷ lệ 32,3 %).Trần Đỡnh Tỳ dựng 0,2mg morphin GTTS gặp 3,3 %, Đỗ
Văn Lợi dựng 0,15mg morphin GTTS gặp 3,3 %. [58],[27],[20]
Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự với kết quả của Trần Đỡnh Tỳ, Đỗ Văn Lợi và thấp hơn hẳn so với nghiờn cứu của Michelle Wheeler [58], Cụng Quyết Thắng [30], Nguyễn Phỳ Võn [34] do liều thuốc morphin trong cỏc nghiờn cứu trờn dựng (0,007mg/kg cõn nặng) cao hơn so với trong nghiờn cứu của chỳng tụi dựng (0,1mg/ 1 bệnh nhõn).
75
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiờn cứu 2 nhúm gồm 60 bệnh nhõn GTTS phối hợp thuốc tờ bupivacain với morphin và bupivacain với fentanyl mổ chi dưới tại bv Đa khoa tỉnh Nghệ an chỳng tụi thấy:
- Hiệu quả vụ cảm tốt, kộo dài, đảm bảo mềm cơ cho phẫu thuật chi dưới diễn ra thuận lợi.
- Thời gian giảm đau sau mổ của nhúm phối hợp với morphin dài hơn nhúm phối hợp với fentanyl (23,60 ± 0,9 ữ 5,10 ± 0,9 giờ)
- Ảnh hưởng lờn HA khụng nhiều, khụng làm tăng độc tớnh của bupivacain đối với tim, khụng gõy ức chế và ảnh hưởng nhiều tới hụ hấp.
- Tỏc dụng phụ như nụn - buồn nụn, ngứa, đau đầu, run khụng đỏng kể, tỷ lệ giữa hai nhúm khụng cú sư khỏc biệt.
76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Phạm Đụng An, Nguyễn Văn Chừng (2005): “Hiệu quả gõy tờ tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl trong mổ lấy thai”, Y học TP. Hồ
Chớ Minh. Tập 9. Tr 51-58
2. Hoàng Văn Bỏch (2001): “Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ tủy sống của Bupivacain và Fentanyl liều thấp trong cắt mổ nội soi u phỡ đại lành tớnh tuyến tiền liệt”, Luận văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học y Hà nội.
3. Phựng Xuõn Bỡnh (1998): “Cỏc dịch cơ thể”, Sinh lý học tập I - Nhà xuất bản y học. Tr 157-165
4. Bựi Quốc Cụng (2003): “Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain liều thấp và Fentanyl tromg mổ lấy thai”, Luận văn chuyờn khoa cấp II , Trường Đại học y Hà nội
5. Nguyễn Tiến Dũng (1995): “Gúp phần nghiờn cứu tỏc dụng gõy tờ dưới màng nhện bằng Marcain trong phẫu thuật chi dưới”, Luận văn thạc sỹ
y khoa Đại học y Hà nội.
6. Nguyễn Trung Dũng (2003): “Nghiờn cứu tỏc dụng gõy tờ tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5 mg cho cỏc phẫu thuật bụng dưới và chi dưới ở những người cao tuổi”, Luận văn chuyờn khoa cấp II - Trường Đại học y Hà nội.
7. Đào Thị Kim Dung (2003): "Nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nụn