Với các loại trắc nghiệm lâm sàng, để xác định được vấn đề cần phải xác định được điểm ranh giới (cutoff) của các loại trắc nghiệm. (Ví dụ như khi đo nhiệt độ, trên 36,8 độ C được coi là sốt). Có khá nhiều cách khác nhau để xác định điểm ranh giới của mỗi thang đo, mỗi cách có những điểm mạnh và điểm yếu riêng. Do trong tình huống của Việt Nam, chúng ta không có quy định chính thức về điểm ranh giới việc chẩn đoán cho trầm cảm, nên chúng tôi tiến hành nhiều cách xác định điểm ranh giới khác nhau để so sánh tìm ra kết quả phù hợp nhất.
3.2.1 Tỉ lệ trẻ có vấn đề về trầm cảm theo thang Beck
Đối với thang Beck, hiện tại có hai cách để xác định điểm ranh giới.
Cách thứ nhất, đó là điểm lấy theo số liệu của các bệnh viện tại Hà Nội.
Theo bệnh viên nhi Trung ương, các ngưỡng mắc trầm cảm của trẻ theo thang điểm như sau:
< 4 điểm: Không có trầm cảm. 4 – 7 điểm: trầm cảm nhẹ. 8 – 15 điểm: trầm cảm vừa.
>/= 15 điểm: trầm cảm nặng. (Trích dẫn theo luận văn Tiến sỹ Cao Vũ Hùng)
Cách thứ hai là xác định điểm ranh giới dựa trên thống kê theo như đã trình
bày trong chương 2. Điểm ranh giới của trẻ có nguy cơ = ĐTB+1,5*SD. Điểm ranh giới của trẻ có vấn đề = ĐTB + 2*SD. Theo cách tính này, điểm ranh giới của trẻ có nguy cơ và trẻ có vấn đề được tính ở bảng dưới đây:
Bảng 3.2: Điểm ranh giới của trẻ có nguy cơ và trẻ có vấn đề theo thang Beck
Thang đo N Điểm trung bình Độ lệch chuẩn Ranh giới có nguy cơ Ranh giới có vấn đề Beck 198.00 8.31 6.51 18.08 21.34
Biểu đồ 3.6: Biểu diễn tỉ lệ phần trăm cộng dồn (đã tính ngược lại)
Theo như bảng số liệu ta có thể thấy, với nếu lấy điểm ranh giới theo qui định của bệnh viên Nhi Thụy Điển, tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm nặng sẽ là 52,02%, tỉ lệ trẻ mắc cả trầm cảm nhẹ lần trầm cảm nặng là 73,74%. Nếu lấy điểm ranh giới theo cách tính của thống kê, tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm sẽ là 3.54%. Nếu tính cả tỉ lệ trẻ có nguy cơ mắc trầm cảm thì tỉ lệ sẽ là 7,07%.
3.2.2. Tỉ lệ trẻ có vấn đề theo thang YSR
Để xác định được tỉ lệ trẻ có vấn đề theo thang YSR, chúng tôi cần thông kê tỉ lệ trẻ có vấn đề theo cả ba tiểu thang: Lo âu – trầm cảm, Thu mình – Trầm cảm và Phàn nàn cơ thể. Ba thang này nếu được gộp lại coi như một thang thì đó là thang hướng nội [26].
Cũng giống như thang Beck, để xác định tỉ lệ trẻ có vấn đề ở từng tiểu thang, cần phải xác định điểm ranh giới (cut off). Đối với các tiểu thang YSR, và thang hướng nội. Cách xác định điểm ranh giới của bốn tiểu thang là dựa trên
quan niệm về lệch chuẩn của thống kê do tại thời điểm làm nghiên cứu chưa có điểm chuẩn nào khác.
Dựa trên mẫu nghiên cứu của chúng tôi, điểm xác định nhóm trẻ có nguy cơ và nhóm trẻ có vấn đề cho bốn tiểu thang trắc nghiệm sẽ được tính ở bảng dưới. Điểm ranh giới cho trẻ có vấn đề được lấy từ điểm ranh giới cho nhóm có nguy cơ.
Bảng 3.3: Điểm ranh giới của bốn tiểu thang
Tên tiểu thang đo Số lượng Điểm trung bình (TB) Độ lệch chuẩn (SD)
Điểm ranh giới nhóm có nguy cơ (=TB+ 1,5*SD)
Điểm ranh giới nhóm có vấn đề (=TB+ 2*SD) Lo âu 198 6.99 4.18 13.27 15.36 Thu mình 198 3.69 3.13 8.39 9.95 Phàn nàn cơ thể 198 5.17 3.41 10.29 11.99 Hướng nội 198 15.86 9.32 29.84
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ trẻ có vấn đề tính riêng theo thang Lo âu – trầm cảm
Qua biểu đồ chúng ta thấy, sự trênh lệch giữa điểm danh giới của mức có nguy cơ và mức có vấn đề là 3 điểm (14 và 17). Tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm ở mức độ nguy cơ là 7.07% còn tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm ở mức độ có vấn đề là 2,53%.
