III. Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam
6. Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
* Các dịch vụ y tế đối với ngời có thẻ BHYT:
Ngời có thẻ BHYT khi ốm đau đợc tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT.
Tại cơ sở khám, chữa bệnh ngời có thẻ BHYT đợc cung cấp các dịch vụ sau: + Khám bệnh chuẩn đoán và điều trị.
+ Xét nghiêm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền.
+ Các thủ thuật, phẫu thuật.
+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh.
Trong trờng hợp bệnh vợt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh, ngời có thẻ BHYT đợc chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn.
* Ngời có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dới đây: + Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT.
+ Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện. + Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc trong trờng hợp cấp cứu.
Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo đúng quy định trên nh sau:
a. Đối với đối tợng thuộc diện u đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, đợc chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của Nhà nớc.
b. Đối với các đối tợng khác đợc chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo gia viện phí quy định hiện hành của Nhà nớc, 20% chi phí còn lại ngời có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm đã vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độ BHYT tiếp theo trong năm sẽ đợc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ.
* Trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế; khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không hợp đồng với cơ quan BHYT (trừ trờng hợp cấp cứu) thì ngời có thẻ BHYT phải tự trả trớc viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ quan BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do ngời có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
* Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phơng thức sau:
+ Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền và thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của ngời có thẻ BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
+ Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với ngời có thẻ BHYT theo đúng quy định trong trờng hợp ngời có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế.