5.3.2.1.Thông tin thu được:
Siêu âm thai là phương pháp ghi lại hình ảnh thai nhi và các cơ quan trong vùng chậu của người phụ nữ trong suốt thai kỳ.
Những thông tin Doppler về tuần hoàn tử cung-nhau và nhau thai phản ánh tình trạng phát triển của thai nhi, chẳng hạn như biến đổi trong tuần hoàn nhau thai và một số mạch máu thai, phản ánh tình trạng thai chậm phát triển, thai bị ngạt –thiếu oxy bao gồm: gia tăng trở kháng trong động mạch rốn và động mạch ngoại vi-động mạch chủ ngực xuống và giảm trở kháng trong các mạch máu não thai nhi.
Các chương trình tính toán chuyên cho khoa sản:
Tính tuổi thai và dự sanh: máy thường được cài đặt theo một hay nhiều trong 10 bảng sinh học sau để tính tuổi thai và dự sanh, mỗi bảng có từ một đến 2 chuẩn:
Đường kính túi thai-GSD-Gestational sac diameter Chiều dài đầu mông-CRL-Crown rump length Đường kính lưỡng đỉnh-BPD-Biparieltal diameter
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 53
Chu vi đầu-HC- Head Circumference Chiều dài xương đùi-FL-Femur length
Đường kính ngang thân-TBD-Tranverse body diameter Đường kính sau thân-APBD-Anterior posterior body diameter Chu vi thân-AC-Abdominal circumference
Đường kính bánh nhau-CHD-Chorion diameter
Ngoài ra một số chương trình phần mềm chuyên biệt có thể cài đặt như: tính tuổi thai và dự sanh theo khoảng cách hai hốc mắt, chiều dài gáy, chiều dài xương cánh tay, chiều dài xương ống chân, bàn chân,…
Thường dùng chỉ số S/D (tâm thu/tâm trương) để đánh giá trở kháng dòng chảy trong khám siêu âm sản phụ khoa, thông thường tỷ lệ này cao hơn 2 độ lệch chuẩn của mức trung bình được xem là bất thường. Như S/D >3 ở thai kỳ hơn 30 tuần được xem là bất thường.
5.3.2.2.Cách Tiến hành:
Sản phụ sẽ được yêu cầu nằm ngữa trên giường. Bác sĩ sẽ bôi trên vùng da cần siêu âm
một chất gel tạo một lớp tiếp xúc không có không khí. Khi đó đầu dò siêu âm được di chuyển trên thành bụng và vùng chậu. Đây là kỹ thuật siêu âm bụng theo qui ước. Sản phụ cần phải uống 2-3 ly nước trước khi siêu âm khoảng 1 giờ, giúp cho bàng quang đầy nước tiểu. Bạn không được đi tiểu trước khi siêu âm.Một số người cảm thấy khó chịu khi bác sĩ ấn đầu dò siêu âm trên bàng quang đầy nước tiểu. Chất gel thoa lên thành bụng có thể cảm thấy lạnh và ướt.Bạn hoàn toàn không cảm thấy gì khi sóng siêu âm phát ra từ đầu dò. Không có qui định nào rõ ràng là khi nào và số lần phải siêu âm trong suốt thai kỳ. Nhiều bác sĩ sẽ chỉ định siêu âm khi có nghi ngờ bất thường trên lâm sàng. Trong khi đó, một số bác sĩ khác có chủ trương siêu âm với tính chất tầm soát . Bạn có thể đến bác sĩ khám để xác định kế hoạch thích hợp nhất cho bạn.
Một thai kỳ bình thường trong 40 tuần lễ, được chia làm ba giai đoạn: tam cá nguyệt thứ I, thứ II và III.
Siêu âm trong tam cá nguyệt thứ I (từ ngày kinh chót đến 14 tuần):
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 54
− Xác định thai kỳ bình thường trong tử cung
− Đánh giá tuổi thai
− Loại trừ những bất thường như thai ngoài tử cung hay khả năng sảy thai
− Đánh giá hoạt động của tim thai
− Xác định đa thai
− Đánh giá những bất thường của nhau thai, tử cung, và các cấu trúc khác của vùng chậu (buồng trứng)
Hình 5.17. Siêu âm 3D khi thai 10 tuần tuổi
Siêu âm cũng được thực hiện trong tam cá nguyệt thứ II (từ tuần lễ thứ 15 đến hết tuần thứ 26) và thứ III (từ tuần thứ 27 đến cuối thai kỳ) của thai kỳ nhằm :
−Đánh giá tuổi thai, sự phát triển của thai và giới tính thai nhi.
−Đánh giá các dị tật bẩm sinh của thai nhi
−Loại trừ tình trạng đa thai.