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ trẻ có vấn đề theo thang Trầm cảm – Thu mình
Qua biểu đồ chúng ta thấy, sự trênh lệch giữa điểm danh giới của mức có nguy cơ và mức có vấn đề là 2 điểm (9 và 11). Tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm ở mức độ nguy cơ là 7.58% còn tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm ở mức độ có vấn đề là 4,04%.
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ trẻ có vấn đề theo thang Phàn nàn cơ thể
Qua biểu đồ chúng ta thấy, sự trênh lệch giữa điểm danh giới của mức có nguy cơ và mức có vấn đề là 1 điểm (11 và 12). Tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm ở mức độ nguy cơ là 6.57% còn tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm ở mức độ có vấn đề là 4,04%.
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ trẻ có vấn đề theo thang Hướng nội
Qua biểu đồ chúng ta thấy, sự trênh lệch giữa điểm danh giới của mức có nguy cơ và mức có vấn đề là 2 điểm (30 và 34). Qua biểu đồ chúng ta thấy trẻ ở mức nguy cơ, hay nói cách khác trẻ ở mức có vấn đề trầm cảm là 8,59%.
Tổng kết: Cả năm thang trắc nghiệm của YRS đều đo lường những khía cạnh
khác nhau của trầm cảm. Nếu coi trẻ mắc trầm cảm có nguy cơ tương đương với trầm cảm nhẹ của thang Beck, ta có thể thấy tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm theo các tiểu thang đo này dao động từ 6,57% đến 8,59%. Tuy nhiên, đây lại chưa phải là tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm nói chung do các tiểu thang này đều đo lường những khía cạnh khác nhau của trầm cảm. Hay nói một cách khác, một trẻ có thể có vấn đề ở cả các triệu chứng nên việc cộng tỉ lệ trẻ có vấn đề cả các thang đo lại sẽ không phản ánh được số lượng trẻ có vấn đề. Vì vậy, để xác định số lượng trẻ có vấn đề, chúng tôi thực hiện việc đếm số lượng vấn đề trẻ mắc phải. Tuy nhiên, chúng tôi không đếm tiểu thang trắc nghiệm vấn đề hướng nội bởi vì về mặt lý thuyết vấn đề hướng nội bao gồm cả các vấn đề về lo âu và cảm xúc khác chứ không chỉ lo âu. Những trẻ mắc phải ít nhất một vấn đề trở nên sẽ được coi là trẻ có vấn đề. Biểu đồ sau đây thống kê số lượng vấn đề trẻ mắc phải theo các tiểu thang trắc nghiệm YSR:
Biểu đồ 3.11: Thống kê số lượng vấn đề trẻ mắc phải theo tiểu thang trắc nghiệm YSR
Theo như biểu đồ, có thể thấy số lượng trẻ không có vấn đề nào là 83,84%. Tổng số trẻ mắc có vấn đề trầm cảm là 16,16%. Trong đó, đa số các trẻ chỉ gặp một vấn đề 12,63%.
3.3. Kết luận về tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm
Như vậy có thể thấy, các thang đo cho ra những tỉ lệ về trầm cảm rất khác nhau. Trong cùng một thang đo, các cách lấy điểm số danh giới khác nhau cũng cho những tỉ lệ rất khác nhau. Bảng tổng hợp sau đây sẽ cho phép chúng ta nhìn đầy đủ về các tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm theo các thang đo.
Bảng 3.4: Tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm theo các thang đo
Trắc nghiệm Tiểu thang đo
Theo thống kê từng thang Theo tổng toàn thang Theo điểm chuẩn Beck 7.07 73.74 YSR Lo âu 7.07 16.16 Thu mình 7.58 Phàn nàn cơ thể 6.57 Vấn đề hướng nội 8.59
Các nhà nghiên cứu vẫn nhận định, tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm có thể thay đổi rất nhiều vì các kết quả được đo. Nghiên cứu của tôi minh họa rõ nét sự khác biệt về tỉ lệ nếu chúng ta sử dụng các thang đo khác nhau. Sự khác biệt ở các thang đo này là do chúng ta thiếu những công cụ chuẩn, những điểm ranh giới chuẩn để đo lượng. Trong bối cảnh đó, để xác định được tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm chúng ta cần phải so sánh với các số liệu của các nước để xác định được tỉ lệ hợp lý nhất.
