3.1. Đại cương: Ung thư hạ họng ở Việt Nam hay gặp hơn ung thư thanh quản nhưng kết quả điều trị lại kém hơn do các triệu chứng lâm sàng ban đầu tương đối kín đáo, phần quả điều trị lại kém hơn do các triệu chứng lâm sàng ban đầu tương đối kín đáo, phần lớn người bệnh đến khám đều ở giai đoạn muộn.
3.1.1. Định nghĩa: Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) ung thư hạ họng là ung thư
xuất hiện theo 3 vùng: xoang lê, vùng sau nhẫn phễu và vùng thành sau hạ họng.
3.1.2. Dịch tễ học và bệnh căn.
+ Tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các tỉnh trong cùng một nước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, ung thư hạ họng đứng thứ 3 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng tai mũi họng.
+ Về tuổi: hay gặp nhất từ độ tuổi 50-65 (chiếm khoảng 75%) còn trước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%.
+ Về giới tính: ung thư hạ họng chủ yếu gặp ở nam giới hơn nữ giới (tỷ lệ 2/1). + Về bệnh căn, chưa được xác định rõ: một số yếu tố có liên quan hay gặp nhất là ở
những người vừa nghiện rượu và thuốc lá, ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi mang tính nghề nghiệp của những người hay tiếp xúc với các chất này.
3.1.3. Mô học.
+ Về vi thể: do niêm mạc bao phủ hạ họng là lớp biểu mô malpighi vì vậy phần lớn ung thư hạ họng là loại ung thư biểu mô malpighi.
+ Về đại thể: hay gặp hai hình thái sau: hình thái loét, thâm nhiễm chiếm 85%, thương tổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ở phía dưới (tuyến, lớp cơ, màng, sụn...) và hình thái từng lớp chiếm khoảng 10-15%. Loại sau này khá đặc biệt: có từng nụ nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵn bóng nhưng không thâm nhiễm, vì vậy khó phân biệt với một niêm mạc bị viêm mạn tính.
3.1.4. Các hình thái lâm sàng khác của ung thư hạ họng: Các hình thái này ít gặp, nhưng đó
là nguồn gốc dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán và điều trị như:
+ Loại ung thư biểu mô thể sacoma: về lâm sàng, loại này rất dễ gợi cho ta nghĩ đến một sacoma, nhìn đại thể là một thương tổn có giới hạn rõ rệt, lồi lên và có cuống, cuống bám bé, thường hay gặp ở phần màng của xoang lê hay vùng sau nhẫn phễu, còn ở họng và thanh quản thì ít gặp hơn. Về vi thể, các tế bào u không còn tổ chức biểu mô, tế bào hình thoi, to, phân bố rải rác như một sacoma nguyên bào sợi hay cơ. Một số cho rằng loại ung thư này hay gặp sau điều trị tia phóng xạ.
+ Loại hạt cơm ác tính: ít gặp, thể tăng sản rất biệt hoá, dày cộm, xơ chai và ít thâm nhiễm, phát triển chậm, ít chạy vào hệ bạch huyết, ít nhạy cảm với hoá chất.
Chẩn đoán vi thể cũng rất khó khăn vì các thương tổn ác tính thường ở phía sâu, vì vậy sinh thiết phải lấy nhiều mảnh.
+ Loại ung thư biểu mô malpighi thể hạch: loại này rất hiếm, nhìn mắt thường như quả dâu, vì thế rất giống một ung thư biểu mô tuyến, vì vậy phải nhuộm và cắt nhiều lần tiêu bản ở vùng trung tâm mô u.
+ Loại ung thư biểu mô không biệt hoá thể vòm (UCNT): về vi thể rất giống loại UCNT của ung thư vòm, loại này chỉ gặp ở trên bề mặt xoang lê và cũng rất hiếm gặp trong ung thư hạ họng.
3.2. Lâm sàng.
3.2.1. Ung thư xoang lê: là loại ung thư hạ họng hay gặp.
* Triệu chứng: đầu tiên thường gặp nhất là nuốt khó một bên hoặc cảm giác khó chịu ở một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt. Sau vài tuần hoặc vài tháng, cảm giác nuốt khó ngày càng tăng dần, triệu chứng nuốt đau nhói lên tai ngày càng rõ, đôi khi khạc ra đờm nhày có lẫn máu. Dần dần xuất hiện nói khó do khối u đã bắt đầu lan vào thành họng, thanh quản hoặc do phù nề gây nên.
* Khám lâm sàng.
+ Các khối u giới hạn ở một phần của xoang lê: u ở góc trước, thường gặp là thể loét, thâm nhiễm bị phù nề, di động thanh môn nói chung vẫn bình thường. U ở thành trong (hay thành họng, thanh quản) thường khu trú ở phía dưới nẹp phễu thanh thiệt, loại này hay gặp là thể thâm nhiễm nên nửa thanh quản thường bị cố định. U ở thành ngoài (hay thành bên hạ họng) hay gặp là thể thâm nhiễm hay tăng sinh. Loại u của vùng này thường chiếm 50% các hình thái của u còn khu trú, vì vậy có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn.
+ Các khối u đã lan rộng ra các thành xoang lê: phần lớn xoang lê đã bị thâm nhiễm dưới hình thái một u loét thâm nhiễm, xung quanh bị phù nề. Nửa thanh quản bị cố định, chỉ có thể xác định khối u qua soi họng thanh quản trực tiếp kết hợp với chụp phim thanh quản cắt lớp.
+ Các khối u lớn đã lan ra quá phạm vi xoang lê: là giai đoạn lan rộng của ung thư hạ họng hay ung thư thanh quản, u đã lan ra cả vùng hạ họng lẫn thanh quản. Khám lâm sàng rất khó xác định được xuất phát điểm của khối u là từ hạ họng hay từ thanh quản. Vì vậy hay gọi là ung thư hạ họng thanh quản hay ung thư thanh quản hạ họng. Muốn biết chính xác khối u nguyên phát, cần hỏi kĩ bệnh sử (các triệu chứng lâm sàng của hệ tiêu hoá hay hô hấp xuất hiện trước) kết hợp với kết quả chẩn đoán mô học của bệnh phẩm sau khi mổ cũng như thương tổn tại chỗ lúc mổ. Trong trường hợp này, khi sờ đã thấy mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống do thành sau hạ họng bị phù nề và bờ sau cánh sụn giáp dày cộm lên, trục thanh quản bị cố định hoặc kém di động.
+ Đánh giá về sự lan rộng của khối u: căn cứ vào bảng phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC - 1979) về T.N.M như sau:
T (Tumor): khối u nguyên phát.
T0: không có dấu hiệu của u nguyên phát. T1: khối u còn khu trú ở một vị trí giải phẫu.
T2: khối u đã lan ra một vị trí khác của hạ họng hoặc lan vào một vùng tiếp giáp nhưng thanh quản chưa bị cố định.
T3: như T2 nhưng nửa thanh quản đã bị cố định. T4: khối u đã lan vào sụn, xương hoặc mô mềm.
Tx: chưa có đủ điều kiện để xác định một u nguyên phát. N (Node): hạch cổ.
N0: chưa sờ thấy hạch.
N1: hạch sờ thấy một bên nhưng còn di động.
N1a: hạch di động nhưng đánh giá chưa di căn ung thư. N1b: hạch di động nhưng đánh giá đã có di căn ung thư. N2 : hạch 2 bên hoặc phía đối diện nhưng còn di động.
N2a: đánh giá hạch chưa bị di căn ung thư. N2b: đánh giá hạch đã bị di căn ung thư. N3: hạch đã bị cố định.
M: (Metastasis): di căn xa M0 : chưa có di căn xa. M1 : đã có di căn xa.
+ Phát hiện hạch cổ: hay gặp là hạch cổ một bên, còn hạch 2 bên hoặc hạch đối diện chỉ chiếm tỉ lệ 5-8%. Các hạch thường thấy là nhóm ở 1/3 giữa máng cảnh (tương ứng với nhóm hạch trên cơ vai móng, còn nhóm hạch hồi qui ít khi sờ thấy.
* Cận lâm sàng.
+ Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý: sinh thiết để xác định chẩn đoán và phác đồ điều trị. Có thể làm ngay lúc khám ban đầu, nhất là thể tăng sinh, sùi, nếu bị bội nhiễm, phù nề thì sau điều trị một đợt kháng sinh, chống phù nề 4-5 ngày, mới tiến hành sinh thiết. Nếu bệnh nhân được kiểm tra bằng nội soi thì sinh thiết luôn, nội soi có thể tiến hành gây tê hay gây mê tuỳ trường hợp cụ thể, có thể dùng ống soi mềm (nếu có điều kiện) hoặc ống soi cứng.
+ Chụp X- quang: để có những thông tin chính xác, cần chụp C.T.Scan vùng hạ họng và thực quản để có thể đánh giá được độ thâm nhiễm vào chiều sâu như hố giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh môn và phát hiện sớm được thương tổn sụn giáp.
* Chẩn đoán: nói chung chẩn đoán ung thư xoang lê không khó khăn lắm trừ một số tr- ờng hợp sau đây cần chẩn đoán phân biệt với phù nề một bên nẹp phễu thanh thiệt hoặc phần màng xoang lê do một chấn thương hay một dị vật, một thương tổn lao thể loét sùi của xoang lê, ứ đọng đờm rãi xoang lê hai bên do hẹp đoạn thực quản cổ, một khối u vùng cổ gây chèn ép làm cho miệng xoang lê không mở được.
3.2.2. Ung thư vùng sau nhẫn phễu: Là loại ung thư phát sinh từ mặt sau niêm mạc của
thanh quản tức là vùng niêm mạc bao phủ sụn phễu, các cơ liên phễu và mặt sụn nhẫn. Về mô học phần lớn vẫn là loại ung thư biểu mô malpighi biệt hoá. Về đại thể hay gặp là thể loét sùi và loét thâm nhiễm. Khối u thường lấn vào thành trong rồi góc trước của
xoang lê nhưng hay gặp nhất là lan xuống miệng thực quản. Ở giai đoạn này, thường rất khó phát hiện được u xuất phát từ đâu (từ miệng thực quản hay từ mặt sau thanh quản), trường hợp lan lên phía trên đến bờ sau xoang lê thì hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn. Triệu chứng hay gặp nhất là nuốt khó, nhưng triệu chứng này cũng không rầm rộ và tiến triển châm, vì vậy, người bệnh thường bỏ qua.
Soi gián tiếp khó xác định được tổn thương vì thường viêm phù nề nhẹ và vùng sau nhẫn phễu thường hơi gờ lên, nhiều khi khó phân biệt giữa thương tổn của thành sau thanh quản hay của hạ họng. Vì vậy, phải kiểm tra bằng nội soi. Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thường chưa phát hiện được.
* Chẩn đoán.
+ Chụp X- quang: chụp phim cổ nghiêng cản quang để xác định điểm xuất phát và thương tổn u ở vùng thành sau thanh quản đã lan xuống miệng thực quản chưa. Nếu có điều kiện chụp cắt lớp hoặc C.T.Scan giúp đánh giá thương tổn một cách chính xác.
+ Soi họng, thanh quản trực tiếp (nội soi giúp thấy rõ được thương tổn, nhất là vùng miệng thực quản).
* Phân loại giai đoạn bệnh (T.N.M): theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC). T (Tumor): khối u nguyên phát.
Tis: ung thư tiền xâm lấn. T0 : không thấy u nguyên phát.
T1: ung thư khu trú ở sau nhẫn phễu, chưa thâm nhiễm vào mô lân cận. T2: u đã lan vào xoang lê hoặc thành sau hạ họng, chưa thâm nhiễm vào mô lân cận (chưa bị cố định).
T3: u đã lan vào thanh quản hoặc các cơ trước cột sống. N và M xếp loại như ung thư xoang lê.
3.2.3. Ung thư miệng thực quản: Ung thư miệng thực quản phần lớn là thể xâm lấn theo
hình tròn vùng ranh giới giữa hạ họng và thực quản. Nhiều tác giả cho rằng nó thuộc phạm vi hạ họng hơn là thực quản.
Loại ung thư này thường lan theo các hướng sau đây:
+ Lan vào thành họng, thanh quản hiếm gặp hơn và thường ở giai đoạn muộn làm cho dây thanh bị cố định (chỉ chiếm khoảng 10%).
+ Theo phía dưới niêm mạc lên phía hạ họng và xuống phía dưới thực quản hoặc lan ra phía trước vào khí quản, cũng hay lan vào tuyến giáp.
Hạch cổ bị di căn cũng hay gặp và thường sờ thấy ở giai đoạn muộn. Sự xuất hiện các hạch cổ di căn có thể sờ thấy được trong lần khám đầu tiên. Thường hay gặp là dãy hạch cổ dưới và sau đó là nhóm hạch hồi qui, còn hạch ở trung thất hiếm gặp hơn.
* Triệu chứng cơ năng: các dấu hiệu bắt đầu rất kín đáo, thường chỉ xuất hiện nuốt khó ở vùng giữa họng và tiến triển chậm, đôi khi ăn sặc, vì vậy người bệnh ít để ý đến. * Soi gián tiếp: rất khó xác định hoặc chỉ phát hiện ở vùng dưới hạ họng có ứ đọng đờm
rãi, đôi khi kèm theo phù nề nếu ở phần trên thương tổn có loét. Có trường hợp có thể thấy thương tổn của một trong các thành họng (hay gặp là vùng sau nhẫn phễu) lan xuống miệng thực quản. Trong trường hợp này, rất khó xác định điểm xuất phát
của thương tổn. Cần sờ nắn vùng cổ nhằm hai mục đích: phát hiện các hạch cổ ở vùng thấp và dọc theo trục thanh khí quản, kiểm tra xem trục thanh khí quản còn di động hay đã cố định với các lớp trước cột sống cổ.
* Xét nghiệm: chụp X- quang vùng hạ họng, chụp cổ nghiêng có chất cản quang, chụp thẳng và nếu có điều kiện chụp C.T.Scan, trên phim cổ nghiêng, có thể thấy mô mềm sau sụn nhẫn dày cộm lên, nếu khoảng này rộng ra, ta thấy rõ thành sau họng tách biệt hẳn với phần họng thanh quản ở phía trên và mặt sau của khí quản ở phía dưới. Bờ của mặt sau sụn nhẫn lởm chởm không đều. Trên phim thẳng, thấy hình cản quang của bờ sau sụn nhẫn không đều nhưng khó nhất là xác định bờ trên của khối u.
3.3. Điều trị ung thư hạ họng.
3.3.1. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư hạ họng: Chỉ định loại phẫu thuật nào là
tuỳ thuộc thương tổn của u và hạch, thường áp dụng các phương pháp phẫu thuật sau đây:
+ Cắt bỏ hạ họng, thanh quản toàn phần. + Cắt bỏ một phần hạ họng, thanh quản. + Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng.
+ Cắt bỏ nửa thanh quản, hạ họng trên thanh môn.
3.3.2. Các phương pháp điều trị bằng tia xạ: Khuynh hướng chung của nhiều tác giả trên
thế giới là kết hợp tia xạ sau mổ, tia trường bao gồm vùng hạ họng, thanh quản và các dãy hạch cổ hai bên. Giới hạn trên của tia trường đi qua bờ dưới ống tai ngoài, giới hạn trước là da vùng cổ trước (phần trước của khí quản có thể bảo vệ bằng che chắn), giới hạn dưới là miệng thực quản và giới hạn sau là bờ sau xương chũm. Dãy hạch cổ dưới có thể dùng chùm tia thượng đòn. Vị trí gần tuỷ sống thì lượng tia không được quá 45Gy. Thông thường lượng tia ở khối u hạ họng, thanh quản và các hạch cổ phải đạt từ 65-70Gy, tia rải rác đều mỗi ngày 2Gy, mỗi tuần từ 10-12Gy. Nếu hạch chưa bị thâm nhiễm, thì có thể dùng lượng tia 45-50Gy.
Nhìn chung kết quả kéo dài tuổi thọ cho người bệnh từ 3-5 năm đạt 25-35%, một số sống quá 10-15 năm, nhưng đạt tỉ lệ thấp 10-12%. Phần lớn tử vong do tái phát tại chỗ hay hạch và thường kèm theo di căn xa (hay gặp là vào phổi hay xương), một số trường hợp lại có thêm một ung thư thứ hai. Vì vậy, những bệnh nhân đã điều trị cần được khám và theo dõi định kỳ 2 tháng/lần trong 3 năm đầu và các năm sau từ 4-6 tháng/lần. Trong 3 năm đầu 6 tháng chụp phổi một lần.