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 55
Hình 5.18.Siêu âm 3D khi thai 34 tuần tuổi
Hiện nay có một số trung tâm siêu âm thai vào khoảng 13-14 tuần để truy tầm khả năng mắc hội chứng Down (một kiểu khiếm khuyết nhiễm sắc thể, là nguyên nhân gây ra chậm phát
triển tâm thần) hay những phát triển về tâm thần bất thường khác của thai.
Siêu âm tối thiểu ba lần, mỗi tam cá nguyệt ít nhất một lần. Ngoài ra cần siêu âm vào những lúc thai có dấu hiệu bất ổn. Không có giới hạn tối đa về số lần siêu âm nhưng cần có chỉ định của bác sĩ điều trị.
Số lần siêu âm thai thay đổi tùy theo có những bất thường trên siêu âm hay xét nghiệm máu trước đó mà bác sĩ mới quyết định cho làm bổ sung thêm.
5.3.2.3.Kết quả:
Các kết quả bình thường:
Thai nhi và các cấu trúc vùng chậu bình thường và phù hợp theo tuổi thai.
Những kết quả bất thường
Kết quả siêu âm bất thường có thể gặp trong một số bệnh lý sau: − Thai ngoài tử cung
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 56
− Đa thai
−Thai chết lưu
−Bất thường về ngôi thai
−Dị tật bẩm sinh
−Các vấn đề về nước ối như thiểu ối, đa ối.
−Bất thường của nhau thai, như là nhau tiền đạo và nhau bị bong ra.
−Chậm phát triển trong tử cung
−Các khối u trong thời kỳ mang thai, gồm bệnh lý lá phôi, thai trứng.
−Những bất thường khác của tử cung, buồng trứng và cấu trúc trong vùng chậu
5.3.3.Thăm Khám mạch máu:
5.3.3.1 Thông Tin Thu Được:
− Hướng dòng chảy
− Sự phân bố tần số trong phổ hoặc sự phân bố những vận tốc trong dòng chảy ở vị trí lấy mẫu, nếu là dòng chảy tầng: phổ thể hiện tương đối mỏng và tạo cửa sổ phổ lớn còn nếu là dòng chảy rối: lấp đầy các cửa sổ phổ, dạng phổ này gặp ở dòng chảy ngang qua vùng hẹp khẩu kính thành mạch có bị dãn hay vôi hóa hay không.
− Đặc tính nhịp đập: nêu lên sự thay đổi vận tốc dòng chảy qua chu chuyển tim, phụ thuộc vào chức năng tim và tình trạng mạch máu là ở thượng lưu, hạ lưu hay ở vị trí khảo sát được thể hiện qua dạng sóng phổ. Đối với dòng chảy bình thường, ở thì tâm thu sẽ có sự gia tốc đột ngột và nhanh chóng đạt đến vận tốc lớn nhất sau đó giảm xuống nhanh chóng và thấp nhất ở thì tâm trương. Khi có sự tắc nghẽn ở thượng lưu thì sự gia tốc xảy ra rất chậm và kém, dẫn đến giá trị vận tốc cực đại đều nhỏ hơn giá trị bình thường do đó dạng sóng bị kiềm hãm cho ra hình dạng tròn.
− Nguồn gốc tín hiệu: biết mạch máu đang khỏa sát là động mạch hay tĩnh mạch. − Các giá trị vận tốc và lưu lượng dòng chảy
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 57
5.3.3.2.Cách Tiến Hành
Bệnh nhân nằm ngửa, bác sĩ sử dụng đầu dò linear đồng thời bật chế độ sang thăm khám mạch máu, cũng sử dụng gel quét lên đầu dò, đặt đầu dò vào vùng mạch máu cần khảo sát, thường là mạch máu cẳng tay, cẳng chân, bẹn….
Khi bật chế độ Doppler màu trên màn hình màu ta có thể:
− Thấy được cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu đồng thời nghe được nhịp đập của mạch, nghĩa là có được thông tin cả về hình ảnh và âm thanh của mạch máu cùng một lúc. − Biết được độ hẹp lòng mạch , và các thay đổi huyết động học nơi đang khoả sát nhờ sự phối
hợp hình ảnh màu B-mode với doppler , thấy phổ động mạch, dạng sóng, tốc độ máu.
