+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996 + Toàn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường. + Hô hấp: quan sát cơn ngừng thở, đếm nhịp thở...
2.4. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 13.0.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN từ ngày 1/01/ 2009 đến 30/ 06/ 2009 có 363 bệnh nhân sơ sinh vào viện, trong đó 141 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tỷ lệ 38,8 % (sơ đồ 3.1).
Vàng da n=141 (38,8%)
Tổng số trẻ n=363 (100%)
Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện
Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 10 trường hợp vì không đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Vậy số mẫu nghiên cứu chính thức là 131 trẻ.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Giới n Tỷ lệ (%)
Nam 75 57,3
Nữ 56 42,7
Nhận xét:
75 trẻ nam trên tổng số 131 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm (57,3%), nhiều hơn trẻ nữ (42,7%).
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc
Dân tộc n Tỷ lệ (%)
Thiểu số 44 33,6 Kinh 87 66,4
Tổng 131 100
Nhận xét:
Trẻ dân tộc Kinh bị vàng da tăng bilirubin tự do gặp nhiều hơn (64,4%), trong khi trẻ dân tộc thiểu số chiếm là 33,6%.
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) n Tỷ lệ (%)
< 37 89 67,9 ≥ 37 42 32,1
Tổng 131 100
Nhận xét:
Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non (67,9%), còn lại là trẻ đủ tháng (32,1%).
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) n Tuổi xuất hiện vàng
< 37 89 2,5 ± 0,8
> 0,05 ≥ 37 42 2,3 ± 0,9
Tổng 131 2,4 ± 0,8
Nhận xét:
Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng tương đương. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng sáng TV, xin về 12 (9,2%) Thay máu 4 (3,1%) Khỏi 115 (87,8%)
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng
Nhận xét:
Sau điều trị chiếu đèn: 115 trẻ khỏi chiếm (87,8%) tổng số trẻ điều trị chiếu đèn, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì mắc bệnh khác kèm theo quá nặng.
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai
(tuần) Khỏi Thay máu Tử vong, xin về n % n % n % < 37(n = 89) 75 84,3 2 2,2 12 13,5 < 0,05 ≥ 37 (n = 42) 40 95,2 2 4,7 0 0,0 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét: - 95,2% trẻ đủ tháng điều trị khỏi.
- 100% trẻ tử vong hoặc xin về là ở nhóm tuổi thai < 37 tuần. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da
Tuổi xuất hiện vàng da (giờ)
Kết quả điều trị
p Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % < 24 (n = 9) 9 100,0 0 0,0 0 0,0 > 0,05 24 - 48 (n = 67) 61 91,0 2 3,0 4 6,0 ≥ 49 (n = 55) 45 81,8 2 3,6 8 14,5 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- 100 % trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ khỏi bệnh sau điều trị chiếu đèn.
- 81,1% trẻ xuất hiện vàng da muộn ≥ 49 giờ khỏi sau điều trị. Trong khi đó có (14,5%) trường hợp tử vong hoặc xin về.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về về tỷ lệ khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da
Vùng vàng da
Kết quả điều trị
p
Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % 2 (n = 9) 8 88,9 0 0,0 1 11,1 > 0,05 3 (n = 45) 38 84,4 0 0,0 7 15,6 4 (n = 42) 37 88,1 1 2,4 4 9,5 5 (n = 35) 32 91,4 3 8,6 0 0,0 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- Trẻ vàng da ở vùng 5 điều trị khỏi (91,4%), thay máu là 8,6%.
- 15,6% trẻ vàng da vùng 3 và (11,1%) ở vùng 2 bị tử vong hoặc xin về. Tuy nhiên sự khác biệt về các tỷ lệ trên là không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện
Cân nặng (gram)
Kết quả điều trị
p
Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % < 2500 (n = 93) 79 84,9 2 2,2 12 12,9 < 0,05 ≥ 2500 (n = 38) 36 94,7 2 5,3 0 0,0 Tổng (n =131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- Trẻ có cân nặng < 2500 gram có tỷ lệ điều trị khỏi là 84,9% thấp hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam là 94,7%.
- Trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram (12,9%). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con
Bất đồng nhóm máu ABO
Kết quả điều trị
p
Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % Không (n = 117) 105 89,7 2 1,7 10 8,5 < 0,05 Có (n = 14) 10 71,4 2 14,3 2 14,3 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- 89,7% trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con được điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu là 71,4%.
- Tỷ lệ trẻ tử vong, xin về ở nhóm có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3% cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%).
Sự khác biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc tử vong, xin về giữa 2 nhóm trẻ có và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn.
Loại đèn TGCĐ
LED (n = 52) Huỳnh quang (n = 63)
Bilirubin TB
(mol/l) Mức chênh Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh
Sau 24 giờ 232,30±43,17 57,71 245,48±59,76 32,3 Sau 48 giờ 208,00±42,18 24,3 222,87±51,0 22,61 Sau 72 giờ 186,84±38,7 21,16 201,73±44,89 21,14 232.03 208 186.84 290.01 222.87 245.48 277.78 201.73 0 50 100 150 200 250 300 350
BĐ chiếu Sau 24h Sau 48h Sau 72h
Thời gian Nồng độ
Bilirubin
LED Huỳnh quang
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn
Nhận xét:
- Sau chiếu đèn 24 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh. Đèn LED nồng độ bilirubin máu giảm nhanh (57,71 mol/l), đèn huỳnh quang giảm (32,3 mol/l).
- Từ sau 48 giờ trở đi nồng độ bilirubin máu giảm chậm lại và giảm tương đương nhau ở cả 2 loại đèn.
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm máu ABO
Nguyên nhân TGCĐ
Bất đồng (n = 10) Không bất đồng (n = 105) Bilirubin TB
Bắt đầu CĐ 303,91 ± 49,66 - 262,79 ± 52,62 - Sau 24 giờ 271,44 ± 60.05 32,47 236,98 ± 59,42 25,81 Sau 48 giờ 242,63 ± 51.19 28,81 204,56 ± 51,48 32,42 Sau 72 giờ 199,56 ± 55,67 43,07 175,90 ± 45,47 28,66
Nhận xét:
- Nồng độ bilirubin máu trung bình ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l, cao hơn so với nhóm không bất đồng nhóm máu (262,79 ± 52,62 mol/l).
- Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin ở cả 2 nhóm giảm nhanh tương tương nhau. Sau 72 giờ nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu có mức giảm blirubin máu nhanh hơn.
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da
Vùng
vàng da n
Tỷ lệ (%)
Thời gian chiếu đèn trung
bình (ngày) P 2 8 7,0 3,3 ± 1,7 > 0,05 3 38 33,0 3,6 ± 1,1 4 37 32,2 3,8 ± 1,2 5 32 27,8 3,3 ± 1,1 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét:
Ngày chiếu đèn trung bình ở mức độ vàng da vùng 3 và vùng 4 dài hơn các vùng khác. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tuổi xuất hiện
vàng da (giờ) n Tỷ lệ (%) Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p
< 24 9 7,8 3,2 ± 0,7 > 0,05 24 - 48 61 53,0 3,6 ± 1,2 49 - 72 36 31,3 3,6 ± 1,2 > 73 9 7,8 3,3 ± 1,2 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét:
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày chiếu đèn trung bình giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do Tác dụng phụ n Tỷ lệ (%) Da mẩn đỏ 6 5,2 Sốt 2 1,7 Mất nước 6 5,2 Tiêu chảy 2 1,7 Hội chứng da đồng 0 0 Tổng số 16 13,6 Nhận xét:
Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương (5,2%).
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng.
Bảng 3.15. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình.
Nhiễm khuẩn n Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày) p Viêm phổi (n = 115) Có 27 4,0 ± 1,4 < 0,05 Không 88 3,4 ± 1,0 Viêm rốn (n = 115) Có 13 3,2 ± 1,0 > 0,05 Không 102 3,6 ± 1,2 Viêm da (n = 115) Có 6 3,3 ± 1,0 > 0,05 Không 109 3,6 ± 1,2 Tiêu chảy (n = 115) Có 4 3,0 ± 0,8 > 0,05 Không 111 3,6 ± 1,2 Nhận xét:
- TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Trẻ vàng da bị viêm rốn, viêm da, tiêu chảy kèm theo có TGCĐTB không khác biệt so với những trẻ không bị các bệnh trên (p > 0,05).
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu đèn trung bình.
(mol/l) trung bình (ngày) < 340 106 3,5 ± 1,1 < 0,05 ≥ 340 9 4,2 ±1,6 Nhận xét:
Những trẻ có nồng độ bilirubin tự do máu ≥ 340 mol/l có TGCĐTB là 4,2 ± 1,6 ngày, dài hơn những trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340mol/l (3,5 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình.
Tuổi thai n Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày) P
< 37 tuần 75 3,7±1,2 < 0,05 ≥ 37 tuần 40 3,2 ±1,1
Nhận xét:
Trẻ đẻ thiếu tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB là 3,7 ± 1,2 ngày, dài hơn trẻ đẻ đủ tháng (3,2 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian chiếu đèn trung bình.
Bất đồng
nhóm máu ABO n
Thời gian chiếu đèn
Không 105 3,5 ± 1,1
> 0,05 Có 10 3,5 ± 1,4
Nhận xét:
Không có sự khác biệt về TGCĐTB giữa nhóm trẻ có bất đồng và không bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con (p > 0,05).
Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn trung bình.