Những nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng tỉ lệ vị thành niên mắc trầm cảm là 2-5% (Fleming, Offort; 1990 tr 8). Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ trẻ vị thành niên mắc trầm cảm nếu tính tại một thời điểm là 04 – 8,3%. Tác giả Cao Vũ Hùng cho rằng, tỉ lệ trầm cảm có thể thay đổi khá lớn nhưng ngay cả khi sử dụng những công cụ không chặt chẽ thì tỉ lệ này cũng chỉ có thể lên tới 30%. Như vậy, với cách tính lấy điểm số theo điểm ranh giới của bệnh viện Nhi Thụy Điển, tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm 73,74 là quá cáo tới mức bất hợp lý. Tương tự như vậy, với cách tính điểm hội chứng toàn thang đo của YSR thì tỉ lệ trẻ mắc trầm cảm là 16,16 cũng là quá nhiều. Tỉ lệ trẻ trầm cảm của các thang, bao gồm Beck, các tiểu thang YSR nếu lấy điểm chuẩn dựa theo điểm chuẩn thống kê sẽ dao động từ 6,57 đến 7,58. Những tỉ lệ này khá tương đương với tỉ lệ trẻ vị thành niên mắc trầm cảm trên thế giới. Trong bối cảnh Việt Nam không có những nghiên cứu chuẩn để đưa ra các công cụ và điểm tiêu chuẩn, không có cơ sở nào để xác định công cụ nào tốt hơn công cụ nào, hay nói cách khác là số liệu nào chuẩn hơn số liệu nào. Vì vậy qua nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có thể đưa ra dự đoán rằng tỉ lệ trẻ có vấn đề trầm cảm sẽ giao động từ 6,57 đến 7,58%.
3.4. Tƣơng quan điểm trung bình của các thang đo với các biến độc lập
Thông thường, các nghiên cứu dịch tễ học về tỉ lệ vấn đề sức khỏe tâm thần thường tìm thấy một số yếu tố có thể làm tăng khả năng mắc phải. Nhằm kiểm tra liệu có yếu tố độc lập nào có thể làm tăng khả năng mắc phải các biểu hiện trầm cảm hay không, chúng tôi tìm hiểu ảnh hưởng của các biến độc lập với điểm trung bình của các thang trắc nghiệm, dựa trên các phép thống
kê so sánh giá trị trung bình: phép tính T-test và One-way ANOVA. Các phép tính này có ý nghĩa thống kê vì hàm số phân bố của điểm trung bình các thang trắc nghiệm đều có hàm phân phối chuẩn như phần 3.1 đã minh họa. Theo như lý thuyết thống kê, các phép tính T-test hay Anova được coi là có ý nghĩa thống kê khi độ tin cậy nhỏ hơn 0,05. Bảng sau đây liệt kê độ tin cậy của kết quả so sánh giá trị trung bình theo giới tính, tuổi và lớp, học lực.
Bảng 3.5 : Độ tin cậy của phép tính ANOVA cho các yếu tố của bốn thang đo
Độ tin cậy phép tính ANOVA của các yếu tố Giới tính Lớp học Học lực Khu vực Thang trắc nghiệm Độ tin cậy T Độ tin cậy F Độ tin cậy F Độ tin cậy F Beck 0.87 2.31 0.6 0.6 0.1 2.7 0.6 0.6 Lo âu/ Trầm cảm 0.27 0.64 0.1 0.1 0.4 1.1 0.1 2.2 Thu mình/ Trầm cảm 0.55 1.39 0 0 0.4 1.1 0 3.4 Phàn nàn cơ thể 0.08 0.4 0.3 0.3 0.5 0.9 0.2 1.5
Theo như bảng có thể thấy không có một thang đo nào thể hiện sự tương quan có ý nghĩa với cả bốn yếu tố, và cũng không có yếu tố nào thể hiện sự tương quan ở tất cả các thang đo. Hai thang đo Lo âu và Phàn nàn cơ thể không có tương quan với bất cứ yếu tố nào trong bốn yếu tố. Điểm trung bình của thang đo Thu mình có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm trẻ có học ở các lớp khác nhau (lớp 6, 7,8 hay 9), cũng như giữa các nhóm trẻ học ở các trường khác nhau. Để hiểu rõ sự khác biệt này, chúng tôi tiến hành phép thử Post hoc với các yếu tố có tin cậy có ý nghĩa. Kết quả cho bảng dưới đây.