− Ðánh giá chính xác các thay đổi giải phẫu ở thành mạch với những thương tổn nhỏ nhất như đáy vành mạch máu , vôi hoá, mảng sơ vữa, khối máu đông gây thuyên tắc
5.3.3.3.Kết Quả
Chẩn đoán bằng siêu âm Doppler màu những thương tổn tắc nghẽn mạch máu cung cấp được đầy đủ các thông tin mà nó cập nhật đượcnhư lưu lượng dòng chảy, tốc độ dòng chảy ở thì tâm thu và tâm trương, so sánh hai bên, hình dạng sóng của từng nơi khảo sát. Cũng cần chú ý đến các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp của siêu âm màu và phối hợp cả hai để xác định mẫu dạng sau cùng cho phép chẩn đoán
− Dấu hiệu trực tiếp bao gồm những phần mạch máu có thể định vị được
− Dấu hiệu gián tiếp là kết quả khám những phần xa hay gần nơi hẹp vì sự hẹp gây ảnh hưởng đến lưu lượng dòng chảy ở nơi khác. Máu chảy nhanh hơn ở phần hẹp so với nơi bình thường, sau chỗ hẹp dòng xoáy có thể được xác định, phổ động mạch có thể bị đảo chiều cùng với tăng vận tốc dòng chảy. Âm thanh Doppler nghe tại dây sắc cạnh, rít, mạnh và thô ráp, cảm giác khuấy đục giống như âm thanh được tạo ra từ nước đang sôi. Càng hẹp thì tiếng rít nghe càng cao.
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 58 5.3.4.Thăm Khám Thận [3]
Hình 5.19.Cấu trúc thận
5.3.4.1.Các Thông Tin Thu Nhận Được
Siêu âm màu Doppler và siêu âm màu năng lượng đã làm cho siêu âm trở nên đầy ấn tượng trong chẩn đoán và xử trí nhiều loại bệnh lý thận. Không chỉ phát hiện được sỏi thận mà còn khảo sát được hầu hết các bệnh lý thận.
Siêu âm B-mode với độ phân giải cao chỉ có thể cung cấp các chi tiết giải phẫu chứ không thể thông tin về chức năng thận. Tuy nhiên, siêu âm màu Doppler và siêu âm màu năng lượng đã làm tăng khả năng chẩn đoán của siêu âm khi đánh giá về thận, cung cấp thông tin về chức năng khi khảo sát huyết động học của thận do bình thường nó có nhiều mạch máu. Do đó lúc đầu siêu âm Doppler chỉ được dùng để khám tổng lực về các thận ghép, nhưng hiện nay được dùng để khám hầu hết các loại bệnh lý thận. Tĩnh mạch thận Niệu quản Tháp thận Động mạch thận Chậu Đài thận Tủy sống Nhú Dọc thận Vỏ
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 59
5.3.4.2.Cách Tiến Hành:
Bác sĩ sử dụng đầu dò Convex và chọn chức năng thăm khám là thận, đặt đầu dò bên dưới cơ hoành phải quan sát thận phải sau đó di chuyển đầu dò sang trái quan sát thận trái thay đổi độ nghiêng của đầu dò để đạt được những góc tiếp cận hình ảnh tốt nhất.
Hình 5.20 Tiến hành siêu âm thận
Ðể đặc trưng dạng sóng Doppler trong thận, chỉ số cản RI thường được dùng nhất Với RI = (Vsys(peak) - Vdias(peak))/Vsys(peak)
= (vận tốc tâm thu tối đa-vận tốc tâm trương tối đa)/vận tốc tâm thu tối đa RI thường được đo 3 nơi mỗi bên thận (cực trên, cực dưới và vùng liên cực) và tính giá trị trung bình. RI tính được trong siêu âm Doppler thận phản ánh độ cản mạch máu thận ở hạ lưu. Khi không có tín hiệu lưu lượng cuối tâm trương, chỉ số cản RI là 1,0.
Nếu lưu lượng cuối tâm trương đảo chiều, RI trở nên lớn hơn 1,0.
RI giảm từ động mạch phân thùy trong vùng rốn thận cho đến các động mạch gian tiểu thùy ở ngoại biên thận. Các động mạch gian tiểu thùy là nơi tốt nhất để khảo sát phổ Doppler của chủ mô thận. Giường mạch máu bình thường của thận có trở kháng thấp và phổ Doppler ở động mạch gian tiểu thùy có phổ dòng chảy nhô cao về phía trước liên tục thì tâm trương.
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 60
Một số yếu tố ảnh hưởng đến RI: huyết áp thấp có ý nghĩa, giảm nhịp tim đáng kể, tụ dịch quanh thận hay dưới vỏ bao. Nói chung, trẻ em đặc biệt trẻ sơ sinh và trẻ con bình thường có RI cao hơn người lớn.
5.3.4.2. Kết quả:
Các dấu hiệu Doppler thận bình thường
Bình thường khi RI thận dưới 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,7 còn ngược lại là không bình thường.
Siêu âm Doppler trong các bệnh lý thận:
Siêu âm Doppler trong bệnh lý chủ mô thận
Bệnh lý chủ mô thận chủ yếu có liên can với phần mạch máu hay phần ống-kẽ thường làm tăng RI, trong khi bệnh lý cầu thận thì RI không tăng. Các bệnh có RI tăng và có tương quan độ nặng của bệnh gồm bệnh thận tiểu đường, hội chứng gan thận, hội chứng suy thận và viêm thận.
Bệnh thận tiểu đường là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây rối loạn chức năng thận. Một đặc điểm mô bệnh học chủ yếu của thận trong bệnh thận tiểu đường giai đoạn tiến triển (thí dụ xơ hóa vi cầu thận lan tỏa và các biến đổi xơ vữa mạch) là tăng sức cản mạch máu thận ngoại biên và có biểu hiện tăng RI trên phổ Doppler. Tuy vậy nói chung RI không tăng trong giai đoạn đầu ở các bệnh nhân của hội chứng suy thận tan máu, các biến đổi trên phổ Doppler có thể dùng để tiên lượng khả năng hồi phục và là hướng dẫn cho điều trị.
Siêu âm Doppler cũng có thể bộc lộ các biến đổi huyết động ở thận các bệnh nhân xơ gan, ngay cả khi không có dấu hiện suy thận lâm sàng và có đầy đủ yếu tố hội chứng gan thận.
Trong các bệnh thận cấp tính (acute renal failure, ARF), các dấu hiệu siêu âm tìm thấy thường không đặc hiệu. Siêu âm Doppler thông tin thêm về huyết động học của thận và giúp phân biệt các loại ARF.
RI tăng vào khoảng 90% các loại bệnh lý ARF theo sau các hoại tử ống thận cấp tính trong khi chỉ có 20% bệnh nhân ARF có nguyên nhân trước thận có tăng RI. Trong tiến trình
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 61
ARF tình trạng chức năng thận có thể thay đổi nhanh chóng. Siêu âm Doppler là biện pháp tức thì để theo dõi tình trạng huyết động học của thận và khám đi khám lại dễ dàng. Một nghiên cứu trên súc vật phát hiện rằng RI thay đổi trước khi serum creatinin thay đổi trong tiến trình ARF còn hồi phục. Vậy nếu làm đi làm lại siêu âm Doppler để xác định các biến đổi của RI có thể tiên lượng được diễn tiến của ARF và chọn được chiến lược xử trí thích hợp.
Doppler thận trong bệnh lý thận tắc nghẽn
Chụp thận qua ngã tĩnh mạch (intravenous urography, IVU) trước đây đã được chấp nhận là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá bệnh thận tắc nghẽn. Tuy nhiên, ngày nay, siêu âm trở nên là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ban đầu được hầu hết các khoa chẩn đoán áp dụng.
Khi siêu âm mới được áp dụng việc đánh giá tắc nghẽn thận dựa vào các biến đổi giải phẫu của thận. Các kỹ thuật Doppler mới cho phép đánh giá thêm các thông số sinh lý như lưu lượng máu và nước tiểu.
Nhiều khảo sát nhấn mạnh khả năng của siêu âm Doppler trong đánh giá bế tắc đường tiểu, đặc biệt là phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc. Tuy nhiên, giá trị của Doppler thận trong phân biệt thận ứ nước do bế tắc và không do bế tắc hãy còn phải tranh luận thêm. Vài nghiên cứu chứng minh độ nhạy và độ chuyên biệt của siêu âm Doppler.
Trong một nghiên cứu, 14 trường hợp thận bế tắc có RI tăng bình quân (0,7 - 0,04), đối chiếu với 7 trường hợp thận không dãn do bế tắc (RI bình quân là 0,64 - 0,04). Trong một báo cáo khác, tiêu chuẩn đôi gồm RI lớn hơn 0,7 và độ chênh lệch RI của 2 thận lớn hơn 0,08 có độ nhạy 100%, độ chuyên biệt 94%, giá trị tiên đoán dương tính 95% và giá trị tiên đoán âm tính là 100% khi chẩn đoán bế tắc một bên ở trẻ em với tắc khúc nối bể thận và niệu quản.
Tuy nhiên, các khảo sát khác giới hạn việc dùng RI để chẩn đoán bệnh lý tắc nghẽn; vài báo cáo nhận thấy chỉ có 30 đến 37% có tăng RI trong bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu.
Dựa trên kết quả lâm sàng và thực nghiệm cho thấy siêu âm Doppler có độ nhạy rất thấp trong việc phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc nói chung, nhưng có thể có ích trong trường hợp bế tắc cấp tính và nặng.
SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 62