Cân nặng lúc vào viện
(gram) n
Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày) p < 2500 79 3,7 ± 1,1 < 0,05 ≥ 2500 36 3,2 ± 1,3 Nhận xét:
Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500 gram có TGCĐTB là 3,7 ± 1,1 ngày, dài hơn những trẻ có cân nặng lúc vào ≥ 2500 gram(3,2 ± 1,3 ngày).
Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình.
Loại đèn n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p
LED 63 3,3 ± 0,9
< 0,05 Huỳnh quang 52 3,9 ± 1,3
Nhận xét:
Thời gian chiếu đèn trung bình ở loại đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày, dài hơn so với đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu từ ngày 01/01/ 2009 đến ngày 30/6/ 2009 tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN với tổng số 363 bệnh nhi sơ sinh nhập viện, chúng tôi thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh chiếm (38,8%) tổng số trẻ sơ sinh vào viện điều trị. Đây là một tỷ lệ rất cao và đáng báo động trong khu vực. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs về mô hình bệnh tật trẻ em vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN trong 5 năm (2001 - 2005) đã cho thấy có (34,5%) trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do vào viện điều trị bằng liệu pháp ánh sáng [21]. So với kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 (21,26%) thì tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do của chúng tôi có cao hơn [5] và cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đỗ Ngọc Diệp tại Bệnh viện Saint - Paul năm 2003 (15,11%) [4]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trong nghiên cứu của chúng tôi cao như vậy có lẽ một phần do các Bệnh viện trong khu vực Thái Nguyên, nhất là tuyến huyện chưa triển khai thường xuyên việc điều trị chiếu đèn cho trẻ sơ sinh vàng da, đặc biệt là các huyện miền núi. Hơn nữa, Bệnh viện chúng tôi đã triển khai được kỹ thuật thay máu cho trẻ sơ sinh bị vàng da khi có chỉ định, nên hầu hết các trẻ bệnh được phát hiện vàng da nặng tại các cơ sở y tế tuyến dưới đều chuyển đến khoa chúng tôi điều trị, vì vậy đã làm tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa. Nhiều tác giả nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thường chỉ chiếm (6 - 10%) tổng số trẻ sơ sinh nhập viện [41], [43], [53]. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi, có lẽ do các nước này đã sử dụng rộng rãi các biện pháp điều trị sớm bằng chiếu đèn kết hợp điều trị dự phòng bằng thuốc, đồng thời làm tốt công
tác tiên lượng ở những trẻ có nguy cơ vàng da bệnh lý, xét nghiệm máu cuống rốn nếu bilirubin tăng trên 6mg/dl thì điều trị sớm trong vòng 36 giờ [68]. Mặt khác, có nhiều loại đèn (đèn túi, đèn chăn) được bán rộng rãi trên thị trường nên việc điều trị bằng ánh sáng tại nhà ở các nước trên là khá phổ biến, gia đình có thể tự đo và theo dõi nồng độ bilirubin qua da, hơn nữa do sự phát triển rộng rãi của hệ thống bác sỹ gia đình nên tỷ lệ trẻ vàng da tăng bilirubin tự do phải nhập viện đã giảm đáng kể [66], [71].
- Tỷ lệ vàng da theo giới tính: Trong kết quả của chúng tôi, tỷ lệ vàng da ở trẻ nam có cao hơn (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%), tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa trẻ nam và nữ là chưa có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Theo Bùi Thị Thuỳ Dương tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (60%) và nữ là 40% [6], Đỗ Phạm Ngọc Diệp tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (61,8%) [4], Khu Thị Khánh Dung tỷ lệ trẻ nam là 57,4% [5], tuy nhiên cho đến nay chưa có giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt nhất định về vàng da tăng bilirubin theo giới tính. Phải chăng thực trạng hiện nay sự chênh lệnh về giới tính sau sinh đã khá rõ rệt ở nhiều nước, nhất là khi các kỹ thuật xác định giới tính sớm được phổ biến, pháp lệnh sinh đẻ kế hoạch thắt chặt hơn mà tập quán sinh con trai vẫn luôn tồn tại trong cộng đồng nên càng làm mất cân bằng giới, tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn.
- Trong nghiên cứu chúng tôi cũng quan tâm đến tỷ lệ vàng da theo dân tộc. Mặc dù chưa thống kê được chính xác tỷ lệ vàng da tăng bilirubin sơ sinh thực sự ở mỗi nhóm dân tộc là bao nhiêu. Nhưng kết quả của chúng tôi cũng cho thấy tần suất gặp vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ em dân tộc Kinh là 66,4%, cao hơn các dân tộc thiểu số khác (33,6%). Điều này có lẽ vì Bệnh viện ĐKTƯTN nằm ngay trung tâm thành phố Thái Nguyên hoặc ngay cả các trung tâm Y tế huyện cũng nằm ở trung tâm huyện, nơi chủ yếu đồng bào Kinh sinh sống, nên trẻ sơ sinh vàng da ở dân tộc Kinh nhiều hơn cũng có