Ung thư biểu mô amiđan.

2. Ung thư Amiđan khẩu cái.

2.2. Ung thư biểu mô amiđan.

2.2.1. Lâm sàng.

* Triệu chứng cơ năng: ở giai đoạn bắt đầu các triệu chứng rất kín đáo và trong thực tế người bệnh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài khá lâu đối với một số trường hợp. Triệu chứng bắt đầu thường là nuốt khó hoặc cảm giác vướng ở một bên họng như có dị vật nhất là lúc nuốt nước bọt, đặc điểm là cảm giác này thường cố định ở một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc một vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần nuốt đau, đặc biệt là đau nhói lên tai. Một số bệnh nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu.

Ngoài ra có một số người bệnh khi đến khám thì như một viêm họng bán cấp hoặc như một viêm tấy amiđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện tượng viêm giảm nhẹ, một số người bệnh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoặc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát hiện sờ thấy hạch.

* Khám lâm sàng.

- Giai đoạn đầu: cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát hiện thương tổn, thường có thể thấy được một vết loét bé hay lớn mang tính chất của một loét ung thư, loét sùi thường là nông, bờ hơi cứng, chạm vào dễ chảy máu. Ta cần xác định vị trí của thương tổn. Nếu thương tổn ở các đuôi hoặc mặt sau trụ trước thì dùng gương soi gián tiếp. Ngoài ra chúng ta phải sờ amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận. Trường hợp thương tổn ở vùng rãnh amiđan lưỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy lưỡi.

- Giai đoạn rõ rệt: người bệnh thường đến khám ở giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, người bệnh không chịu đựng nổi nên thường dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm nên rất đau và thở thường có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt gì ở miệng, khi khám cần xác định rõ thương tổn của amiđan và hạch.

Tổn thương amiđan thường khá rõ rệt, ta cần đánh giá sự lan rộng, thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. Ung thư có nhiều hình thái khác nhau:

+ Hình thái loét: loét có thể nông hay sâu, đáy như núi lửa, rắn, thường thâm nhiễm vào các thành hố amiđan.

+ Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích amiđan to lên rất giống một ung thư liên kết hay sacoma, hình thái này thường nhạy cảm với tia xạ.

+ Hình thái thâm nhiễm: thể này thường lan vào phía sâu nên sờ chắc rắn.

+ Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. Thường do bội nhiễm nên mầu sắc thương tổn u mầu xám bẩn hoặc hoại tử, có trường hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, amiđan.

Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: hạch thường ở dưới góc hàm và dãy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lượng, vị trí, độ di động của hạch. Thường thương tổn ở amiđan thì bé nhưng hạch thì khá lớn, cá biệt có trường hợp thì ngược lại. Hiện nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chẩn đoán, định hướng trường hợp cá biệt thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch.

* Các hình thái lâm sàng của ung thư biểu mô amiđan: căn cứ vào vị trí giải phẫu của thương tổn u:

+ Ung thư cực trên amiđan: điểm xuất phát thường ở hố màn hầu-khẩu cái, bắt đầu là một nốt thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là giả gôm. Ở giai đoạn đầu chẩn đoán hơi khó, nhưng sau đó ung thư lan ra màn hầu và tổ chức lân cận. + Ung thư cực dưới amiđan: cần dùng gương soi thanh quản kiểm tra và phải sờ

vào amiđan, nó thường lan ra trụ trước và bờ của lưỡi hay gặp là thể loét, thâm nhiễm nên người bệnh rất đau.

+ Ung thư ở giữa amiđan: thường hiếm gặp, chỉ chiếm 5-6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy khe rồi lan ra phía ngoài.

+ Ung thư ở rãnh amiđan: tức là chỗ tiếp giáp đáy lưỡi và cực dưới amiđan, vì nó ở chỗ ngã ba nên hướng lan rộng ra nhiều phía, tiên lượng xấu (thể này chiếm khoảng 5%).

2.2.2. Chẩn đoán.

* Chẩn đoán xác định.

+ Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong trường hợp sinh thiết gặp khó khăn do loét hoại tử chảy máu của tổ chức amiđan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch.

+ Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng của khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần sờ vào tổ chức amiđan và vùng lân cận cũng như việc đánh giá các hạch bị di căn.

+ Có thể nói có khoảng 20% người bệnh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bệnh nhân khi đến khám do ung thư amiđan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng.

* Chẩn đoán phân biệt: nói chung vì người bệnh thường đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ trường hợp ở giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, thường phải phân biệt với các bệnh sau đây:

+ Với một khối u loét thâm nhiễm: tuy nhiên ít gặp nhưng cần tránh nhầm lẫn với một thể lao loét sùi nhưng thương tổn lao nói chung ít khi trú u ở amiđan và ít

thâm nhiễm xuống phía sâu, thường hay gặp ở bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam amiđan thể ăn mòn hoặc một gôm loét giang mai thời kỳ III). Chẩn đoán phân biệt ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.

+ Với thương tổn loét ở amiđan: hay gặp là viêm họng Vincent nhưng bệnh này diễn biến cấp tính và có một số đặc điểm như loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoặc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và thường kèm theo có hạch viêm ở cổ diễn biến nhanh, chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh vùng răng miệng tốt. Nh- ưng cũng cần chú ý viêm họng Vincent phát triển trên một thương tổn ung thư amiđan ở những người lớn tuổi mà Le Maitre đã đề cập đến.

+ Với trường hợp một amiđan thể thâm nhiễm làm cho amiđan to ra cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân tổ chức amiđan và trường hợp amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi ra như khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi amiđan... hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản...

+ Các u hỗn hợp và u trụ (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến amiđan, nhưng các tổ chức u này tiến triển chậm, quá trình diễn biến tương đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt là đánh giá chính xác về tổ chức học của thương tổn. Việc đánh giá vị trí nguyên phát của u là ở amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những trường hợp bắt đầu biểu hiện bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biệt với các viêm hạch cổ mạn tính như: lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgkin và Non Hodgkin.