Bảng 3.6: Điểm trung bình thang Beck với các nhóm Học lực
Test LSD Biến số độc lập Hiệu số điểm
trung bình (I-J)
Độ tin cậy Biến số phụ thuộc Học lực (I) Học lực (J)
Beck Giỏi Khá -0.99 0.33
Yếu -0.08 0.98 Khá Giỏi 0.99 0.33 Trung bình -3.21 0.04 Yếu 0.92 0.76 Trung bình Giỏi 4.20 0.01 Khá 3.21 0.04 Yếu 4.13 0.20 Yếu Giỏi 0.08 0.98 Khá -0.92 0.76 Trung bình -4.13 0.20
Theo bảng số liệu có thể thấy rằng, điểm trung bình thang Beck của nhóm học lực Khá lớn nhất trong các nhóm, lớn hơn tất cả các nhóm khác từ 3 đến 4 điểm. Tuy nhiên sự trênh lệch điểm trung bình thang Beck của nhóm học lực Khá và nhóm học lực Yếu lại là không có ý nghĩa về thống kê. Vấn đề ở đây là nhóm học lực Yếu có số lượng quá ít, chỉ chiếm 2,53% tức là 5 em. Điểm trung bình thang Beck của hai nhóm, nhóm Khá và nhóm Giỏi mặc dù có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này khá phù hợp với những quan sát của chúng tôi trong thực tế. Trong thực tế, những em học sinh có học lực khá giỏi thì thường không chịu nhiều sức ép học tập, do đó đã là mức độ chấp nhận được. Trong khi đó học sinh có học lực trung bình sẽ chịu rất nhiều sức ép học tập do các em cần phải cố gắng hơn để đạt yêu cầu.
Bảng 3.7: Điểm trung bình thang Thu mình – trầm cảm với các nhóm lớp học khác nhau
Test LSD Biến số độc lập
Hiệu số điểm
trung bình (I-J) Độ tin cậy Biến số phụ thuộc (I) Lớp học (J) Lớp học Thu Mình/ Trầm cảm Lớp 6 Lớp 7 1.09 0.08 Lớp 8 -0.47 0.45
Lớp 9 -0.49 0.43 Lớp 7 Lớp 6 -1.09 0.08 Lớp 8 -1.55 0.01 Lớp 9 -1.58 0.01 Lớp 8 Lớp 6 0.47 0.45 Lớp 7 1.55 0.01 Lớp 9 -0.03 0.96 Lớp 9 Lớp 6 0.49 0.43 Lớp 7 1.58 0.01 Lớp 8 0.03 0.96
Qua bảng số liệu ta có thể thấy học sinh học lớp 9 là nhóm có điểm trung bình cao nhất, tuy nhiên sự khác biệt về điểm trung bình chỉ có ý nghĩa thống kê chỉ tìm thấy được giữa lớp 9 và lớp 7. Mặt khác, lớp 7 là lớp có điểm trung bình thấp nhất, thấp hơn một các có ý nghĩa về mặt thống kê với các lớp 8 và lớp 9. Lớp học phản ánh hai yếu tố, yếu tố độ tuổi và yếu tố môi trường học tập. Sự khác biệt về điểm trung bình giữa các lớp có thể giải thích được nếu xem yếu tố môi trường học tập. Lớp 6 là lớp học sinh mới bắt đầu vào học nên có thể học sinh bỡ ngỡ. Lớp 8 và đặc biệt là lớp 9 là những năm học cuối cấp, sức ép học tập lên các em là khá lớn vì các em cần phải thi vào cấp 3. Lớp 7 là lớp các em thoải mái nhất khi các em không còn bỡ ngỡ và không bị sức ép học tập. Đó có lẽ là nhân tố tác động khiến cho điểm trung bình của thang Thu mình/ Trầm cảm thấp nhất ở lớp 7 và cao nhất ở lớp 9.
Bảng 3.8: Điểm trung bình thang Thu mình/ Trầm cảm với các nhóm trẻ ở các khu dân cư khác nhau
Kiểm định điểm trung bình T-Test
Khu vực N Điểm trung bình Độ lệch chuẩn p t
Thu mình Đô thị cũ 103 3.05 3.06 0,02 0,11 Đô thị mới 95 4.39 3.07
Theo kết quả của bảng số liệu chúng ta có thể thấy rằng, với p = 0,02 và t = 0,11 điểm số thu mình của học sinh ở hai khu vực Đô thị cũ và Đô thị mới là khác biệt nhau một cách có ý nghĩa thống kê. Học sinh ở khu đô thị mới có điểm số trung bình lớn hơn rõ rệt so với học sinh ở khu đô thị cũ. Điều này có nghĩa là học sinh ở khu đô thị mới có xu hướng, thu mình, khép kín hơn so với học sinh ở khu đô thị cũ. Điều này có thể giải thích rằng, khi đời sống xã hội của các khu độ thị mới đang trở nên sôi động và phát triển. Sự phát triển này đem lại cả những sự ngỡ ngàng, nguy hiểm và sự thay đổi lớn trong cách sống. Chính vì vậy, xu hướng thu mình của học sinh ở các đô thị